Hình 2.4: Tình hình sử dụng quỹ tại 13 tỉnh từ 2015-2018
phố vùng ĐBSCL
Lý giải cụ thể hơn cho việc kiểm soát chi KCB BHYT hiệu quả thông qua giao dự toán là từ năm 2018, căn cứ Quyết định giao dự toán chi KCB BHYT, BHXH Việt Nam thực hiện quyết toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố tối đa không vượt quá dự toán được giao, thay vì quỹ theo số thẻ đăng ký ban
đầu như trước đây. Trường hợp tỉnh thành phố trực thuộc trung ương có số chi KCB BHYT lớn hơn dự toán chi KCB BHYT được giao tại quyết định này, BHXH Việt Nam tổng hợp và nêu rõ nguyên nhân, báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam xem xét, trình Thủ tướng chính phủ quyết định.Như vậy, đối với các tỉnh, thành phố có số chi KCB BHYT vượt dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH các tỉnh, thành phố có trách nhiệm phối hợp với cơ sở KCB thuyết minh cụ thể nguyên nhân vượt dự toán chi KCB BHYT, tổng hợp báo cáo UBND, gửi BHXH Việt Nam tổng hợp, báo cáo HĐQL BHXH Việt Nam xem xét, trình Thủ tướng Chính phủ quyết định.
Năm 2018, chi phí vượt dự toán chi KCB BHYT do nguyên nhân khách quan của các tỉnh đã được BHXH Việt Nam tổng hợp báo cáo HĐQL BHXH Việt Nam. Ngày 24/3/2020, HĐQL BHXH Việt Nam đã có Nghị quyết thống nhất trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt. Khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, BHXH Việt Nam sẽ chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện thanh toán ngay khoản kinh phí này đối với các cơ sở KCB. Hầu hết các tỉnh, thành phố trong khu vực đều vượt dự toán, phần vượt dự toán chưa xác định được là khách quan sẽ không được đề xuất thanh toán bổ sung. Việc này tác động đến việc kiểm soát chi của BHXH các tỉnh, cơ sở, thay vì cơ chế trước đây vượt quỹ khách quan được quỹ dự phòng trung ương bù thì nay phải có sự phê duyệt của Thủ tướng Chính phủ mới được trích nguồn ngân sách bổ sung.
Một số cán bộ giám định cho biết thực trạng tại một số cơ sở KCB không thực hiện thuyết minh hoặc thuyết minh không cụ thể, rõ ràng nguyên nhân vượt kinh phí được giao dẫn đến chậm trễ trong thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT ngay tại các địa phương. Một số trường hợp, khi tổng hợp quyết toán, BHXH Việt Nam nhận thấy việc thuyết minh vượt kinh phí chưa đúng quy định đã yêu cầu thực hiện lại.
Để kiểm soát số chi KCB BHYT, đảm bảo nguồn quỹ BHYT thì việc BHXH Việt Nam thực hiện quyết toán theo dự toán được giao đang là phương án tốt nhất hiện nay để làm căn cứ buộc BHXH các tỉnh và các cơ sở KCB có trách nhiệm
trong việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT, tránh trường hợp lãng phí, lạm dụng. Việc điều tiết hành vi này đối với cơ sở KCB không chỉ làm tăng tính hiệu quả của số tiền chi KCB BHYT mà còn giúp tối ưu chỉ định cho bệnh nhân, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT. Định mức hay còn được coi là giới hạn quyết toán với cơ sở y tế nhằm mục đích tác động vào hành vi sử dụng số tiền của cơ sở, không chỉ định thừa thãi hay lạm dụng quỹ KCB BHYT, nhưng không phải căn cứ để từ chối chi cho bệnh nhân BHYT. Nếu chi phí cho bệnh nhân BHYT đúng theo quy định và số tiền này đã vượt quá nguồn quỹ hoặc nguồn kinh phí được giao của cơ sở thì cơ sở cần có giải trình với BHXH tỉnh để tiến hành thẩm định hàng quý, hàng năm.
Giao dự toán chi thay thế cho giao quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở không làm ảnh hưởng đến hoạt động KCB BHYT mà giúp mỗi cơ sở chủ động trong sử dụng kinh phí (đã được nguồn dự phòng Trung ương đã bổ sung trước một phần kinh phí thay vì phải đến cuối năm). Việc thực hiện dự toán do Thủ tướng Chính phủ giao không chỉ là trách nhiệm của cơ quan BHXH mà là trách nhiệm của UBND tỉnh, các Sở, ngành địa phương và hơn hết là trách nhiệm chính đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, đảm bảo hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Một trong những nguyên nhân dẫn đến việc vượt dự toán năm 2019 cao hơn năm 2018 tại Vĩnh Long, Kiên Giang, Đồng Tháp có thể do chính công tác quản lý, phối hợp liên sở trong thời kỳ đầu áp dụng dự toán chi KCB BHYT trong kiểm soát chi và cơ sở vẫn chưa tiếp cận được với cơ chế quản lý theo dự toán.
2.4. Đánh giá chung về kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông Cửu Long
2.4.1. Đánh giá theo mục tiêu
Kiểm soát chi KCB BHYT nói riêng và chi BHYT nói chung từ quỹ BHYT hướng tới mục tiêu hiệu quả, tiết kiệm, minh bạch trong chi tiêu từ quỹ BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ và chi kịp thời, đồng thời trong lâu dài giữ quỹ BHYT ở trạng
thái cân bằng tài chính, phát triển bền vững.
Do văn hóa khu vực, người dân tại khu vực ĐBSCL có lượt KCB cao nhất cả nước tuy nhiên chi phí mỗi lần KCB đều rất thấp. Thực tế người dân chỉ bị bệnh nhẹ, thông thường vẫn đi KCB bình thường và thường không đi khám tại nơi đăng ký ban đầu. Số liệu ghi nhận chi phí đa tuyển đi ngoại tỉnh giữa các tỉnh trong khu vực khá lớn. Theo đó việc giao quỹ KCB BHYT như một mức trần thanh toán cho cơ sở KCB BHYT căn cứ thực tế số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở không mang tính kiểm soát cao ở khu vực ĐBSCL.
Các cơ sở có quy mô lớn, điều kiện vật chất tốt để đáp ứng nhu cầu KCB BHYT cho người có thẻ BHYT sẽ được giao số thẻ đăng ký ban đầu tương xứng, theo đó dự kiến số lượt KCB, chi phí quỹ BHYT chi trả tại cơ sở cũng nhiều hơn, quỹ KCB BHYT dự kiến giao cho cơ sở cũng thích hợp với dự kiến số thẻ BHYT đăng ký ban đầu, số lượt KCB. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, do đó quỹ BHYT không phải là vô hạn. BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh xác định quỹ KCB BHYT cho cơ sở nhằm giảm thiểu việc chi tiêu không kiểm soát của các cơ sở từ quỹ BHYT, điều chỉnh hành vi các cơ sở theo hướng chỉ định tiết kiệm, hợp lý. Mỗi cơ sở có quy mô, điều kiện khác nhau thì quỹ KCB BHYT cũng khác nhau, số tiền được chi trả từ quỹ BHYT hoàn toàn theo thực tế số người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở. Nếu không giao quỹ KCB BHYT cho từng cơ sở sẽ xuất hiện tình trạng các cơ sở có năng lực cung ứng dịch vụ kém, số lượng bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu thấp nhưng chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán lại lớn.
Theo sự thay đổi của xu hướng có nhiều cơ sở tham gia cung ứng dịch vụ KCB BHYT và chọn phương thức thanh toán phí dịch vụ đòi hỏi nhiều hơn ở kiểm soát chi KCB BHYT. Sỗ tiền quỹ dự phòng Trung ương phải bù cho quỹ KCB BHYT tại các địa phương ngày một tăng thể hiện việc kiểm soát chi KCB BHYT theo quỹ không còn tối ưu, nhất là việc giao quỹ KCB BHYT chỉ có 2 đối tượng liên quan trực tiếp là cơ sở và cơ quan BHXH. Giao dự toán cho từng tỉnh, thành
phố của Thủ tướng Chính phủ đã giúp nâng cao trách nhiệm của các cơ sở KCB, của Sở Y tế và UBND tỉnh trong thực hiện dự toán. Theo đó, việc thực hiện dự toán không chỉ là trách nhiệm của cơ quan BHXH mà là trách nhiệm của các sở ngành địa phương, UBND tỉnh và hơn hết là trách nhiệm chính đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, từ đó cơ sở KCB chủ động điều tiết hành vi, chỉ định các dịch vụ y tế một cách hợp lý hơn. Do phương thức thanh toán hiện nay chủ yếu theo phí dịch vụ nên việc giao dự toán là công cụ hữu hiệu để giúp kiểm soát chi phí theo đúng nguyên tắc tài chính chung là mọi lĩnh vực chi tiêu đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát quản lý, không thể chi tiêu theo nhu cầu của đối tượng. Việc giao dự toán hợp lý đã giúp tốc độ gia tăng chi phí từ năm 2018 tại nhiều tỉnh được kiểm soát hơn. Cơ sở y tế có trách nhiệm hơn trong quản lý nguồn quỹ, sử dụng hiệu quả số tiền được giao, tránh các trường hợp chỉ định lạm dụng, lãng phí, đồng thời quyền lợi người bệnh BHYT vẫn đảm bảo.
2.4.2. Điểm mạnh
2.4.2.1. Kiểm soát chi thông qua việcgiao quỹ khám chữa bệnh BHYT * Đối với giao quỹ dịch vụ
Chi KCB BHYT theo phương thức thanh toán phí dịch vụ sẽ đạt tính tối ưu cao, thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế địa phương. Hầu hết các cơ sở ở khu vực ĐBSCL ở tuyến huyện và được áp dụng chính sách thông tuyến huyện.
* Đối với giao quỹ định suất
Phương thức thanh toán theo định suất với mục tiêu chính là hạn chế chi phí. Tuy nhiên, định suất còn là động lực khuyến khích các cơ sở y tế sử dụng tốt hơn các nguồn lực sẵn có nhằm giảm thiểu chi phí điều trị và hạ giá thành dịch vụ.
Định suất cũng tạo ra những yếu tố khuyến khích phối hợp các chương trình/ hoạt động chăm sóc sức khỏe ở các tuyến khác nhau trong những khu vực dịch vụ phù hợp, ví dụ: giữa dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện với các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu để giảm chi phí điều trị ở tuyến trên, qua đó cũng cải
thiện công tác chăm sóc sức khỏe.
Một ưu điểm nữa đó là chi phí quản lý hệ thống thanh toán theo định suất tương đối thấp so với các hệ thống khác, kể cả việc quản lý dựa trên từng trường hợp bệnh hoặc khoán tổng quỹ. Với những ưu điểm nói trên, phương thức khoán định suất rất phù hợp cho việc hoàn phí dịch vụ y tế dự phòng và dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.
2.4.2.2.Kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT
Việc giao dự toán chi thay thế cho giao quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở không làm ảnh hưởng đến hoạt động KCB BHYT mà giúp mỗi cơ sở chủ động trong sử dụng kinh phí (thực tế đã được nguồn dự phòng Trung ương bổ sung trước một phần kinh phí thay vì phải đến cuối năm như trước đây), đặc biệt với đặc thù những tỉnh ở ĐBSCL, người bệnh đi KCB trái tuyến rất nhiều. Người bệnh ở tỉnh này dễ dàng thuận tiện sang KCB tại tỉnh kế bên. Nếu nhìn ở góc độ này, rõ ràng là một đòi hỏi mới yêu cầu lãnh đạo các bệnh viện phải quan tâm hơn nữa và đầu tư nguồn lực và nhất là phải có phương thức quản lý mới cho hoạt động quản lý KCB BHYT tại mỗi bệnh viện, hoạt động quản lý KCB BHYT phải được xem là hoạt động ưu tiên, được triển khai đồng bộ và thường xuyên tại mỗi bệnh viện. Nếu cứ để hoạt động KCB BHYT diễn ra tự nhiên - nghĩa là, các khoa lâm sàng điều trị người bệnh chỉ chú trọng vào công tác chuyên môn, chờ BHXH giám định và khi có thông báo xuất toán thì mới giải trình, hoặc khi bị vượt quỹ KCB BHYT hoặc vượt trần đa tuyến đến (là những thuật ngũ được dùng trước đây, hiện nay không còn khái niệm vượt quỹ hay vượt trần) thì báo cáo giải trình và chờ được giải quyết, thì theo cách phân bổ dự toán chi như trong tình hình mới hiện nay chắc chắn rằng các bệnh viện sẽ rơi vào tình trạng vượt dự toán chi và phải tự giải quyết vì kinh phí KCB BHYT đã được giao hết theo dự toán.
Hộp 2.3: Kết quả phỏng vấn về thực trạng cơ sở có muốn nhận giao quỹ KCB BHYT
Câu hỏi: Anh/ chị có cho rằng các cơ sở muốn được nhận quỹ KCB BHYT không? Quan điểm của chị như thế nào về hình thức kiểm soát chi KCB BHYT mới thông qua giao dự toán?
Trả lời của đồng chí Nguyễn Thanh Huyền– Cán bộ tổng hợp – Phòng Giám định BHYT tỉnh Vĩnh Long
Giao quỹ KCB BHYT là cách thức triển khai nhiều năm nay, với 2 phương thức thanh toán chủ yếu áp dụng là định suất và dịch vụ. Thực tế nhiều cơ sở cũng chưa thấy có lợi ích trong việc ký hợp đồng thanh toán theo định suất và ít nhất không có lợi hơn so với thanh toán theo dịch vụ, đôi khi thủ tục còn phức tạp hơn so với thanh toán theo phí dịch vụ nên đã chuyển dịch phương thức thanh toán.
Xác định quỹ KCB BHYT được quy định cụ thể trông thông tư, nghị định của Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, tính pháp lý cao buộc các cơ sở phải tuân thủ, căn cứ theo số thẻ KCB ban đầu tại cơ sở. Tuy nhiên các cơ sở đang quen cơ chế vượt quỹ KCB vẫn được thanh toán nếu thuyết minh được khách quan. Từ năm 2018, Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT đến từng tỉnh, việc thanh quyết toán không vượt quá dự toán được giao. Việc phân bổ dự toán hiện nay chưa được quy định cụ thể trong các văn bản luật, cách thức giao các năm cũng không giống nhau dẫn đến nhiều cơ sở chưa hiểu, cho rằng việc giao dự toán không minh bạch, theo cơ chế xin cho, phản ánh báo đài, truyền thông gây khó khăn trong công tác quản lý, kiểm soát chi KCB.
Nguồn: Tác giả ghi lại cuộc phỏng vấn ngày 7/5/2020
Nếu như trước đây giao quỹ KCB BHYT, việc xác định quỹ thực hiện một lần trong năm thì đối với việc giao dự toán, UBND tỉnh có thể điều tiết kinh phí giữa các cơ sở trong năm tùy thuộc vào tình hình KCB BHYT thực tế trên địa bàn. Việc thực hiện dự toán do Thủ tướng Chính phủ giao không chỉ là trách nhiệm của cơ quan BHXH mà là trách nhiệm của UBND tỉnh, các Sở, ngành địa phương và hơn hết là trách nhiệm chính đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, đảm bảo hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Theo đó, kiểm soát chi của BHXH Việt Nam cũng được tăng cường và hiệu quả hơn khi có sự chung tay của các cấp bộ ngành. Trên cơ sở hướng dẫn, chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh chủ động phối hợp với liên sở xây dựng phương án phân bổ và điều tiết căn cứ các yếu tố thay đổi trong năm như số thẻ đăng ký ban đầu, số lượt KCB BHYT, báo cáo UBND kịp thời điều chỉnh trong dự toán được giao.
Bên cạnh đó, yếu tố kiểm soát chi cũng được nâng cao hơn khi cách xác định dự toán chi KCB BHYT tại từng tỉnh và cơ sở theo số chi KCB BHYT dự kiến phát sinh tại tỉnh/ cơ sở, thay vì số chi theo thẻ (gồm đăng ký ban đầu và đa tuyến đi). BHXH Việt Nam sẽ kiểm soát được chuyển người bệnh đi để tránh vượt quỹ tại tỉnh như trước đây (chi phí đa tuyến đi ngoại tỉnh quá lớn) và BHXH tỉnh cũng không còn mối bận tâm về vấn đề các cơ sở chuyển người bệnh đi nhiều để tránh vượt quỹ tại cơ sở. Nội dung này trước đây vẫn được BHXH 13 tỉnh, thành phố báo cáo là nguyên nhân vượt quỹ lớn.
2.4.3.Hạn chế
2.4.3.1.Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT thông quá việc giao quỹ khám chữa bệnh BHYT
* Đối với giao quỹ dịch vụ
Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đã khuyến khích thày thuốc cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận. Việc kiểm soát chi KCB BHYT theo đó cũng khó khăn hơn khi số chi KCB BHYT tăng dần theo các năm do nhiều cơ sở mới tham gia cung ứng dịch vụ KCB BHYT. Hiện tượng được biết đến như là tình trạng sử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng “yêu cầu sử dụng thiết bị được tạo nên bởi phía cung cấp” thường trầm trọng hơn khi phí dịch vụ được chi trả bởi bên thứ ba (cơ quan BHYT là một ví dụ).
Việc sử dụng và cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những người sử dụng và cho rằng, dịch vụ đắt hơn, nhiều hơn đồng nghĩa với chất lượng (và thái độ phục vụ) tốt hơn. Trên thực tế, đây là tình trạng lãng phí kinh phí và trong nhiều trường hợp thì chỉ định những dịch vụ không cần thiết