Theo đó, dự kiến chi KCB BHYT tăng đều hằng năm khoảng 8-10%. Ước chi thay đổi hằng năm để xây dựng kế hoạch tài chính, ngân sách nhà nước vẫn luôn phải bám sát sự thay đổi về đối tượng tham gia, đảm bảo quỹ BHYT dự kiến xây dựng đủ cho mọi nhóm đối tượng.
3.2. Phương hướng hoàn thiện kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông Cửu Long
Hiện nay, triển khai dự toán chi KCB BHYT đang thay thế hình thức giao quỹ KCB BHYT trong việc kiểm soát kinh phí hằng năm. Theo đó, kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao quỹ KCB BHYT đang dần mang tính hỗ trợ, theo dói, bổ sung cho hình thức giao dự toán.
Để đảm bảo hoàn thành thắng lợi các mục tiêu, nhiệm vụ được giao, trong thời gian tới, BHXH 13 tỉnh, thành phố khu vực ĐBSCL cần tiếp tục tập trung thực hiện một số nội dung sau:
- Tiếp tục bám sát các nhiệm vụ, giải pháp Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020 (Nghị quyết số 21-NQ/TW); Nghị quyết số 28- NQ/TW ngày 23/5/2018 của Ban Chấp hành trung ương Đảng khóa XII về cải cách chính sách BHXH (Nghị quyết số 28-NQ/TW); Nghị quyết số 01/NQ-CP ngày 01/01/2019 của Chính phủ về nhiệm vụ, giải pháp chủ yếu thực hiện Kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội và Dự toán ngân sách nhà nước năm 2019; Nghị quyết số 102/NQ-CP ngày 03/8/2018 của Chính phủ về giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHXH (Nghị quyết số 102/NQ-CP); Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016- 2021 và Chỉ thị số 34/CT-TTg ngày 26/12/2016 của Thủ tướng Chính phủ về tăng
cường thực hiện đồng bộ các nhóm giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHXH. - Tập trung mở rộng đối tượng tham gia BHXH; đạt và vượt chỉ tiêu bao phủ BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao; giải quyết, chi trả đầy đủ, kịp thời các quyền lợi về BHXH, BHYT, BHTN cho người tham gia.
- Phối hợp chặt chẽ với các bộ, ngành; chính quyền địa phương tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT; kịp thời phát hiện và xử lý các hành vi vi phạm pháp luật BHYT.
- Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động nghiệp vụ, xây dựng, hoàn thiện hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung;
- Tiếp tục rà soát, sắp xếp, kiện toàn, cơ cấu lại và nâng cao chất lượng đội ngũ. Sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, mối quan hệ công tác giữa các đơn vị. Tổ chức phân loại viên chức theo vị trí việc làm và sắp xếp, bố trí lại cơ cấu viên chức theo hướng vị trí chuyên môn, nghiệp vụ, đặc biệt tại phòng giám định BHYT.
3.3. Giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông Cửu Long
3.3.1. Kiểm soát chi thông qua việc giao quỹ khám chữa bệnh BHYT
Mặc dù việc giao quỹ KCB BHYT không còn là hình thức có ý nghĩa kiểm soát tối ưu hiện nay đối với BHXH tỉnh, việc thanh quyết toán chi phí năm tài chính không thực hiện theo quỹ được giao, tuy nhiên việc đánh giá cân đối quỹ KCB BHYT vẫn cần được thực hiện hằng năm để theo dõi toàn diện hơn tình hình chi KCB BHYT của người có thẻ BHYT được cấp tại tỉnh.
Để kiểm soát chi thông qua việc giao quỹ KCB BHYT tiếp tục phát huy những điểm mạnh và hỗ trợ trong kiểm soát chi thông qua việc giao dự toán chi KCB BHYT, công tác tổ chức thực hiện quan trọng nhất tại BHXH tỉnh. BHXH tỉnh cần lập bảng số liệu về tình hình chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB BHYT, so sánh, đánh giá các chỉ số kiểm soát chung như: số lượt KCB BHYT ngoại trú, nội trú; tỷ lệ
chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú; chi phí bình quân lượt KCB BHYT; chi phí bình quân của một số nhóm bệnh phổ biến; ngày điều trị bình quân và các chỉ số kiểm soát dịch vụ kĩ thuật, thuốc đối với các cơ sở có số chi KCB BHYT lớn các năm với các cơ sở có các chỉ số cung ứng dịch vụ y tế cao không hợp lý.
3.3.2. Kiểm soát chi thông qua việc giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT
a) Về cơ chế, chính sách
- Chính phủ tiếp tục giao dự toán chi từ nguồn kinh phí KCB BHYT đến từng tỉnh/thành phố (gồm số chi KCB BHYT cho đối tượng đăng ký ban đầu và đa tuyến đến ngoại tỉnh), chỉ đạo của UBND các cấp thực hiện giao nguồn kinh phí KCB BHYT đến từng cơ sở KCB trong năm và phân chia nguồn kinh phí này theo quý, để nâng cao và gắn trách nhiệm của các cấp chính quyền địa phương, cũng như các cơ sở KCB với việc quản lý và sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT.
- Tham mưu, phối hợp Bộ Y tế chú trọng nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở, thực hiện tốt quản lý, KCB ban đầu tại y tế tuyến cơ sở, giảm tỷ trọng KCB ban đầu tại tuyến tỉnh, tuyến TW; quy định chuyển tuyến hiệu quả, đảm bảo phù hợp với chức năng nhiệm vụ, trình độ chuyên môn của các cơ sở y tế.
- Thực hiện rà soát lại việc thực hiện cung ứng thuốc, VTYT, DVKT thông qua hoàn thiện danh mục thuốc và DVKT, ưu tiên đưa vào chi trả đối với các dịch vụ y tế thiết yếu có tính chi phí hiệu quả cao, hướng tới mục tiêu khuyến khích cơ sở y tế làm tốt công tác dự phòng cá nhân, chăm sóc và giúp đỡ tại cộng đồng để giảm gánh nặng chi phí chung của cả xã hội, cộng đồng.
- Không ngừng nghiên cứu, tiếp cận các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT mới; điều chỉnh giá dịch vụ y tế phù hợp với thực tế thực hiện và chi trả theo chất lượng cung ứng dịch vụ; đồng thời tiếp tục đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình giám định kết hợp giữa giám định chủ động và giám định điện tử.
b) Về tổ chức thực hiện
- Đẩy mạnh công tác truyền thông về chính sách BHYT, nắm bắt kịp thời phản ánh của người dân, cơ sở, báo chí, truyền thông phản ánh về các vấn đề liên
quan BHYT;
- Xây dựng, hoàn thiện quy trình nghiệp vụ chuẩn về việc kiểm soát chi KCB BHYT thông qua hình thức giao dự toán chi KCB BHYT.
- Đề nghị BHXH 13 tỉnh, thành phố thực hiện các nội dung sau:
+ Giám đốc BHXH tỉnh với trách nhiệm của người đứng đầu phải thể hiện quyết tâm chính trị, kiên quyết và có giải pháp mạnh mẽ phù hợp để chấn chỉnh và giải quyết được các cơ sở KCB gia tăng bất hợp lý, lạm dụng trục lợi, đề xuất giải pháp trình UBND tỉnh kịp thời chỉ đạo khắc phục.
+ So sánh, đánh giá các chỉ số thực hiện tại các cơ sở KCB (tỷ lệ nằm viện, tỷ lệ chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, vấn đề sử dụng thuốc, vật tư y tế; so sánh các cơ sở y tế cùng loại tuyến hạng); thực hiện các cảnh báo, chuyên đề giám định và bám sát các kết quả thông báo giám định chuyên đề của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, phía Nam, các vấn đề trong sử dụng thuốc, vật tư y tế, tổ chức làm việc, thông báo các chỉ số không hợp lý của từng cơ sở y tế,
+ Chủ động thông báo, phối hợp cùng Sở Y tế xây dựng và thống nhất thực hiện các chương trình, kế hoạch kiểm soát đảm bảo sử dụng hợp lý kinh phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB, đánh giá tình hình thực hiện dự toán, phát hiện các bất hợp lý của dự toán đang thực hiện để báo cáo UBND tỉnh điều chỉnh ngay dự toán, nguồn kinh phí của cơ sở KCB
+ Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu lập hồ sơ, bệnh án, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để trục lợi quỹ BHYT;- Triển khai thực hiện tốt quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ. Giao trách nhiệm tự chủ của UBND các tỉnh trong việc triển khai thực hiện dự toán;
3.4. Kiến nghị
3.4.1. Kiến nghị Quốc Hội, Chính phủ
mức đóng BHYT, với nguồn lực BHYT. Yêu cầu các Bô/Ngành đánh giá tác động toàn diện đối với các quy định hiện đang gây bất cập trong tổ chức thực hiện như: quy định mức tiền lương tối đa để tính đóng BHYT là 20 lần mức lương cơ sở; người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí thuộc phạm vi hưởng, người bệnh tự đi KCB ở các bệnh viện tuyến huyến được quỹ BHYT chi trả 100%… để nghiên cứu, sửa đổi chính sách, đảm bảo tính công bằng trong thực hiện dịch vụ an sinh xã hội; đảm bảo sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu quả vàhạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
- Sớm ban hành Nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế theo hướng bổ sung một số hành vi lạm dụng và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm cho phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội hiện nay.
- Giao dự toán chi từ nguồn kinh phí KCB BHYT đến từng tỉnh/thành phố và chỉ đạo của UBND các cấp thực hiện giao nguồn kinh phí KCB BHYT đến từng cơ sở KCB trong năm và phân chia nguồn kinh phí này theo quý.
3.4.2. Kiến nghị Bộ Y tế
- Trình Chính phủ lộ trình điều chỉnh mức đóng BHYT theo từng giai đoạn cho khu vực ĐBSCL. phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội địa phươngvà ổn định nguồn quỹ BHYT;
- Ban hành đầy đủ các quy định về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian thực hiện DVKT để có đủ tiêu chí, tiêu chuẩn đánh giá chất lượng KCB, chất lượng dịch vụ y tế cung ứng, tránh lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT;
- Sớm hoàn thành, ban hành phương thức thanh toán theo định suất đối với KCB ngoại trú và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) đối với KCB nội trú và tổ chức hướng dẫn cụ thể ở các địa phương, đặc biệt là vùng ĐBSCL còn nhiều hạn chế về năng lực, vị trí địa lý ở xa cơ quan TW.
-Về giá dịch vụ y tế:
dịch vụ y tế; rà soát danh mục dịch vụ y tế và điều chỉnh các mức giá không phù hợp, quy định việc thanh toán chi phí KCB phải được gắn với chất lượng cung ứng dịch vụ y tế và chất lượng của cơ sở y tế; quy định danh mục định mức KTKT bắt buộc phải thực hiện, danh mục định mức KTKT có thể tiết kiệm nhằm đảm bảo tính tuân thủ của cơ sở KCB như chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 11/5/2019;
+ Thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng KCB, quy định thanh toán chi phí KCB gắn với chất lượng dịch vụ theo định mức kinh tế kỹ thuật, tiêu chuẩn chuyên môn và điều kiện thực tế để thống nhất thực hiện trên cả nước. quy định chế tài đối với các trường hợp cung ứng dịch vụ y tế không đảm bảo chất lượng, tăng cường kiểm soát và xử lý nghiêm các vi phạm trong cung ứng dịch vụ y tế đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
- Sớm ban hành Thông tư hướng dẫn mua sắm, sử dụng thuốc biệt dược gốc đã hết bản quyền theo chỉ đạo của Chính phủ; Không cấp số đăng ký mới cho các thuốc có hàm lượng, dạng đóng gói, dạng bào chế không cạnh tranh, hiệu quả điều trị không chứng minh được sự khác biệt, giá cao;
- Chỉ đạo cơ sở y tế:
+ Thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu quả KCB và quyền lợi của người tham gia BHYT.
+ Sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả trên cơ sở nguồn dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao; có các biện pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế;
+ Công khai đăng tải danh sách đăng ký người hành nghề trên toàn quốc với đầy đủ các thông tin theo quy định lên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế và trang thông tin điện tử của Sở Y tế.
+ Khẩn trương thực hiện quy định về liên thông kết quả xét nghiệm,quy định công nhận kết quả xét nghiệm.
+ Thống kê đầy đủ chi phí KCB của người bệnh BHYT, bao gồm cả phần quỹ BHYT chi trả, người bệnh đồng chi trả, người bệnh tự trả khi gửi dữ liệu lên hệ thống giám định BHYT.
+ Tăng cường giám sát đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT: Yêu cầu cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, VTYT trong phạm vi thanh toán BHYT theo yêu cầu chuyên môn;
3.4.3. Đối với các cơ quan liên quan
- Tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế, Bộ Tài chính để xây dựng, bổ sung, sửa đổi chính sách nhằm quản lý chặt chẽ chi phí KCB; chống tình trạng lạm dụng thuốc, DVKT, thu dung người bệnh và tái khám nhiều lần bất hợp lý đang diễn ra tại khu vực ĐBSCL (đề xuất thay đổi phương thức thanh toán, điều chỉnh giá DVYT, siết chặt điều kiện thanh toán DVKT, thuốc cho người bệnh...).
- Phối hợp với UBND các tỉnh, thành phố để chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn, đặc biệt là công tác quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT. Đồng thời cũng chỉ đạo BHXH các tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong việc kiểm tra, giám sát và giải quyết các khó khăn vướng mắc trong thực hiện KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.
KẾT LUẬN
Việc giao dự toán chi KCB BHYT đang là biện pháp được kỳ vọng nhất trong hiệu quả trong quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT, vì cơ sở biết trước khoản tiền được sử dụng để tự cân đối chi tiêu, cung ứng dịch vụ y tế cho hợp lý. Nhưng việc giao dự toán cần được xây dựng và tổ chức thực hiện giao một cách minh bạch, rõ ràng, đảm bảo công bằng giữa các cơ sở y tế và công bằng giữa cơ sở có khả năng cung ứng dịch vụ tốt với cơ sở có khả năng cung ứng dịch vụ hạn chế; đảm bảo công bằng giữa cơ sở cố gắng nâng cao hiệu quả, tiết kiệm chi phí để có kết dư với cơ sở chưa áp dụng các biện pháp tốt để dẫn đến bội chi dự toán KCB BHYT.
Các cơ quan Nhà nước cần nghiên cứu các hình thức kiểm soát chi KCB BHYT hiệu quả hơn nữa, đảm bảo cho cơ sở y tế có thể biết trước, minh bạch về nguồn kinh phí sẽ được dùng, không phụ thuộc vào chi phí phát sinh nơi khác do tác động của chính sách thông tuyến, KCB trái tuyến. Bên cạnh đó,cơ quan quản lý Nhà nước cũng cần sớm ban hành hướng dẫn quy định về các phương thức thanh toán DRG kịp thời áp dụng từ 1/1/2021 để dần khắc phục các hạn chế của việc giao dự toán hiện nay chưa thật sự phù hợp và chuyển dần sự bắt buộc thanh toán theo phí dịch vụ sang định suất ở một số loại hình chi phí, nhóm cơ sở y tế.
BHXH 13 tỉnh, thành phố cần chú ý khi triển khai giao quỹ, cần phối hợp với Sở Y tế để tính toán phương án giao cho hợp lý, công bằng giữa các cơ sở y tế tại địa bàn. Khi giao dự toán cần tính đến hiệu quả chung của toàn tỉnh, không nên theo ý chí chủ quan chỉ từ phía cơ sở y tế hay chỉ từ phía cơ quan BHXH, mà cần có sự bàn luận thấu đáo vì chính sách chung, với mục tiêu đảm bảo cung ứng dịch vụ theo đúng quyền lợi của người bệnh và đảm bảo hiệu suất sử dụng quỹ chung của địa