- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo.
4.2.3.1. Tỷ lệ thành công
Theo Stack RS, Schlossberg SM [152] một ph−ơng pháp phẫu thuật đ−ợc coi là chuẩn vàng trong tạo hình niệu đạo phải đạt đ−ợc ba tiêu chuẩn:
Tạo hình niệu đạo một thì Đạt đ−ợc tỷ lệ thành công cao
Kết quả phải ổn định lâu dài.
Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là ph−ơng pháp đạt đ−ợc các tiêu chuẩn đó. Tuy nhiên ph−ơng pháp này phụ thuộc vào mức độ tổn th−ơng hẹp niệu đạo. Điều mấu chốt đảm bảo kết quả thành công lâu dài đó là phải cắt hết tổ chức xơ hẹp niệu đạo, nối áp đ−ợc hai đầu niêm mạc niệu đạo lại với nhau. Hầu hết những chít hẹp niệu đạo màng đơn giản đều có thể phẫu thuật qua đ−ờng tầng sinh môn [152].
Turner-Warwick [164] với kinh nghiệm phẫu thuật 150 tr−ờng hợp hợp hẹp niệu đạo sau, cắt nối niệu đạo tận tận một thì, đạt kết quả tốt nhất so với các ph−ơng pháp phẫu thuật khác.
Mundy [129] cũng có nhận xét t−ơng tự khi nghiên cứu kết quả tạo hình niệu đạo sau nhiều năm theo dõi. Tác giả nghiên cứu kết quả tạo hình niệu đạo sau 5 năm, 10 năm, 15 năm thấy tỷ lệ hẹp lại của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là 12%, 13% và 14% (biểu đồ 4.10), tỷ lệ biến chứng là 7%. Tỷ lệ hẹp lại của phẫu thuật ghép niệu đạo là: 21%, 31%, 58%, tỷ lệ biến chứng là 33%.
Theo Barbagli [40] điều trị hẹp niệu đạo bao gồm các ph−ơng pháp: nong, mở trong niệu đạo, đặt stent và tạo hình niệu đạo, không ph−ơng pháp nào có thể áp dụng cho tất cả mọi tr−ờng hợp. Nong và mở trong niệu đạo là ph−ơng pháp đ−ợc sử dụng phổ biến, nh−ng tỷ lệ tái hẹp cao, nhiều bệnh nhân cuối cùng vẫn phải chuyển sang mổ mở. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo vẫn là ph−ơng pháp hiệu quả nhất để điều trị hẹp niêụ đạo.
Waxman và Morey [171] mới đây nhận định rằng: nong và mở trong niệu đạo làm tăng thêm hình thành tổ chức xơ và chiều dài đoạn niệu đạo hẹp, gây khó khăn thêm cho phẫu thuật tạo hình niệu đạo.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn của các tác giả trên thế giới (biểu đồ 4.1).
% 84 88 84 88 70 93 95 90 87 92 95 93 94,8 95 96 98 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mund y-Anh Flyn n M.He itz Brisse t JM Allen F.Mo rey Korait im Mich eli Mura t Tun c Mc An inch Webs ter Keith
Biểu đồ 4.1 : biểu thị tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối niệu đạo của các tác giả khác nhau
Nghiên cứu này đạt đ−ợc kết quả:
Kết quả sớm sau mổ : sau rút ống thông niệu đạo và ở thời điểm 3 tháng sau mổ; 49 (89,10%) BN đạt kết quả tốt. Những BN này tiểu tiện bình th−ờng và tự chủ. Dòng tiểu mạnh, l−u l−ợng dòng tiểu ≥ 15ml/s.
Kết quả lâu dài
* Kết quả về chức năng tiểu tiện
Nhóm BN nghiên cứu có thời gian theo dõi trung bình sau mổ là: 30,05 tháng. BN theo dõi đ−ợc lâu nhất sau mổ là 48 tháng, BN theo dõi ngắn nhất là 6 tháng.
Để đánh giá kết quả sau mổ có nhiều quan điểm khác nhau. Một số tác giả sử dụng rất nhiều thông số để đánh giá, một số tác giả khác lại chỉ kh−
trú vào tỷ lệ hẹp lại và tỷ lệ biến chứng, một số lại cho rằng phẫu thuật thành công khi sau mổ bệnh nhân không phải nong lại niệu đạo [115].
Theo Koraitim [90]: kết quả sau mổ đ−ợc phân loại là thành công khi bệnh nhân tiểu tiện đ−ợc nh− tr−ớc tai nạn, chụp niệu đạo thấy miệng nối rộng và không cần phải nong niệu đạo. Thất bại khi bệnh nhân đái khó, chụp
niệu đạo thấy hình ảnh hẹp tại miệng nối, cần thiết phải nong hoặc mở trong niệu đạo.
Theo Akshay Pratap [27] lần khám đầu tiên là 3 tuần sau rút dẫn l−u bàng quang, chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng để đánh giá miệng nối và cổ bàng quang. Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng đ−ợc lặp lại sau 6 tháng trong năm đầu và 1 lần trong những năm tiếp theo. Đồng thời đánh giá các triệu chứng lâm sàng, sự tự chủ và khả năng c−ơng d−ơng.
Đánh giá kết quả bao gồm:
- Thành công: bệnh nhân tiểu tiện bình th−ờng và tự chủ
- Thất bại: Tia n−ớc tiểu yếu, kèm theo hoặc đái không tự chủ.
Cũng theo Akshay Pratap [27] đái không tự chủ mức độ trung bình khi bệnh nhân không cần thiết phải đóng bỉm. Mức độ nặng khi bệnh nhân phải đóng bỉm hoặc cần thiết phải điều trị. Đòi hỏi phải nong niệu đạo hoặc can thiệp lại đ−ợc coi là thất bại. Bệnh nhân đ−ợc coi là có khả năng sinh dục khi sau mổ tăng đ−ợc chất l−ợng c−ơng d−ơng.
Theo Thomas M.K [156, 157]BN sau mổ tạo hình hẹp niệu đạo có biểu hiện các triệu chứng cơ năng nhiều hơn triệu chứng thực thể. Do vậy việc đánh giá kết quả cần phải dựa vào cả triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể.
Để theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ tạo hình niệu đạo hội tiết niệu Mỹ đ−a ra bảng điểm đơn giản và không xâm hại, nó cho phép l−ợng hoá một cách khách quan các triệu chứng tiểu tiện. Bảng điểm này hiện nay đ−ợc sử dụng rộng dãi ở Pháp, Tây ban nha, Scotlandvà ở Nhật. Số điểm có liên quan chặt chẽ tới mức độ hẹp niệu đạo và xét nghiệm niệu động học n−ớc tiểu [116]. Theo A F.Morey, Jack W. McAninch, C.Pace Duckett [116] bệnh nhân hẹp niệu đạo đ−ợc chỉ định phẫu thuật tạo hình niệu đạo có hội chứng tắc nghẽn và kích thích rất nặng. Kết quả thu đ−ợc từ bảng điểm của hội tiết niệu Mỹ để đánh giá bệnh nhân tr−ớc mổ cũng nh− sau mổ có liên quan chặt chẽ với đánh giá bằng chụp bàng quang niệu đạo ng−ợc dòng và l−u l−ợng
dòng tiểu. Bảng điểm này rất có giá trị thực tiễn lâm sàng và đ−ợc coi nh− là một trong những ph−ơng pháp đánh giá kết quả tạo hình niệu đạo sau mổ.
Theo Guido Barbagli [40] tất cả các ph−ơng pháp tạo hình niệu đạo đều có tỷ lệ thất bại nhất định và tỷ lệ này tăng lên theo thời gian. Do vậy theo dõi lâu dài sau mổ là cần thiết cho tất cả các ph−ơng pháp tạo hình niệu đạo. Ph−ơng pháp cắt đoạn hẹp và nối niệu đạo tận cho kết quả tốt nhất.
Tác giả Zhang J [183] Th−ợng Hải Trung Quốc phẫu thuật cho 191 BN hẹp niệu đạo sau. Tác giả đánh giá kết quả dựa vào l−u l−ợng dòng tiểu trên 15ml/s đ−ợc coi là thành công. Tỷ lệ thành công chung là 84%.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt trong niệu đạo là 69% Phẫu thuật Solovov là 68%
Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận đơn thuần là 97%
Phẫu thuật nối niệu đạo cùng với tách hai vật hang là 79%
Phẫu thuật nối niệu đạo cùng với tách vật hang và cắt mặt d−ới x−ơng mu là 80%
Phẫu thuật nối niệu đạo qua x−ơng mu là 83%
Từ đó tác giả kết luận: phẫu thuật nối niệu đạo tận tận cho tỷ lệ thành công cao nhất. Chiều dài đoạn hẹp niệu đạo là yếu tố ảnh h−ởng nhiều nhất đến kết quả điều trị.
Để theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ tạo hình niệu đạo chúng tôi dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chụp bàng quang niệu đạo và đo l−u l−ợng dòng tiểu.
Kết quả thu đ−ợc thể hiện ở biểu đồ 4.2. Kết quả CNTT luôn ổn định ở mức 88 – 90%, kết quả CNCD dần tăng lên theo thời gian. ở thời điểm 2 năm sau mổ, nhóm nghiên cứu có 45 BN:
Kết quả CNTT tốt: 88,37% (40 BN), trung bình: 6,67% (3 BN), xấu: 4,44% (2 BN).
89,10 0 0 0 89,1 27,27 88,24 49,02 88,24 52,94 88,89 77,78 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ngay sau mổ 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng 89,1 Kết quả CNTT (tốt) Kết quả CNCD (tốt)
Biểu đồ 4.2 : kết quả lâu dài CNTT và CNCD 4.2.3.1. Các biến chứng trong mổ
Trong mổ chúng tôi không gặp biến chứng nào đáng kể. Trong nhóm nghiên cứu có 2 BN phải truyền máu (500ml) trong mổ do mất máu nhiều. Đó là hai tr−ờng hợp niệu đạo mất đoạn dài 3,5cm, xơ dính nhiều, phẫu tích niệu đạo khó khăn, thời gian mổ kéo dài 120 phút. Sau mổ cả hai BN này đều ổn định. Chảy máu sau mổ chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào.
Các biến chứng khác nh− thủng vào trực tràng trong khi phẫu thuật cũng đã không xảy ra ở nhóm BN nghiên cứu.
Jojeph [84] phẫu thuật nối niệu đạo tận tận cho 63 tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau gặp 2 (3%) tr−ờng hợp thủng vào trực tràng. Thủng vào trực tràng là tai biến rất dễ xảy ra khi phẫu tích phần niệu đạo xơ hẹp vì các ngành x−ơng mu khi gãy có xu h−ớng di lệch ra sau làm cho khoảng giữa x−ơng mu và trực tràng hẹp lại. Để tránh biến chứng này, khi cắt tổ chức xơ ở mặt sau chúng tôi định vị thành trực tràng bằng cách đ−a ngón tay trỏ vào lòng trực tràng.
Koraitim phẫu thuật 155 [96] tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau thì có 113 tr−ờng hợp thực hiện đ−ợc phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn, 42 tr−ờng hợp khác phải sử dụng các ph−ơng pháp nh−: tận dụng đ−ờng mở d−ới rốn để phẫu tích tiền liệt tuyến phía sau x−ơng mu, cắt một phần mặt d−ới x−ơng mu để làm ngắn lại đ−ờng đi của niệu đạo, tạo cho
miệng nối niệu đạo hành và niệu đạo tiền liệt tuyến không bị căng. Trong nhiều tr−ờng hợp tiền liệt tuyến có thể phẫu tích rời hoàn toàn khỏi tổ chức xơ, nh−ng nên tránh phẫu tích ở mặt sau tiền liệt tuyến. ống thông niệu đạo đ−ợc để 2 - 3 tuần sau mổ. Thời gian mổ trung bình là 3,5 giờ đối với đ−ờng mổ tầng sinh môn, 6 giờ đối với đ−ờng bụng tầng sinh môn. Có 2 tr−ờng hợp mất máu 750ml và 1,250ml.
Các biến chứng khác nh− phải mở thêm đ−ờng mổ trên x−ơng mu, không thực hiện đ−ợc phẫu thuật nối niệu đạo tận tận chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào.
* Hẹp niệu đạo thứ phát sau phẫu thuật nối NĐ tận tận.
Theo y văn tỷ lệ hẹp lại sau tạo hình niệu đạo rất thấp và không có số liệu về các biến chứng. Jenkins và cộng sự [81] báo cáo tỷ lệ hẹp lại là 20% với thời gian theo dõi 1-20 năm. Hermanowicz và cộng sự [76] báo cáo tỷ lệ hẹp lại là 52,4% với 287 bệnh nhân sau 5 năm theo dõi. Tỷ lệ hẹp lại của nghiên cứu này ở thời điểm 2 năm là 6,67% (3/45 BN).
Thomas M K [157] cho rằng phẫu thuật cắt đoạn hẹp, nối niệu đạo tận tận là ph−ơng pháp điều trị thích hợp nhất cho hẹp niệu sau do vỡ x−ơng chậu. Kết quả lâu dài của ph−ơng pháp này là trên 90%.
Theo Joseph Corriere [84] sau 1 năm, 60 bệnh nhân đ−ợc nối niệu đạo tận tận đều đái tốt không đòi hỏi phải điều trị gì thêm. ở thời điểm 1 năm 43 (72%) bệnh nhân đái bình th−ờng, 5 (8.3%) đái tia nhỏ đòi hỏi phải tự nong niệu đạo và 5 (8.3%) bệnh nhân đái rỉ gắng sức mức độ trung bình, 5 (8.3%) đái rỉ gắng sức không cần phải điều trị.
Webster [179] phẫu thuật hẹp niệu đạo sau bằng ph−ơng pháp nối niệu đạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn đơn thuần cho 109 BN có chiều dài đoạn hẹp xác định trên X quang tr−ớc mổ trung bình 3,1cm (từ 0,5 đến
10cm), thời gian nằm viện trung bình là 18 ngày, thời gian đặt ống thông niệu đạo là 3 đến 4 tuần. Tỷ lệ thành công sau 10 năm là 95%.
Trong 55 BN của nghiên cứu này, có một tr−ờng hợp bị hẹp lại sau mổ đ−ợc điều trị bằng cắt trong niệu đạo qua nội soi.
* Đái rỉ sau phẫu thuật nối NĐ tận tận.
Theo nhiều tác giả đái rỉ sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau là do tổn th−ơng cơ thắt ngay từ khi bị chấn th−ơng niệu đạo do vỡ x−ơng chậu. Phần lớn BN chấn th−ơng niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu đều bị tổn th−ơng cơ thắt vân niệu đạo ở các mức độ khác nhau. Tính tự chủ của BN sau mổ đ−ợc đảm bảo chủ yếu là do cơ thắt trơn và cổ bàng quang. Nếu hai thành phần này cũng bị tổn th−ơng thì BN sẽ bị đái rỉ sau mổ. Trong nhóm 55 BN của nghiên cứu này có tỷ lệ đái rỉ là 3,63% (2/55 BN). Hai BN bị đái rỉ đều là những tr−ờng hợp tổn th−ơng niệu đạo phức tạp, th−ơng tổn hẹp niệu đạo tr−ớc mổ đều ở mức độ trên 3cm. Đặc biệt một BN bị rỉ n−ớc tiểu liên tục có cả tổn th−ơng trực tràng phối hợp. Theo nhiều tác giả thì biến chứng đái rỉ sau mổ không phải do phẫu thuật gây nên mà liên quan đến tổn th−ơng cơ thắt và cổ bàng quang ngay từ ban đầu do chấn th−ơng.
Joseph Corriere [84] ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật, 60 BN phẫu thuật hẹp niệu đạo sau có 2 (3,17%) BN đái rỉ cần phải điều trị (bảng 4.6).
Koraitim [94] với 115 bệnh nhân phẫu thuật niệu đạo hẹp sau, tác giả không gặp tr−ờng hợp đái rỉ nào liên quan trực tiếp đến phẫu thuật. Sau phẫu thuật nối niệu đạo hành với niệu đạo tiền liệt tuyến thì cổ bàng quang đóng vai trò chính đảm bảo tính tự chủ, điều này đ−ợc chứng minh qua xét nghiệm niệu động học n−ớc tiểu. Koraitim nghiên cứu về tính tự chủ ở những BN sau mổ hẹp niệu đạo sau bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận đã thấy rằng: áp lực niệu đạo tối đa ở những BN này nhỏ hơn nhiều so với ng−ời bình th−ờng (48cm H2O so với 75cm H2O). Đặc biệt phần niệu đạo chức năng đảm bảo áp
lực niệu đạo cũng ngắn hơn so với ng−ời bình th−ờng (2.4cm so với 4.8 cm). Theo Koraitim đảm bảo tính tự chủ niệu đạo sau mổ hẹp niệu đạo sau là do hoạt động của cổ bàng quang và phần niệu đạo tiền liệt tuyến.
Do vậy nếu nh− cổ bàng quang bị tổn th−ơng do chấn th−ơng ban đầu thì sẽ dẫn đến đái rỉ sau mổ. Bệnh nhân chấn th−ơng niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu thì tính tự chủ sau mổ tạo hình niệu đạo là một yếu tố rất quan trọng. Bởi vì, khi vỡ x−ơng chậu gây đứt niệu đạo sau, đồng thời có thể làm tổn th−ơng cơ thắt niệu đạo. Những bệnh nhân này đa số đ−ợc tạo hình niệu đạo ở thì muộn, khi đó tổ chức xơ đ−ợc lấy bỏ và có thể có một phần cơ thắt ngoài niệu đạo. Nh− vậy đảm bảo tính tự chủ niệu đạo sau mổ là do hoạt động của cổ bàng quang và phần niệu đạo tiền liệt tuyến.
Cơ thắt niệu đạo thông th−ờng đ−ợc chia thành cơ thắt ngoài và cơ thắt trong lấy mốc là ụ núi. Hai cơ thắt này có khả năng giữ tự chủ và hoạt động độc lập nhau. Cơ thắt trong bao gồm cơ trơn của bàng quang và phần cơ trơn của niệu đạo tiền liệt tuyến trên ụ núi. Cơ thắt xa (cơ thắt ngoài) bao gồm một phần cơ trơn d−ới ụ núi, cơ trơn của niệu đạo màng và cơ cơ vân ở quanh niệu đạo. Trên niệu động học, cơ thắt trong tạo áp lực 1/3 trong niệu đạo [194]. Nói chung cơ thắt vân niệu đạo thực hiện áp lực đóng ở niệu đạo màng. Nó không khỏi bị chấn th−ơng khi niệu đạo đứt, mức độ tổn th−ơng tuỳ thuộc vào mức độ chấn th−ơng và ph−ơng pháp xử trí ban đầu. Khi tạo hình niệu đạo sau thì phần cơ thắt này cũng bị lấy bỏ cùng tổ chức xơ hẹp, sau mổ tạo hình thì chỉ còn cơ thắt trong đảm bảo tính tự chủ của niệu đạo, nh− vậy nó chỉ đảm bảo đ−ợc áp lực thấp.
Akshay [27] phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau bằng đ−ờng mổ qua x−ơng mu, gặp tỷ lệ đái rỉ là 9,5% và những BN này đều bị tổn th−ơng cổ bàng quang phối hợp ngay từ khi bị tai nạn. Sfaxi M [145] với 60 BN hẹp niệu đạo sau đ−ợc phẫu thuật qua đ−ờng tầng sinh môn và đ−ơng qua x−ơng mu: tỷ lệ đái rỉ sau mổ là 9%.
Bảng 4.2 : tỷ lệ đái rỉ sau mổ tạo hình niệu đạo sau
Tác giả Tỷ lệ đái rỉ sau mổ
Joseph Corriere 8,3%
Akshay 9,5%
Sfaxi M 9%
Bv. Việt Đức 3,63%
Một thống kê khác của Koraitim [92] tập hợp 326 BN đ−ợc đặt lại niệu đạo sớm ngay sau tai nạn đạt kết quả: thành công 47%, hẹp lại 53%, liệt d−ơng 36%, đái rỉ 5%. Với phẫu thuật khâu nối niệu đạo ngay sau tai nạn: tỷ lệ hẹp lại 29%, liệt d−ơng 56%, đái rỉ 21%. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở thì muộn: đái rỉ 4%, liệt d−ơng 19%, tỷ lệ thành công trên 90%, tỷ lệ hẹp lại sau 10 năm 12%. Nh− vậy phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở thì muộn có tỷ lệ đái rỉ sau mổ thấp nhất.
Để nghiên cứu nguyên nhân đái rỉ sau mổ ở những BN hẹp niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu, Webster [178] nghiên cứu 8 BN đái rỉ sau mổ thấy