- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo.
4.1.3.Các tổn th−ơng phối hợp và hình thức cấp cứu ban đầu
Trong nhóm nghiên cứu, 25,45% BN ngoài chấn th−ơng vỡ x−ơng chậu, đứt niệu đạo sau còn kèm theo tổn th−ơng khác. 40 BN xử trí ban đầu bằng dẫn l−u bàng quang đơn thuần, 9 BN đ−ợc đặt ống thông nòng niệu đạo và dẫn l−u bàng quang, 5 BN đã đ−ợc phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần đầu không kết quả, 1 BN đ−ợc can thiệp bằng cắt trong niệu đạo.
Kết quả tạo hình hẹp niệu đạo ở hai nhóm bệnh nhân này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.33, 3.34- trang 87, 88).
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các tác giả khác lại thấy rằng can thiệp niệu đạo ngay trong cấp cứu th−ờng để lại di chứng về liệt d−ơng và đái rỉ nhiều hơn so với can thiệp niệu đạo ở thì muộn.
Theo Webster [172] phẫu thuật niệu đạo ngay trong cấp cứu để lại tỷ lệ di chứng cao: hẹp lại 69%, đái rỉ 20%, liệt d−ơng 40%. Đặt lại niệu đạo bằng nội soi cũng có tỷ lệ hẹp lại cao và sẽ làm khó khăn cho phẫu thuật tạo hình niệu đạo về sau. Đa số các bệnh nhân của Webster đ−ợc cấp cứu ban đầu bằng dẫn l−u bàng quang đơn thuần. Tác giả công bố tỷ lệ liệt d−ơng là 11,6%, tỷ lệ đái rỉ 1,7% trong nghiên cứu với phẫu thuật nối niệu đạo tận tận ở thì muộn.
Koraitim [92] tổng kết 771 BN chấn th−ơng niệu đạo sau đ−ợc điều trị bằng các ph−ơng pháp khác nhau, kết quả thu đ−ợc thể hiện ở bảng 4.1.
Bảng 4.1: liên quan giữa hình thức xử trí ban đầu và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật (trích từ 92) Ph−ơng pháp điều trị n Tỷ lệ hẹp lại (%) Tỷ lệ đái rỉ (%) Tỷ lệ liệt d−ơng (%)
Đặt lại niệu đạo sớm 326 53 5 36
Khâu nối niệu đạo ngay 37 49 21 56
Dẫn l−u bàng quang
đơn thuần 508 97 4 19
Qua bảng trên (bảng 4.1) chúng ta thấy ph−ơng pháp xử trí ban đầu của chấn th−ơng niệu đạo sau chủ yếu là dẫn l−u bàng quang đơn thuần. Lý do chính để các tác giả lựa chọn ph−ơng pháp này là tỷ lệ thấp các biến chứng liệt d−ơng và đái rỉ. Theo Koraitim [92], đặt lại niệu đạo sớm và khâu nối niệu đạo ngay không những có tỷ lệ biến chứng và hẹp lại cao mà còn làm cho mất đoạn niệu đạo phức tạp hơn, gây khó khăn cho tạo hình niệu đạo về sau.
Roehrborn và McConnell [143] nghiên cứu các yếu tố có thể là nguyên nhân làm cho phẫu thuật tạo hình niệu đạo bị thất bại. Yếu tố quan trọng nhất là các thao tác can thiệp vào niệu đạo tr−ớc mổ: nếu không có những can thiệp vào niệu đạo tr−ớc mổ, tỷ lệ thất bại của phẫu thuật tạo hình niệu đạo là 14,3%, nếu tr−ớc mổ có những đợt nong niệu đạo thì tỷ lệ này tăng lên tới 27% và nếu mổ lại sau tạo hình niệu đạo thì tỷ lệ này là 31,6%. Nguyên nhân làm cho mổ lại có tỷ lệ thất bại cao là niệu đạo xơ hẹp mất đoạn dài, khả năng di động hai đầu niệu đạo lành bị hạn chế, nhất là hệ mạch nuôi niệu đạo đã bị phá hủy phần nào do chấn th−ơng và lần phẫu thuật tr−ớc.
Theo Lê Ngọc Từ [23] đặt ống thông nòng niệu đạo đạt trong cấp cứu đ−ợc kết quả 30%. Hiện nay nhiều tác giả sử dụng ph−ơng pháp đặt ống thông nòng qua nội soi [28, 56, 78, 102]. Ph−ơng pháp này đ−ợc thực hiện
khi tình trạng BN đã ổn định sau chấn th−ơng và đạt đ−ợc kết quả từ 50 – 70%. Tuy nhiên ph−ơng pháp đặt lại niệu đạo bằng nội soi vẫn còn là một đề tài đang nghiên cứu vì một số tác giả cho rằng ph−ơng pháp này làm tăng tỷ lệ liệt d−ơng và đái rỉ sau chấn th−ơng niệu đạo.
Trong xử trí cấp cứu BN chấn th−ơng niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu, 80% BN nghiên cứu đ−ợc dẫn l−u bàng quang đơn thuần, chỉ có 16,36% đ−ợc dẫn l−u bàng quang kết hợp với đặt ống thông nòng niệu đạo (biểu đồ 3.3- trang 62).
Theo Turner Warwick [161] khối máu tụ do chấn th−ơng x−ơng chậu và niệu đạo khi không bị nhiễm trùng có khả năng tái hấp thu, tuy nhiên việc tái hấp thu này không bao giờ đ−ợc chọn vẹn và tổ chức máu tụ còn lại biến thành tổ chức xơ ngăn cách giữa hai đầu niệu đạo đứt khoảng 3 – 4 cm. Do vậy tác giả tán thành phẫu thuật dẫn l−u khối máu tụ sau tai nạn.
Từ năm 1988 – 2005 Thibaut Culty và Laurent Boccon-Gibob [202] phẫu thuật tạo hình niệu đạo cho 51 tr−ờng hợp hẹp niệu đạo do chấn th−ơng, trong đó có 28 bệnh nhân phẫu thuật lần đầu thất bại. Các phẫu thuật lần đầu bao gồm: cắt trong niệu đạo và đặt lại niệu đạo lần đầu bằng nội soi 20 bệnh nhân, tạo hình niệu đạo lần đầu thất bại 8 bệnh nhân. Với thời gian theo dõi trung bình là 4,6 năm. Tác giả kết luận các phẫu thuật lần đầu kể cả bằng nội soi và mổ mở đều ảnh h−ởng rõ rệt tới kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần sau.
Thomas M K [157] phân tích các yếu tố ảnh h−ởng đến kết quả tạo hình niệu đạo thấy rằng cắt trong niệu đạo làm tăng khả năng thất bại tới 2,25 lần, đặt stent làm tăng khả năng thất bại tới 3,69 lần.