- Cấu tạo niệuđạo nam [8, 194].
1.2.4.6. Các phẫu thuật tạo hình niệuđạo
* Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn
Chỉ định
Hẹp niệu đạo sau đơn thuần, hẹp hoàn toàn: niệu đạo mất đoạn khoảng 2-3cm, tuy nhiên một số tr−ờng hợp kèm rò niệu đạo thì mất đoạn niệu đạo còn lan rộng hơn, những tr−ờng hợp hẹp lại cũng có thể sử dụng phẫu thuật này [33, 34, 112].
Kỹ thuật
Ph−ơng pháp phẫu thuật đ−ợc mô tả bởi Webster là phù hợp nhất (hình 1.16) [30, 74, 125, 164, 188, 190].
Trong tr−ờng hợp bình th−ờng, niệu đạo mất đoạn 2-3cm, đ−ờng rạch ban đầu là đ−ờng tầng sinh môn, bộc lộ và tách rời niệu đạo hành. Sau đó phẫu tích dần tới niệu đạo sau bị xơ hẹp. Luồn một ống thông Béniqué qua lỗ mở bàng quang, qua niệu đạo tiền liệt tuyến tới chỗ niệu đạo hẹp định vị đầu gần và đầu xa của niệu đạo. Có thể dùng ống soi mềm bàng quang đ−a qua cổ bàng quang vào niệu đạo tiền liệt tuyến, nhờ ánh sáng của ống soi rọi qua tầng sinh môn định vị dễ dàng đầu trong và tổ chức xơ hẹp. Rạch từ ngoài qua tổ chức xơ tới đầu trong sẽ đẩy đ−ợc đầu ống thông Béniqué ra ngoài. Cắt tổ chức xơ xung quanh niệu đạo để lộ ra đỉnh tiền liệt tuyến và niệu đạo tiền liệt tuyến. Niệu đạo hành tiếp tục đ−ợc phẫu tích đủ dài để miệng nối tận tận không bị căng. Miệng nối đ−ợc khâu bằng chỉ 5/0 tiêu chậm. Sau đó đặt một ống thông niệu đạo số 16Fr và một ống dẫn l−u bàng quang. Nếu nh− miệng nối niệu đạo hành và niệu đạo tiền liệt tuyến căng. Tách hai vật hang sang hai bên có thể làm giảm khoảng cách giữa hai đầu niệu đạo 1cm, gặm bớt một phần x−ơng mu cũng có thể làm ngắn đ−ờng đi của niệu đạo.
Kết quả
qua. Tr−ớc kia, với những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau <2cm các tác giả th−ờng sử dụng ph−ơng pháp Badenoch, những tr−ờng hợp hẹp dài hơn thì sử dụng đ−ờng mổ qua x−ơng mu để nối niệu đạo, hoặc tạo hình niệu đạo hai thì [32, 33, 34]. Đ−ờng mổ phối hợp qua x−ơng mu và đ−ờng tầng sinh môn đ−ợc sử dụng cho những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo phức tạp [105, 107]. Năm 1980 Turner - Warwick công bố ph−ơng pháp điều trị hẹp niệu đạo sau; nối niệu đạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn đơn thuần và năm 1991 tác giả công bố tỷ lệ thành công sau 10 năm theo dõi là 96% [175].
Hình 1.16: sơ đồ mô tả phẫu thuật cắt đoạn niệu đạo sau xơ hẹp, nối niệu đạo hành vào niệu đạo tầng sinh môn (trích từ 127).
Hiện nay, nối niệu đạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn là phẫu thuật cho tỷ lệ thành công cao nhất 85-97% [32, 55, 129, 143, 164] và tỷ lệ hẹp lại sau 10 năm là 12%. Rối loạn chức năng sinh dục khoảng 10 - 40% ở những bệnh nhân này. Đa số các tác giả đều thừa nhận rằng th−ơng tổn mạch máu và thần kinh khi tai nạn là nguyên nhân của rối loạn này [35, 36, 73, 119], khoảng 20% bệnh nhân có độ c−ơng d−ơng không vừa ý.
Đái rỉ chiếm khoảng 5%, liên quan đến th−ơng tổn thần kinh cùng, th−ờng do vỡ x−ơng cùng.
Theo Morey A.F [115] phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở thì muộn có tỷ lệ 2cm a 1cm 1cm b 4-5cm 1cm c
thành công từ 80-95%, đái không tự chủ 9,1%, rối loạn c−ơng d−ơng 20%. Tạo hình niệu đạo ở thì muộn có rất nhiều −u điểm: bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn sau đa chấn th−ơng. Tổ chức sẹo xơ vùng niệu đạo sau đã ổn định, khi phẫu thuật có thể lấy bỏ hoàn toàn, kinh nghiệm của phẫu thuật viên là một trong những yếu tố đảm bảo thành công cho phẫu thuật [105].
* Phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua khớp mu.
Chỉ định: Cho những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau phức tạp, kèm tổn th−ơng cổ bàng quang, di lệch niệu đạo tiền liệt tuyến, rò niệu đạo trực tràng...
Cơ sở của ph−ơng pháp này dựa trên nguyên tắc phẫu thuật qua khớp mu mà Pierce, Paine và Coombes đã mô tả [173]. Phẫu thuật này đã đ−ợc Waterhouse công bố, tên của ông hiện nay th−ờng đ−ợc áp dụng cho loại phẫu thuật này [173,174].
Ph−ơng pháp này đ−ợc sử dụng trong phẫu thuật hẹp niệu đạo sau phức tạp đã đ−ợc nói ở trên. Chống chỉ định chủ yếu là khi có kèm tổn th−ơng niệu đạo tr−ớc, làm cho không thể phẫu tích di động đ−ợc niệu đạo tr−ớc. Niệu đạo tr−ớc hoàn toàn bình th−ờng là một điều kiện tiên quyết cần thiết trong tất cả những ph−ơng pháp tạo hình niệu đạo sau. Nh− Waterhouse đã mô tả và cũng đ−ợc mô tả bởi Turner-Warwick [26, 83, 164, 170, 177], ph−ơng pháp này đòi hỏi phối hợp cả đ−ờng mổ qua đáy chậu và ổ bụng. Mở tầng sinh môn là để phẫu tích niệu đạo tr−ớc, tách riêng vật hang và vật xốp để có thể di động đ−ợc niệu đạo tr−ớc. Waterhouse mô tả cắt bỏ một phần x−ơng mu [174], trong khi Turner-Warwick khuyên nên đục mặt phía sau của x−ơng mu bằng một đục khum x−ơng Capener [177]. Bằng một trong các kỹ thuật để tiếp cận với mỏm niệu đạo tuyến tiền liệt để tạo thuận lợi cho việc nối niệu đạo tận tận.
Morey A F [118] mô tả một ph−ơng pháp mở qua khớp mu để điều trị loại hẹp này bằng sử dụng đ−ờng rạch ở bụng đơn thuần. Ph−ơng pháp này
dựa trên giả định rằng những tổn th−ơng này là ở trên hoành niệu sinh dục, nh−ng không phải luôn luôn nh− vậy, chúng ta đã biết rằng hầu hết các tr−ờng hợp chấn th−ơng niệu đạo sau đều có rách màng ngăn niệu sinh dục, trong tr−ờng hợp đó niệu đạo th−ờng co lại vào đáy chậu, làm phức tạp nhiều cho phẫu thuật này. Do niệu đạo tr−ớc không thể di động để có đ−ợc độ dài cần thiết kéo qua chỗ hẹp, nên tuyến tiền liệt phải đ−ợc di động để cho phép nối hai đầu niệu đạo đã đ−ợc tách ra. Điều này có thể có những hậu quả nghiêm trọng đối với khả năng liệt d−ơng. Do vậy nên dùng đ−ờng tầng sinh môn để phẫu tích và di động niệu đạo tr−ớc, tránh phẫu tích di chuyển tiền liệt tuyến và cổ bàng quang để hạn chế biến chứng liệt d−ơng và đái rỉ sau mổ.
Kết quả: Ph−ơng pháp này cũng đạt đ−ợc tỷ lệ thành công cao (95%), tuy nhiên những biến chứng về đái rỉ và liệt d−ơng lại cao hơn phẫu thuật qua đ−ờng tầng sinh môn đơn thuần [40, 174].
* Tạo hình niệu đạo theo ph−ơng pháp Solovov.
Năm 1935 Solovov đã mô tả ph−ơng pháp lồng niệu đạo tr−ớc vào đến cổ bàng quang [23, 164].
Chỉ định cho những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau phức tạp, sau khi cắt bỏ phần niệu đạo xơ hẹp dài, mà không thể nối đ−ợc tận tận hai đầu niệu đạo.
Kỹ thuật: những thì chính của phẫu thuật
- Bộc lộ bóc tách niệu đạo hành và vật xốp dài 3-4cm.
- Cắt tổ chức xơ hẹp niệu đạo sau tới tận phần niệu đạo lành gần cổ bàng quang.
- Đặt ống thông nòng niệu đạo.
- Kéo niệu đạo hành lồng vào cổ bàng quang
- Giữ cố định cách lồng niệu đạo trong thời gian từ 3 tuần trở lên.
Kết quả: Phẫu thuật này cho tỷ lệ thành công đáng kể (75%), đ−ợc đánh giá là chắc chắn về mặt tiểu tiện. Tuy nhiên, nó lại gây ngắn d−ơng vật và việc lồng nh− vậy che mất ụ núi ảnh h−ởng đến chức năng sinh dục [164].
Để tránh biến chứng này một số tác giả cải tiến, lồng niệu đạo hành tới d−ới ụ núi để giữ lại chức năng sinh dục cho bệnh nhân [17, 23].
* Tạo hình niệu đạo theo ph−ơng pháp Bedenoch.
Năm 1950 Badenoch A.W [23, 37, 38, 175] đã điều trị hẹp niệu đạo sau dựa trên nguyên tắc lồng niệu đạo nh− Solovov, nh−ng có những chi tiết khác. Sau khi cắt bỏ đoạn niệu đạo sau xơ chít, bộc lộ di động đầu niệu đạo hành. Đặt ống thông Nelaton vào niệu đạo tr−ớc, khâu cố định niệu đạo hành vào ống thông. Kéo ống thông để lồng niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến.
Tạo hình niệu đạo “Kéo qua” của Bedenoch là một phẫu thuật thực hiện qua đ−ờng tầng sinh môn, trong đó toàn bộ niệu đạo tr−ớc đ−ợc phẫu tích và dịch chuyển qua chỗ hẹp của niệu đạo sau đã đ−ợc cắt bỏ. Niệu đạo tr−ớc đ−ợc kéo vào trong niệu đạo tiền liệt tuyến và cố định bằng những sợi chỉ khâu ở phía ngoài. Sau 14 ngày ống thông đ−ờng tiểu đ−ợc tháo ra và bắt đầu cho bệnh nhân đi tiểu. Nếu niệu đạo tr−ớc đ−ợc rút ra quá xa vào niệu đạo tuyến tiền liệt, thì đầu niệu đạo thừa có thể đóng vai trò nh− là một van niệu đạo và gây ra tắc nghẽn. Nếu kéo không đủ thì sẽ tạo thành một chỗ hẹp mới.
Ph−ơng pháp điều trị này chỉ thích hợp trong các tr−ờng hợp mà trong đó chỗ hẹp có độ dài nhỏ hơn 1cm, nếu hẹp dài hơn thì khi kéo sẽ gây ra chứng cong d−ơng vật. Cũng nh− ph−ơng pháp nối đòi hỏi niệu đạo tr−ớc phải hoàn toàn bình th−ờng [164].
* Ph−ơng pháp tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép da dầy.
Chỉ định:
Ph−ơng pháp này cho phép điều trị đa số những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo niệu đạo màng, chiều dài đoạn ghép không hạn chế [48, 83, 115, 164].
Một lợi thế của ghép da dầy là nó không đòi hỏi niệu đạo tr−ớc hoàn toàn bình th−ờng nh− là những tr−ờng hợp nối niệu đạo. Thật vậy, chỗ hẹp niệu đạo tr−ớc có thể sửa chữa đồng thời bằng ghép mô. Sử dụng da ghép dầy
th−ờng lấy từ một vị trí không có lông nh− da của d−ơng vật. Phẫu thuật đ−ợc tiến hành với bệnh nhân ở t− thế sản khoa. Tiếp cận niệu đạo màng, tuyến tiền liệt bằng phẫu tích sang hố ngồi trực tràng hai bên và tách trực tràng ra khỏi tuyến tiền liệt t−ơng tự nh− cắt tiền liệt tuyến qua đ−ờng tầng sinh môn. Tổ chức niệu đạo xơ hẹp giữa đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo tr−ớc đ−ợc cắt bỏ. Để chuẩn bị tốt cho đoạn niệu đạo ghép, mỗi đầu niệu đạo bình th−ờng đ−ợc chẻ và tạo hình thìa. Một mảnh ghép da dày thích hợp đ−ợc lấy hết mỡ một cách cẩn thận, khâu thành một ống 30Fr trên một ống thông tiểu, sử dụng đ−ờng khâu 5-0 Dexon, khâu vắt. ống da niệu đạo này đ−ợc nối với hai đầu niệu đạo ở đầu gần và ngoại biên với chỉ 5.0 Dexon mũi rời. Tổ chức xung quanh đ−ợc khâu áp lại với đoạn niệu đạo ghép một cách cẩn thận để tạo nền mạch nuôi cho phần niệu đạo ghép và tránh tổ chức xơ phát triển xung quanh niệu đạo.
Kết quả:
Ghép niệu đạo bằng vạt da dầy tự do ở dạng mảnh ghép cho kết quả tốt hơn dạng tạo ống. Bởi vì khi tạo ống, mảnh ghép khó tiếp xúc với hệ mạch máu xung quanh, sự tái tạo mạch nhân tạo diễn ra rất chậm, gây nên teo xơ hẹp ống niệu đạo ghép.
Theo Devine và Horton [58] là những ng−ời đi đầu trong nghiên cứu này đã chỉ ra rằng: vạt da dầy toàn bộ tốt hơn vạt da đ−ợc chẻ ở nhiều chỗ. Da ở qui đầu d−ơng vật và da ở đầu d−ơng vật đ−ợc sử dụng tốt hơn. Tính tỉ mỉ trong phẫu thuật mang lại tỷ lệ thành công cao hơn. Khi tạo hình vạt da phải đ−ợc nuôi d−ỡng tốt, khâu nối với niệu đạo phải đảm bảo kín. Vạt da dài cho kết quả tồi hơn vạt da ngắn. Vạt da có thể dùng để ghép toàn bộ một đoạn niệu đạo hoặc để ghép vào một phần chu vi niệu đạo. Tỷ lệ thành công chung sau 5 năm là 80%.
* Phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt da có cuống.
Chỉ định: Đ−ợc sử dụng cho hầu hết những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo mất đoạn rộng. Nó đ−ợc sử dụng d−ới dạng mảnh ghép hoặc dạng ống. −u
điểm là có cuống mạch riêng nên không phụ thuộc vào mạch máu của tổ chức xung quanh.
Phẫu thuật Blandy và Singh mô tả [43, 44], sử dụng một vạt da có cuống để ghép vào đoạn niệu đạo màng bị hẹp hoàn toàn. Niệu đạo tầng sinh môn và niệu đạo sau đ−ợc thăm dò qua một đ−ờng rạch da hình chữ U lộn ng−ợc…Đầu nhọn của đ−ờng rạch quay về phía da bìu và chính phần này đ−ợc lấy ra một vạt da với một cuống mạch đ−ợc tách ra từ cuống của cơ Dartos. Đoạn hẹp này đ−ợc mở suốt chiều dài và vạt da có cuống mạch đ−ợc đo cho vừa với phần khuyết để tạo ra lòng ống niệu đạo thích hợp. Phần còn lại của vạt đáy chậu bìu sau đó sẽ đ−ợc đóng lại để kết thúc giải phẫu giai đoạn một. Nh−ợc điểm của ph−ơng pháp giải phẫu này là lớp da có lông mọc lại, và đó có thể có vấn đề sau.
Ghép bằng vạt da bìu có cuống có thuận lợi là vạt da bìu dễ dàng di động, tuy nhiên nó có hai nh−ợc điểm khi sử dụng vạt da bìu để ghép cho niệu đạo đó là: da bìu hay mọc lông và dễ bị kích thích khi n−ớc tiểu đi qua.
Johansson là ng−ời đầu tiên sử dụng ống vạt da bìu trong tạo hình hẹp niệu đạo màng. Tỷ lệ thành công của ph−ơng pháp này tuỳ thuộc vào những lần can thiệp tr−ớc đó. Với nhiều nghiên cứu, theo dõi sau 5-10 năm, tỷ lệ thành công là trên 90% [82].
Theo tổng kết của Richard Santucci (2006) tỷ lệ thành công của ph−ơng pháp này là 85,5% [146].
* Tạo hình niệu đạo hai thì
Trong một số tr−ờng hợp việc đánh giá tr−ớc phẫu thuật cho ta thấy rõ là tạo hình niệu đạo một thì là không thể thực hiện đ−ợc. Đó là những tr−ờng hợp niệu đạo bị phá hủy rộng và đặc biệt là kèm với tổn th−ơng của niệu đạo tr−ớc, do vậy không thể sử dụng niệu đạo tr−ớc để bù vào phần niệu đạo bị thiếu hụt niệu đạo. Tuy vậy, có thể thực hiện ghép da dầy toàn bộ, và giải pháp tạo hình niệu đạo hai thì là hợp lý, ph−ơng pháp này đã đem lại kết quả tốt.
Năm 1953, Bengt Johanson [82] là ng−ời mô tả ph−ơng pháp này và sau đó đ−ợc nhiều tác giả áp dụng. Nguyên tắc chính của phẫu thuật này là dùng vạt da tại chỗ tạo một ống niệu đạo thay thế cho đoạn niệu đạo hẹp. Phẫu thuật gồm hai thì chính:
+ Thì 1 đ−a hai đầu niệu đạo ra da + Thì 2 tạo ống niệu đạo
Morehouse và MacKinson [121, 122] đã mô tả 61 tr−ờng hợp dẫn l−u bàng quang đơn thuần trong thì đầu và tạo hình niệu đạo hai thì theo ph−ơng pháp Johanson đều đạt đ−ợc kết quả tốt.
−u điểm của ph−ơng pháp hồi phục hai giai đoạn có thể áp dụng một cách rộng rãi. Nh−ợc điểm của nó là đòi hỏi nhiều lần phẫu thuật, lông có thể mọc ở trong phần da tạo hình niệu đạo.
Blandy [44] đã mô tả công dụng của vạt bìu để bù đắp phần niệu đạo mất đoạn (mặc dù là rất dài) ở bệnh nhân mà bàng quang của họ không thể hạ đ−ợc xuống. Đ−ờng rạch da là một vạt có hình chữ U lộn ng−ợc có độ dài vừa đủ để phẫu tích niệu đạo tr−ớc. Vạt đáy chậu bìu này đ−ợc quấn thành hình ống quanh một ống thông đ−ờng tiểu, sau đó phẫu tích cắt đoạn tổ chức niệu đạo xơ hẹp cho đến khi phần lành của niệu đạo đ−ợc xác định. Nói chung là nối đầu vạt hình ống với niệu đạo tuyến tiền liệt là rất khó, Blandy mô tả cách nối bằng cách cố định nó theo ống thông đ−ờng tiểu nh− thủ thuật tạo hình niệu đạo của Badenoch. Thủ thuật này đ−ợc coi nh− một ph−ơng pháp điều trị đối với các bệnh nhân đã không thể thực hiện đ−ợc thủ thuật tạo hình niệu đạo bằng ph−ơng pháp nối tận tận, hoặc ở những bệnh nhân bị mất đoạn niệu đạo dài và không thể nối đ−ợc theo cách thông th−ờng.
1.2.4.7. Các ph−ơng pháp điều trị hẹp niệu đạo đang đ−ợc nghiên cứu + Laser trong điều trị hẹp niệu đạo