- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo.
4.2.2. Ph−ơng pháp phẫu thuật nối niệuđạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn
tầng sinh môn vμ kết quả
4.2.1. Ph−ơng pháp vô cảm
Các BN trong nghiên cứu này đều đ−ợc vô cảm bằng ph−ơng pháp gây tê tủy sống. Gây tê tủy sống có −u điểm làm giảm nhẹ mức độ nặng nề của cuộc mổ và đặc biệt tránh đ−ợc sử dụng thuốc mê có thể gây c−ơng d−ơng sau mổ. Tuy nhiên đối với những tr−ờng hợp phải phối hợp đ−ờng mổ tầng sinh môn và đ−ờng mổ bụng thì BN bắt buộc phải gây mê toàn thân.
Thời gian mổ trung bình của nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi là 75 phút. Tất cả các BN đều đ−ợc mổ bằng đ−ờng tầng sinh môn đơn thuần, không BN nào phải phối hợp với đ−ờng mở bụng. Do vậy các BN của chúng tôi đều đ−ợc thực hiện tốt bằng gây tê tủy sống, không có tr−ờng hợp nào phải chuyển gây mê toàn thân.
Koraitim [96] với 155 tr−ờng hợp tạo hình hẹp niệu đạo sau, có 113 tr−ờng hợp đ−ợc mổ qua đ−ờng tầng sinh môn, 2 tr−ờng hợp mổ bằng đ−ờng tầng sinh môn mở rộng, 40 tr−ờng hợp mổ bằng đ−ờng bụng tầng sinh môn phối hợp. Thời gian mổ trung bình là 3,5 giờ đối với đ−ờng mổ tầng sinh môn, 6 giờ đối với đ−ờng bụng tầng sinh môn.
4.2.2. Ph−ơng pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đ−ờng tầng sinh môn môn
- T− thế BN
Bệnh nhân đặt ở t− thế sản khoa, bộc lộ vùng tầng sinh môn và vùng d−ới rốn. Vùng mổ nên chuẩn bị cả vùng tầng sinh môn và d−ới rốn, nếu
đ−ờng tầng sinh môn không đủ để phẫu thuật thì cần mở thêm đ−ờng bụng phối hợp.
Theo Mundy [125] lựa chọn đ−ờng mổ để tạo hình niệu đạo sau nhiều khi không thể xác định tr−ớc mổ. Bởi vì tình trạng hẹp niệu đạo đánh giá trong mổ nhiều khi không phù hợp với những thông tin có đ−ợc tr−ớc mổ. Turner Warwick [164] cũng cho rằng: trong tạo hình niệu đạo sau phẫu thuật viên th−ờng bị động với những tình huống xẩy ra trong khi mổ.
Các BN trong nghiên cứu này đ−ợc thực hiện hoàn toàn theo đ−ờng mổ tầng sinh môn, không tr−ờng hợp nào phải mở thêm đ−ờng mổ trên x−ơng mu. Có lẽ là do lựa chọn nghiên cứu ban đầu của chúng tôi đã loại ra nhiều tr−ờng hợp hẹp rất phức tạp nh−: niệu đạo mất đoạn dài, rò niệu đạo trực tràng...
- Đ−ờng rạch da
Đ−ờng rạch là đ−ờng rạch dọc tầng sinh môn, dài 6 - 8 cm dừng lại tr−ớc mép hậu môn 1,5cm (hình 2.1- trang 49).
Đ−ờng mổ này có −u điểm dễ dàng phẫu tích niệu đạo hành và giải phóng niệu đạo hành tối đa. Đủ rộng để phẫu tích vào niệu đạo tiền liệt tuyến và mặt d−ới x−ơng mu. ít làm tổn th−ơng mạch máu và thần kinh thẹn từ hai bên tới. Các BN đều đ−ợc thực hiện bằng đ−ờng mổ này, không có tr−ờng hợp nào phải mở đ−ờng bụng phối hợp.
Đ−ờng mở dọc cũng có nh−ợc điểm là nếu cần lấy vạt da bìu để ghép đoạn niệu đạo thì sẽ khó thực hiện.
Theo Koraitim [96] ph−ơng pháp tạo hình niệu đạo sau bao giờ cũng bắt đầu bằng đ−ờng rạch tầng sinh môn cho tất cả các tr−ờng hợp, có thể kèm với đ−ờng qua x−ơng mu khi mà đ−ờng d−ới không thể nối đ−ợc. Nối niệu đạo tận tận th−ờng có thể thực hiện đ−ợc khi niệu đạo tr−ớc hoàn toàn bình th−ờng. Sự thực niệu đạo tr−ớc có thể giải phóng và di động tới 7,5 cm để nối vào niệu đạo tiền liệt tuyến. Phẫu thuật này đa số có thể thực hiện đ−ợc bằng
đ−ờng tầng sinh môn, ngay cả những tr−ờng hợp tiền liệt tuyến di lệch nhiều. Theo Ennemoser [66] đ−ờng rạch dọc tầng sinh môn đ−ợc coi là đ−ờng mổ phù hợp nhất bởi vì nó bảo tồn đ−ợc mạch máu và thần kinh cho vật hang, giảm nguy cơ liệt d−ơng sau mổ.
Webster [174, 179] cho rằng đ−ờng mổ tầng sinh môn có thể thực hiện cho hầu hết các truờng hợp hẹp niệu đạo sau. Trong tr−ờng hợp khó không thể thực hiện đ−ợc phẫu thuật tạo hình niệu đạo thì có thể phối hợp một cách an toàn với đ−ờng mổ trên x−ơng mu. Ngay cả những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau phức tạp phải phẫu thuật bằng đ−ờng qua x−ơng mu thì phẫu thuật bao giờ cũng bắt đầu bằng đ−ờng mổ tầng sinh môn.
- Phẫu tích phần niệu đạo xơ hẹp.
Theo Mundy [129] điều mấu chốt đảm bảo kết quả thành công lâu dài đó là phải cắt hết tổ chức xơ hẹp niệu đạo, nối áp đ−ợc hai đầu niêm mạc niệu đạo lành lại với nhau.
Để phẫu tích đ−ợc phần niệu đạo sau xơ hẹp, sau khi giải phóng đ−ợc niệu đạo hành, không nên cắt rời ngay niệu đạo hành khỏi phần niệu đạo xơ hẹp mà dùng nó để định h−ớng xác định phần niệu đạo sau xơ hẹp. Thông th−ờng niệu đạo màng sau khi đứt bị khối máu tụ và x−ơng chậu di lệch đẩy lệch khỏi vị trí giải phẫu bình th−ờng nên rất khó xác định để cắt bỏ phần niệu đạo xơ hẹp và bộc lộ phần niệu đạo tiền liệt tuyến nhất là những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo không hoàn toàn, không có dẫn l−u bàng quang từ tr−ớc. Do vậy dùng niệu đạo hành để định h−ớng là một điểm cần l−u ý trong kỹ thuật phẫu thuật. Bằng cách phối hợp với ống thông Béniqué đ−a vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua chỗ mở thông bàng quang để định h−ớng sự di lệch của niệu đạo. Sau khi định h−ớng đ−ợc vị trí của đầu niệu đạo tiền liệt tuyến, thì mới thực hiện động tác cắt rời niệu đạo hành sát phần niệu đạo hẹp. Để phẫu tích cắt tổ chức xơ, dùng dao nhọn cắt thành hình vòng tròn, bắt đầu từ mặt d−ới x−ơng mu vòng sang hai bên. Để cắt xơ ở mặt sau cần đ−a ngón trỏ
vào lòng trực tràng định h−ớng thành trực tràng, tránh làm thủng trực tràng. Thông th−ờng phần niệu đạo xơ hẹp hay bị đẩy ra sau sát ngay thành tr−ớc trực tràng do x−ơng mu di lệch và khối máu tụ ở mặt d−ới x−ơng mu. Do vậy phải rất thận trọng khi cắt tổ chức xơ ở mặt tr−ớc trực tràng.
- Phẫu tích niệu đạo tiền liệt tuyến.
Sau khi phẫu tích đ−ợc phần niệu đạo xơ hẹp, tiếp tục cắt mở tổ chức xơ quanh niệu đạo tiền liệt tuyến. Việc phẫu tích này tiếp tục cho tới khi niệu đạo tiền liệt tuyến trở nên di động đ−ợc và có thể kéo đ−ợc ra ngoài vào đáy chậu, có thể di chuyển đ−ợc từ vị trí di lệch về vị trí bình th−ờng (ảnh 3.7- trang 72). Sau khi giải phóng đ−ợc niệu đạo tiền liệt tuyến, cắt bỏ phần niệu đạo xơ hẹp sát đỉnh tiền liệt tuyến. Để chuẩn bị cho miệng nối ở phần niệu đạo tiền liệt tuyến, nên mở rộng dọc mặt sau niệu đạo và khâu kéo niêm mạc niệu đạo tới mép cắt của thành niệu đạo.
Theo Turner Warwick [164] trong chấn th−ơng niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu, niệu đạo tiền liệt tuyến th−ờng còn nguyên vẹn do đ−ợc bảo vệ bởi tổ chức tuyến tiền liệt. Phần niệu đạo hành có thể giải phóng và di động tới 3- 4 cm đủ để nối niệu đạo tận tận cho hầu hết những tr−ờng hợp chít hẹp niệu đạo sau. Loại bỏ tổ chức xơ quanh miệng nối cũng là điểm quan trọng của phẫu thuật vì có cắt bỏ tổ chức xơ xung quanh thì mới thực hiện nối đ−ợc hai đầu niệu đạo và đảm bảo miệng nối giãn nở bình th−ờng khi có dòng tiểu đi qua.
Các BN của nghiên cứu này hầu hết phần niệu đạo tiền liệt tuyến còn nguyên vẹn, đây là yếu tố quan trọng đảm bảo cho tiểu tiện tự chủ sau mổ.
- Chuẩn bị phần niệu đạo hành
Phần niệu đạo hành cũng cắt hết xơ đến tổ chức lành và mở dọc mặt tr−ớc (đối diện với mở mặt sau của niệu đạo tiền liệt tuyến) (hình 2.5- trang 52). Khâu kéo niêm mạc niệu đạo sát tới mép ngoài của thành niệu đạo để khi nối hai đầu niêm mạc luôn áp vào nhau. Niệu đạo hành đ−ợc cấp máu
chủ yếu từ những mạch máu ở phía sau; tuy nhiên nếu mạng l−ới mạch máu của tổ chức - phần xốp bên l−u thông với qui đầu và niệu đạo d−ơng vật còn nguyên vẹn; thì việc giải phóng niệu đạo hành vẫn đảm bảo đ−ợc cấp máu bình th−ờng. Giải phóng niệu đạo hành chỉ vừa đủ để nối hai đầu niệu đạo, không nên tới quá niệu đạo d−ơng vật, vì nh− vậy sẽ làm ảnh h−ởng tới cấp máu của niệu đạo hành và gây cong d−ơng vật về sau.
- Thực hiện miệng nối
Để nối hai đầu niệu đạo cần làm những mũi chỉ chờ, sau khi hoàn tất các mũi chỉ chờ mới tiến hành buộc chỉ để áp hai đầu niệu đạo với nhau (hình 2.6- trang 52). Thông th−ờng miệng nối đ−ợc khâu bằng chỉ tiêu chậm Vicryl 4.0 hoặc chỉ Dexon 4.0. Tốt nhất là chỉ có hai đầu kim, nếu một đầu kim cần chú ý khâu chỉ từ ngoài vào trong lòng niệu đạo sau đó lại từ trong ra ngoài để tránh xoắn chỉ. Chú ý khâu lấy toàn bộ bề dầy thành niệu đạo từ lớp thanh cơ đến niêm mạc, khâu đối xứng hai đầu niệu đạo với nhau để tránh xoắn trục niệu đạo.
Sau khi khâu miệng nối, đặt một ống thông Foley số 16F hoặc 18F vào niệu đạo. Ng−ời phụ kéo nhẹ vào ống thông và áp hai đầu niệu đạo lại với nhau, phẫu thuật viên tiến hành buộc chỉ. Nên buộc chỉ ở vị trí 12h tr−ớc sau đó buộc dần xuống d−ới (hình 2.7-trang 53). Khâu cố định phần niệu đạo hành ở phía trên miệng nối vào tầng sinh môn để bảo vệ miệng nối.
Cầm máu và làm mất khoảng trống quanh miệng nối cũng là một động tác quan trọng để tránh tạo xơ quanh miệng nối. Theo Turner Warwick [160, 162] trong tr−ờng hợp phẫu thuật hẹp niệu đạo sau phức tạp, để tránh khoảng trống quanh miệng nối tác giả sử dụng mạc nối lớn quấn quanh miệng nối vừa để tránh xơ hóa quanh miệng nối vừa tạo mạch nuôi tân tạo cho miệng nối.
Để làm mất khoảng trống quanh miệng nối, nên khâu cố định niệu đạo vào tầng sinh môn và khâu cân cơ vùng tầng sinh môn áp sát vào niệu đạo. Nếu tổ chức quanh miệng nối thiếu hụt nhiều, có thể lấy cuống mỡ ở hố ngồi
trực tràng hai bên để quấn xung quanh miệng nối.
Cuối cùng là đặt dẫn l−u và đóng lại các lớp cân cơ, da vùng tầng sinh môn. Đặt lại dẫn l−u bàng quang ở đ−ờng mổ d−ới rốn.
Trong tr−ờng hợp niệu đạo mất đoạn nhiều, miệng nối căng có thể làm ngắn đ−ờng đi của niệu đạo bằng cách tách vào khoang giữa hai vật hang ở mặt d−ới x−ơng mu (hình 2.8- trang 54). Theo Mundy [127] động tác này có thể làm ngắn đ−ờng đi của niệu đạo tới 1cm.
Trong nghiên cứu này, 6 BN niệu đạo mất đoạn trên 3cm phải thực hiện động tác này để nối hai đầu niệu đạo. Hơn nữa, trong tr−ờng hợp niệu đạo tiền liệt tuyến và cổ bàng quang bị đẩy lên cao nhiều thì động tác này còn giúp dễ dàng phẫu tích đầu trong của niệu đạo.
Nếu tách hai vật hang vẫn không đủ để nối niệu đạo, nhiều tác giả còn thực hiện cắt mặt d−ới x−ơng mu để làm ngắn đ−ờng đi của niệu đạo (hình 2.9- trang 54). Động tác này cũng có thể làm ngắn đ−ờng đi của niệu đạo tới 1cm.
Trong nhóm nghiên cứu, không BN nào phải thực hiện động tác này. Tuy nhiên, đối với những tr−ờng hợp niệu đạo sau hẹp dài, phức tạp các tác giả đều phải thực hiện động tác này hoặc phải phối hợp với đ−ờng mổ trên x−ơng mu.
Các BN của nghiên cứu này đều thực hiện bằng đ−ờng mổ tầng sinh môn đơn thuần, mặc dù có 6 tr−ờng hợp niệu đạo hẹp dài trên 3cm. Chúng tôi cũng đồng ý với nhận xét của đa số tác giả rằng phẫu tích niệu đạo hành có thể kéo dài đ−ợc niệu đạo tới 3 đến 4cm, tách hai vật hang có thể làm ngắn đ−ờng đi niệu đạo tới 1cm. Thực tế các BN của nghiên cứu này đều thực hiện nối niệu đạo tận tận một cách thuận lợi qua đ−ờng tầng sinh môn. Những BN có chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trên 3cm chúng tôi thực hiện ph−ơng pháp tách hai vật hang đủ để nối niệu đạo hành với niệu đạo tiền liệt tuyến, không BN nào phải thực hiện động tác cắt x−ơng mu và phải phối hợp với đ−ờng mổ trên x−ơng mu.
Theo Morey A [115] khả năng di chuyển niệu đạo hành tới cơ thắt ngoài có thể đ−ợc 4-5cm nên đa số những tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau có thể thực hiện nối niệu đạo tận tận.
Theo Pratap Akshay [27] đ−ờng mổ tầng sinh môn phối hợp với đ−ờng trên x−ơng mu trong tr−ờng hợp niệu đạo mất đoạn dài trên 3cm, kèm theo rò niệu đạo tầng sinh môn, rò niệu đạo trực tràng hoặc những BN có tổn th−ơng cổ bàng quang phối hợp. Những tr−ờng hợp này chiếm khoảng 10% trong số các BN hẹp niệu đạo sau.
Zhou ZS [182] phẫu thuật cho 106 Bn hẹp niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu đ−a ra nhận xét; kỹ thuật mổ là yếu tố rất quan trọng đảm bảo thành công cho phẫu thuật. Tác giả nhấn mạnh 3 yếu tố chính đó là: cắt hết tổ chức xơ, nối tận tận hai đầu niệu đạo lành niêm mạc với niêm mạc, miệng nối không đ−ợc căng.
Vào năm 2003, Webster và cộng sự [179] cập nhật các kỹ thuật trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo thấy rằng: để nối đ−ợc tận tận hai đầu niệu đạo, 8% phải thực hiện các biện pháp nh−; tách hai vật hang, cắt mặt d−ới x−ơng mu. Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấy rằng chỉ cần phẫu tích di động niệu đạo tr−ớc và tách vật hang là đủ để nối hai đầu niệu đạo tận tận [112].