- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo.
4.1.5. Vai trò của các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh là ph−ơng tiện quan trọng để xác định tổn th−ơng hẹp niệu đạo và các tổn th−ơng khác giúp cho phẫu thuật viên quyết định ph−ơng pháp phẫu thuật. Xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp là yếu tố chính để đ−a ra ph−ơng pháp phẫu thuật phù hợp. Đây là yếu tố mà hầu hết các phẫu thuật viên coi trọng hàng đầu khi phẫu thuật tạo hình niệu đạo.
Flynn và Webster [179] phẫu thuật 120 BN hẹp NĐ sau thì có 78% chiều dài đoạn hẹp d−ới 3cm. Tác giả cho rằng độ dài đoạn hẹp niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu trong đa số các tr−ờng hợp là d−ới 3cm. Ennemoser [66] cùng có nhận xét t−ơng tự với 76% bệnh nhân hẹp niệu đạo sau d−ới 2,5 cm. Morey A F [117] cũng có số liệu t−ơng tự: 75% số bệnh nhân hẹp niệu đạo sau, chiều dài đoạn hẹp d−ới 3cm.
Theo Koraitim [93] chẩn đoán hình ảnh cho thấy phần niệu đạo bị mất đoạn thể hiện bằng những hình ảnh: niệu đạo mất tính liên tục, đầu gần và đầu xa của niệu đạo bị cách xa nhau bởi tổ chức xơ và không có thành niệu đạo. Có thể hai đầu niệu đạo không nằm trên một trục mà có thể đầu nọ c−ỡi
lên đầu kia. Chiều dài của phần niệu đạo mất đoạn đóng vai trò quan trọng trong lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật. Tác giả cho thấy rằng; đ−ờng mổ tầng sinh môn đơn thuần chỉ hiệu quả cho những tr−ờng hợp niệu đạo mất đoạn d−ới 3cm. Miệng nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo tiền liệt tuyến thực hiện đ−ợc khi niệu đạo mất đoạn khoảng 2,5 cm. Nếu niệu đạo mất đoạn dài hơn thì đ−ờng mổ tầng sinh môn không đủ để thực hiện phẫu thuật, trong tr−ờng hợp đó cần mở đ−ờng bụng phối hợp với đ−ờng tầng sinh môn hoặc đ−ờng qua x−ơng mu.
Bouchot [46] tạo hình niệu đạo cho 45 BN hẹp niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu, những BN có chiều dài đoạn niệu đạo hẹp d−ới 4cm, tác giả thực hiện phẫu thuật nối niệu đạo tận tận, khi chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trên 4cm tác giả thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo hai thì. Những tr−ờng hợp hẹp lại sau tạo hình niệu đạo đ−ợc cắt trong niệu đạo và 100% đạt đ−ợc kết quả sớm thành công.
Nh− vậy chẩn đoán hình ảnh giúp xác định tổn th−ơng hẹp niệu đạo sau và những tổn th−ơng phối hợp khác nh−: tình trạng niệu đạo tr−ớc, cổ bàng quang. Để quyết định ph−ơng pháp tạo hình nối niệu đạo tận tận thì chiều dài đoạn hẹp là yếu tố quan trọng nhất.
Trong nghiên cứu này, xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp dựa vào chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng và ng−ợc dòng. Độ dài đoạn niệu đạo hẹp trung bình của 55 BN nghiên cứu là 2,7cm. Đa số các tr−ờng hợp, chiều dài đoạn niệu đạo hẹp d−ới 3cm (80%). Độ dài đoạn niệu đạo hẹp trên 3cm có 10 BN (20%) (biểu đồ 3.6 - trang 70). Nh− vậy nghiên cứu này cũng có kết quả về chiều dài đoạn NĐ hẹp dựa trên hình ảnh X quang t−ơng tự nh−
của các tác giả khác.
Kết quả phẫu thuật của BN có chiều dài đoạn niệu đạo hẹp d−ới 3cm và trên 3 cm có khác nhau rõ rệt, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.37, bảng 3.38 - trang 89, 90).
Tuy nhiên, dựa trên phim X quang có thể đánh giá không chính xác chiều dài đoạn niệu đạo hẹp bởi vì có thể có những khoang quanh niệu đạo xen vào phần niệu đạo bị mất đoạn. Các khoang này cũng có thể nhầm ngay cả khi phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định trên X quang trung bình là 2,7cm, dao động từ 1,5 đến 3,5cm. Tuy nhiên cũng nh−
kết quả nghiên cứu của các tác giả khác [ 35, 39, 90], chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định trên X quang th−ờng dài hơn chiều dài đoạn hẹp xác định trong mổ. Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trong mổ nhóm BN trong nghiên cứu này là 2,5cm ngắn hơn chiều dài xác định trên X quang (2,7cm), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này đ−ợc lý giải: tr−ớc khi đứt niệu đạo sau bị kéo dài ra, khi lực tác động đủ mạnh sẽ làm đứt hoàn toàn niệu đạo sau khi đó tiền liệt tuyến và cổ bàng quang bị đẩy lên cao do khối máu tụ [94, 130, 166]. Những quan sát trong mổ cũng thấy rằng khi phẫu tích giải phóng đ−ợc niệu đạo tiền liệt tuyến khỏi phần xơ dính sẽ kéo thấp đ−ợc phần niệu đạo này xuống thấp để nối với niệu đạo hành.
Theo Bouchot [46] lựa chọn ph−ơng pháp điều trị hẹp niệu đạo sau phụ thuộc vào hình thức xử trí ban đầu và độ dài đoạn hẹp xác định trên X quang. Ph−ơng pháp nối niệu đạo tận chỉ định cho hẹp niệu đạo d−ới 4cm hoặc đã cắt trong niệu đạo lần đầu thất bại.
Koraitim [96] với 155 tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau, chụp niệu đạo tr−ớc mổ cho thấy mất đoạn niệu đạo màng ở 152 tr−ờng hợp, 3 tr−ờng hợp biểu hiện hẹp đơn thuần. Chiều dài đoạn niệu đạo mất đoạn và hẹp là 1 - 8 cm.
Akshay Pratap [26] phẫu thuật cho 21 tr−ờng hợp hẹp niệu đạo sau phức tạp thấy chiều dài trung bình của đoạn hẹp là 5,2 ± 1,4.
Theo Morey [117] trong chấn th−ơng niệu đạo ít khi hẹp dài nh−ng tổ chức xơ lại rất chắc đòi hỏi phải thực hiện phẫu thuật cắt bỏ. Những tr−ờng hợp thất bại sau nối niệu đạo tận tận là do không cắt bỏ hết tổ chức xơ hẹp.
Chụp niệu đạo còn giúp xác định tính nguyên vẹn của niệu đạo tr−ớc, cũng là một yếu tố quan trọng để thực hiện phẫu thuật nối niệu đạo tận tận. Khi niệu đạo tr−ớc bị xơ mất tính đàn hồi do nong hoặc do mở trong niệu đạo thì việc nối niệu đạo không thể thực hiện đ−ợc, khi đó tốt nhất là phải ghép đoạn niệu đạo. Giữ cho niệu đạo tr−ớc còn nguyên vẹn là yêu cầu đầu tiên cho các can thiệp vào niệu đạo sau.
Nối niệu đạo tận tận chỉ có thể thực hiện đ−ợc nếu nh− niệu đạo tr−ớc hoàn toàn bình th−ờng. Tổn th−ơng niệu đạo sau không chỉ là ở niệu đạo màng mà đôi khi cả ở phần niệu đạo trong tiền liệt tuyến, phần niệu đạo mất đoạn có khi dài tới 7 hoặc 8 cm. Do vậy chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng là một xét nghiệm không thể thiếu để đánh giá tình trạng cổ bàng quang và niệu đạo tiền liệt tuyến.
Nh− vậy phối hợp giữa chụp niệu đạo bàng quang niệu đạo xuôi dòng và ng−ợc dòng không những cho biết đ−ợc chiều dài đoạn niệu đạo hẹp mà còn xác định hai đầu niệu đạo có lệch trục nhau hay không, mức độ di lệch này thể hiện tính phức tạp của chấn th−ơng niệu đạo. Tình trạng cổ bàng quang, niệu đạo tiền liệt tuyến, niệu đạo tr−ớc là những thông tin cần thiết để phẫu thuật viên quyết định ph−ơng pháp nối niệu đạo tận tận.
Guido Barbagli [40] nhận thấy những truờng hợp tạo hình niệu đạo màng thất bại th−ờng xẩy ra khi chiều dài đoạn hẹp trên 2cm.
Theo Turner Warwick [164] chụp niệu đạo bàng quang ng−ợc dòng và xuôi dòng đặc biệt có giá trị để quyết định ph−ơng pháp điều trị hẹp niệu đạo sau. Tuy nhiên, mức độ di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến và cổ bàng quang rất khó đánh giá trên phim chụp niệu đạo, do vậy phẫu thuật viên có thể bị động khi tình huống phức tạp xẩy ra trong khi mổ. Trong tr−ờng hợp này thì chụp cộng h−ởng từ cho phép xác định chính xác chiều dài phần niệu đạo mất đoạn.
từ và siêu âm doppler còn giúp xác định nguyên nhân thực thể rối loạn c−ơng d−ơng sau vỡ x−ơng chậu và chấn th−ơng niệu đạo sau, giúp cho lựa chọn ph−ơng pháp điều trị hiệu quả cho BN.
Theo Dixon [63] chụp cộng h−ởng từ cho thấy đ−ợc tổn th−ơng của các bộ phận c−ơng d−ơng, tổn th−ơng ngành ngồi x−ơng chậu gây tổn th−ơng vật hang.
Tuy nhiên chụp cộng h−ởng từ mới đ−ợc áp dụng cho hẹp niệu đạo sau từ năm 1992, sau nhiều năm nó đ−ợc bổ xung nh− một xét nghiệm th−ờng qui của hẹp niệu đạo sau. ở n−ớc ta hiện nay xét nghiệm này vẫn ch−a đ−ợc nghiên cứu áp dụng cho chẩn đoán hẹp niệu đạo sau.
Nh− vậy, chiều dài đoạn NĐ hẹp xác định trên hình ảnh chụp bàng quang niệu đạo ng−ợc dòng và xuôi dòng không những là yếu tố quyết định ph−ơng pháp và kỹ thuật phẫu thuật mà còn là yếu tố tiên l−ợng quan trọng cho kết quả phẫu thuật.