- Cấu tạo niệuđạo nam [8, 194].
1.2. Bệnh lý hẹp niệuđạo sau do vỡ x−ơngchậu 1 Th−ơng tổn vỡ x−ơng chậu đứt niệu đạo sau
1.2.1.1. Vỡ x−ơng chậu [53, 59, 72]
Nguyên nhân tổn th−ơng vỡ x−ơng chậu hay gặp nhất do tai nạn giao thông (70 - 80%) sau đó là tai nạn lao động, ngã cao, một lực lớn tác động làm vỡ khung chậu. Gãy x−ơng chậu là do bị một lực mạnh tác động trực tiếp, đa số bị lực ép theo chiều tr−ớc sau, lực tác động bên có thể gây di lệch xoay. Khung chậu có thể bị di lệch doãng ra hoặc gãy Malgaigne. Gãy Malgaigne là loại th−ơng tổn rất nặng, 21% bệnh nhân bị tử vong do loại gãy này [91].
Những tổn th−ơng x−ơng chậu đ−ợc nghiên cứu phân loại mức độ tổn th−ơng dựa trên hình ảnh X quang [72]. Một trong yếu tố quan trọng trong các phân loại này là dựa vào tính ổn định hay không ổn định của khung x−ơng [193].
Năm 1980 Pennal và Tile [53, 59] đ−a ra một bảng phân loại vỡ x−ơng chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung x−ơng chậu khi bị chấn th−ơng. Bảng phân loại của Tile giúp hiểu một cách động học vỡ x−ơng chậu trong không gian 3 chiều. Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm 3 nhóm:
+ Loại A: gãy vững
• A1: gãy một phần x−ơng chậu không ảnh h−ởng đến độ vững của khung x−ơng (hình 1.10).
• A3: gãy ngang x−ơng cùng cụt, không ảnh h−ởng tới độ vững chắc của khung x−ơng chậu (hình 1.10).
Hình 1.10: g∙y một phần x−ơng chậu (loại A) (trích từ 53)
+ Loại B: gãy mất vững theo h−ớng ngang, còn vững theo h−ớng dọc
• B1: (hình 1.11) gãy do lực ép theo h−ớng tr−ớc sau, gây tổn th−ơng ở 3 mức độ:
- Độ 1: gãy x−ơng mu < 2,5 cm, cung sau của khung chậu không bị th−ơng tổn.
- Độ 2: gãy x−ơng mu > 2,5 cm kèm với gãy một cung sau khung chậu.
- Độ 3: gãy x−ơng mu > 2,5 cm kèm với gãy hai cung sau khung chậu.
• B2: lực ép từ thành bên, làm mất vững xoay trong. Tổn th−ơng cung tr−ớc và cung sau cùng bên ( hình 1.11).
• B3: tổn th−ơng cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (hình 1.11).
+ Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng đứng. Đ−ợc chia thành các mức độ nh− sau:
• C1: gãy mất vững theo h−ớng ngang và h−ớng dọc của một bên khung chậu (hình 1.12).
• C2: gãy mất vững cả hai bên khung chậu (hình 1.12)
• C3: gãy mất vững cả hai bên kết hợp với vỡ ổ cối ( hình 1.12).
Hình 1.12: chấn th−ơng x−ơng chậu loại C (trích từ 53)
Bảng phân loại của Tile giúp định h−ớng tổn th−ơng các cơ quan, mạch máu và các thành phần trong tiểu khung. Loại gãy không vững sẽ gây di lệch các dây chằng và cân cơ trong khung chậu là nguyên nhân gián tiếp gây tổn th−ơng đ−ờng tiết niệu d−ới mà chủ yếu là niệu đạo màng và mạch máu, thần kinh c−ơng d−ơng.
1.2.1.2. Đứt niệu đạo màng [49, 52, 54, 57, 58, 69, 86, 93].
* Cơ chế tổn th−ơng niệu đạo do vỡ x−ơng chậu
Niệu đạo sau gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, niệu đạo màng đi qua cân đáy chậu giữa.
Nguy cơ tổn th−ơng đ−ờng tiết niệu do vỡ x−ơng chậu phụ thuộc vào tuổi, giới, loại gãy x−ơng chậu. Trong các lứa tuổi, thì tuổi vị thành niên có tỷ lệ tổn th−ơng đ−ờng tiết niệu nhiều nhất, tuổi già gặp ít nhất. Nghiên cứu liên quan giữa các loại hình gãy x−ơng chậu với tổn th−ơng niệu đạo thấy rằng gãy x−ơng mu hai bên gây tổn th−ơng đ−ờng tiết niệu nhiều hơn và
nặng hơn gãy x−ơng mu một bên [63, 93]. Một số nghiên cứu khác thấy rằng gãy Malgaigne gây tổn th−ơng đ−ờng tiết niệu nhiều nhất. Một nghiên cứu hồi cứu, 203 bệnh nhân gãy x−ơng chậu, thì nguy cơ cao nhất là gãy dạng phối hợp với di lệch khớp cùng chậu, hơn là gãy dạng đơn thuần, và gãy Malgaigne. Tỷ lệ thấp đối với gãy x−ơng mu một bên hoặc một ngành x−ơng mu. Gãy ngành ngồi mu hoặc x−ơng cùng cụt hầu nh− không có nguy cơ tổn th−ơng niệu đạo [93] .
Khi x−ơng mu 1 bên hoặc 2 bên bị sức đè ép, vỡ toác x−ơng mu di lệch hay không di lệch đều ảnh h−ởng đến cân đáy chậu giữa bị căng kéo lệch, rách gây đứt niệu đạo sau chủ yếu là niệu đạo màng. Đứt niệu đạo màng hoàn toàn (70%) hay không hoàn toàn (30%) [77]. Hai đầu niệu đạo bị lệch, bị đứt, theo co kéo của cân đáy chậu giữa và còn có sự co kéo của dây chằng mu tuyến tiền liệt nữa.
Theo Koraitim [91] từ lâu các tác giả đều công nhận tổn th−ơng niệu đạo là do di lệch của hoành niệu sinh dục làm cắt đứt niệu đạo ở vị trí đỉnh tiền liệt tuyến nối với niệu đạo màng. Quan điểm này tồn tại dựa trên quan sát thấy tiền liệt tuyến bị đứt và di lệch lên cao khỏi hoành niệu sinh dục. Những nghiên cứu trên phẫu tích xác đã thấy rằng cơ thắt niệu đạo không phải nằm trên một bình diện ngang cùng với niệu đạo màng mà nó đi từ bàng quang tới cân tầng sinh môn và nó bao bọc cả tiền liệt tuyến (hình 1.14). Cũng nh− vậy, cơ dọc xung quanh niệu đạo màng là liên tục với cơ xung quanh tiền liệt tuyến và kết thúc ở cân tầng sinh môn, không đi vào hành niệu đạo. Nh− vậy điểm yếu của niệu đạo không chỉ ở vị trí nối giữa niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến mà cả ở vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng và đây mới là vị trí niệu đạo hay bị tổn th−ơng khi gãy x−ơng chậu [86, 91, 166]. Điều này không đ−ợc thấy rõ khi niệu đạo ở giai đoạn xơ hẹp, vì khi đó khối máu tụ và sẹo xơ lan rộng xuống cả niệu đạo hành và lan hết cả niệu đạo màng.
Niệu đạo màng trong khi đó bị cố định một đầu vào cân tầng sinh môn, cân này lại đi tới gắn chặt vào x−ơng mu, ng−ợc lại bàng quang và phần thấp tiền liệt tuyến lại dính lỏng lẻo vào x−ơng mu, khi bị lực tác động ép nó sẽ bị đẩy lên trên (hình 1.13). Do đó niệu đạo màng có khi bị kéo dài ra do tính đàn hồi mà vẫn ch−a bị đứt. Nếu lực tác động đủ mạnh niệu đạo sẽ bị đứt không hoàn toàn và hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng.
Hình 1.13: h−ớng di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến khi vỡ x−ơng chậu (trích từ 87)
Hình 1.14: sơ đồ minh họa cơ chế, vị trí tổn th−ơng NĐS trong VXC (trích từ 87)
Khi niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn, tiền liệt tuyến bị di lệch lên cao. Đứt các tĩnh mạch xung quanh tiền liệt tuyến tạo nên khối máu tụ lớn càng đẩy tiền liệt tuyến lên cao hơn(hình 1.13).
- Vỡ tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt: cùng cơ chế chấn th−ơng nh− trên, có thể do sức ép gây vỡ dập tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt. Có tr−ờng hợp là do các đầu gẫy của x−ơng mu đâm vỡ tuyến tiền liệt đứt niệu đạo.
- Những tổn th−ơng trên đều gây:
+ Chảy máu nặng ở đáy chậu do th−ơng tổn của mạch máu ở tiểu khung có khi cả động tĩnh mạch chậu trong, các đám rối tĩnh mạch sau x−ơng mu, đám rối Santorini chảy máu và tụ máu lan tràn khoang Bogros, sau phúc mạc lan tới hố thận tr−ớc và sau bàng quang, khoang Retzius [23].
+ Đứt niệu đạo sau đồng thời cơ thắt vân niệu đạo cũng bị đứt.
+ Cùng cơ chế VXC, biến chứng tiết niệu, những tổn th−ơng vỡ bàng quang ngoài phúc mạc - trong phúc mạc cũng th−ờng phối hợp với ĐNĐS.
+ VXC cũng có thể gây các chấn th−ơng khác phối hợp trong ổ bụng: thủng trực tràng, thủng ruột non... gan, lách...
+ Các th−ơng tổn phối hợp khác nh− : gẫy x−ơng đùi - gẫy x−ơng cẳng chân, trật khớp háng.. . nhất là dập nát phần mềm lóc rộng tụ máu d−ới da rất th−ờng gặp.
- Nh− vậy, VXC gây ĐNĐS có thể chỉ đơn thuần: + Đứt niệu đạo màng là chủ yếu.
+ ĐNĐS th−ơng tổn lan rộng - niệu đạo tuyến tiền liệt + Đứt niệu đạo + vỡ bàng quang (15-20%) [77, 87]. + Đứt niệu đạo + thủng trực tràng.
* Phân loại tổn th−ơng niệu đạo sau:
Phân loại theo truyền thống là đứt niệu đạo hoàn toàn và không hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo màng và tiền liệt tuyến, ở phía trên hoành niệu sinh
dục. Đứt niệu đạo hoàn toàn là hai đầu niệu đạo bị rời khỏi nhau, không còn liên hệ với nhau. Đứt niệu đạo không hoàn toàn là niệu đạo bị đứt một phần chiều dầy của thành niệu đạo, có thể toàn bộ chu vi hoặc một phần chu vi, có thể chỉ đụng dập [77]. Một nghiên cứu gồm 429 tr−ờng hợp chấn th−ơng niệu đạo sau thấy 27% đứt niệu đạo không hoàn toàn, 73% đứt niệu đạo hoàn toàn [147].
Vào năm 1977 Colapinto và McCallum [54, 110] đ−a ra một cách phân loại chấn th−ơng niệu đạo mới, dựa vào tổn th−ơng niệu đạo thấy đ−ợc trên phim chụp niệu đạo bàng quang ng−ợc dòng (bảng 1.1):
Độ I- Niệu đạo bị kéo dài ra (ảnh 1.1).
ảnh 1.1: tổn th−ơng niệu đạo độ I ( trích từ 25)
Độ II- Niệu đạo bị đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở phía trên hoành niệu sinh dục cùng với việc tràn n−ớc tiểu trong tiểu khung (ảnh 1.2).
ảnh 1.3: hình ảnh tổn th−ơng giải phẫu tổn th−ơng niệu đạo sau độ III (trích từ 25).
Độ III- Hoành niệu sinh dục bị đứt, th−ờng là đứt niệu đạo hoàn toàn kèm với tổn th−ơng đầu gần của niệu đạo hành. Độ III là tổn th−ơng hay gặp nhất trong tổn th−ơng niệu đạo sau do vỡ x−ơng chậu (66 - 85%), ở loại này chúng ta thấy thuốc cản quang tràn ra ngoài trong tiểu khung và cả ở tầng sinh môn (ảnh 1.3).
Bảng 1.1: phân loại chấn th−ơng niệu đạo sau theo Collapinto và McCallum [54]
Độ 1 Tiền liệt tuyến hoặc cân đáy chậu giữa bị di lệch nh−ng niệu đạo màng chỉ bị căng giãn, không bị đứt rời.
Độ 2 Niệu đạo màng bị đứt ở phía trên cân đáy chậu giữa tại mỏm tiền liệt tuyến (cân đáy chậu giữa còn nguyên vẹn)
Độ 3
Niệu đạo màng bị đứt cả ở phía trên và d−ới cân đáy chậu giữa. Cân đáy chậu giữa bị rách kèm theo rách tiền liệt tuyến và đầu niệu đạo hành.
Gần đây Goldman [69] còn thêm vào độ IV là tổn th−ơng niệu đạo màng kèm với tổn th−ơng niệu đạo tiền liệt tuyến và cổ bàng quang. Chấn
th−ơng đầu gần của niệu đạo màng, cả cổ bàng quang và tiền liệt tuyến th−ờng chỉ xẩy ra ở trẻ em, th−ơng tổn th−ờng là vỡ dọc mặt tr−ớc của tuyến tiền liệt.
Độ V là chấn th−ơng niệu đạo màng lan tới niệu đạo tr−ớc.