Tại thời điểm 3 tháng sau mổ (trước khi tháo dầu) kết quả chức năng ở
nhóm 2 đã tốt hơn ở nhóm 1 (p=0,020383). Tương ứng với kết quả này là tỷ lệ
biến chứng gây giảm thị lực nặng ở nhóm 2 thấp hơn ở nhóm 1
Bảng 3.29: Biến chứng tại thời điểm 3 tháng trước khi tháo dầu
Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2
Biến chứng chung của toàn
Biến chứng gây giảm TL < ĐNT
Biến chứng chung của toàn
Biến chứng gây giảm TL< ĐNT
nhóm (n=53) 1m (n=27) nhóm (n=55) 1m (n=16) LD GM 2(3,8%) 2(7,4%) 2(3,6%) 2(12,5%) Đục TTT 13(24,5%) 6(22,2%) 22(40,0%) 3(18,8%) Đục IOL hoặc đục bao sau 12(22,6%) 4(14,8%) 10(18,2%) 2(12,5%) Tăng NA 1(1,9%) - 1(1,8%) - BVM không còn khả năng PT 6(11,5%) 5(18,5%) 7(12,7%) 5(31,3%) Màng trước VM 3(5,7%) 3(11,1%) 7(12,7%) 3(18,8%) Teo TTK 1(1,9%) - - - Teo nhãn cầu 6(11,5%) 6(22,2%) 1(1,8%) 1(6,3%) Múc NN 1(1,9%) 1(3,7%) - -
Chú thích: LD GM: loạn dưỡng giác mạc; TTT: thể thủy tinh; BVM: bong võng mạc; VM: võng mạc; TTK: thị thần kinh; NA: nhãn áp; NN: nội nhãn; PT: phẫu thuật; ĐNT: đếm ngón tay
Bảng 3.29 cho thấy tỷ lệ các biến chứng nặng (như loạn dưỡng giác mạc, bong võng mạc không còn khả năng phẫu thuật, teo nhãn cầu, múc nội nhãn) gây tổn hại thị lực nặng không hồi phục ở nhóm 1 là 14/53 (26,4%) cao hơn so với tỷ lệ 8/55 (14,5%) ở nhóm 2. Tuy nhiên, tỷ lệ này chưa thật sự có ý nghĩa thống kế (p=0,125741).
Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tất cả các mắt đã được bơm dầu đều được tháo dầu sau khi đã đánh giá kỹ độ an toàn của thủ thuật (theo các tiêu chí đã nêu trong phần phương pháp nghiên cứu). Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật tháo dầu có sự khác biệt rõ rệt ở nhóm 2 (3/45 – 6,6% bệnh nhân) và nhóm 1 (7/19 – 36,8% bệnh nhân có bong võng mạc tái phát sau mổ cắt dịch kính lần 1 được đánh giá tại thời điểm 3 tháng trước mổ và trên bàn mổ là có thể tháo được dầu) với p=0,007795. Nguy cơ tương đối khi tháo dầu ở nhóm 1 so với nhóm 2 là 4,31 (khoảng 1,22 – 15,27).
Tại thời điểm theo dõi cuối cùng 9 tháng sau mổ tỷ lệ các biến chứng của 2 nhóm được so sánh tại bảng 3.30
Bảng 3.30: Các biến chứng gây giảm thị lực nặng (dưới ĐNT 1m) Nhóm Biến chứng gây TL < ĐNT 1m Nhóm 1 (n=53) Nhóm 2 (n=55)
Đục IOL/IOL-Đục bao sau 3(5,6%) 2(3,6%)
Xơ teo võng mạc trung tâm 2(3,7%) ∑=43,4% 0(0%) ∑=21,8% BVM không còn khả năng phẫu thuật 8(15,1%) 6(10,9%) Teo nhãn cầu 12(22,6%) 5(9,1%) Múc nội nhãn 1(1,8%) 1(1,8%) Tổng số 26(/53) 14(/55) Chú thích: ĐNT: đếm ngón tay; BVM: bong võng mạc; TL: thị lực
Sự khác biệt giữa tỷ lệ biến chứng gây giảm thị nặng không hồi phục (xơ teo võng mạc trung tâm, bong võng mạc không còn khả năng hồi phục, teo nhãn cầu, múc nội nhãn) của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 rõ rệt với p=0,016610. Hình 3.1: Bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng (BN Nguyễn Hữu H.) Hình3.2: Bong võng mạc do đứt chân võng mạc (BN Ngô Thị Th.)
Hình 3.3: Bong võng mạc dưới dầu do
tăng sinh dịch kính – võng mạc (BN Ngô Thị V.)
Hình 3.4: Xơ hóa hậu cực (BN Bùi Văn X.) 3.3.3. Các biến chứng liên quan đến dầu silicone
Trong số 53 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu 1 có 29 bệnh nhân xuất hiện bong võng mạc trong giai đoạn sớm sau mổ (trong vòng 3 tháng đầu) và tất cả các bệnh nhân này đều được mổ lại, bơm dầu nội nhãn. Trong khi đó, 55 bệnh nhân của nhóm 2 đều được bơm dầu silicone nội nhãn ngay từ lần phẫu thuật đầu tiên. Các biến chứng liên quan đến dầu ở 2 nhóm bệnh nhân này được thể hiện ở bảng 3.31.
Bảng 3.31: Các biến chứng liên quan đến dầu silicone ở 2 nhóm
Thời điểm Sau mổ 1tháng Sau mổ 3 tháng
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2
Không biến chứng 26 52 24 49
Tăng nhãn áp 0 1 0 1
Dầu ra tiền phòng 3 2 4 5
Nhuyễn hóa dầu 0 0 1 0
Các biến chứng liên quan với dầu silicone rất ít gặp. Trường hợp duy nhất xuất hiện tăng nhãn áp là 1 bệnh nhân nam 56 tuổi, ở nhóm 2, không có tiền sử bệnh glôcôm trước khi điều trị. Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt thể thủy tinh và dịch kính sau đó bơm dầu nội nhãn. Tăng nhãn áp được phát hiện ngay từ tuần thứ nhất sau mổ, có thể là nghẽn đồng tử do bóng dầu (lỗ cắt mống mắt chu biên ở vị trí 6h bị tắc do xuất tiết). Bệnh nhân đã được laser mở lại lỗ cắt mống mắt ở dưới và dùng thuốc tra hạ nhãn áp bổ sung (Timolol 0,5% x 2 lần/ngày). Nhãn áp sau đó ổn định nhưng vẫn phải sử dụng thuốc tra hạ nhãn áp (ngay cả sau khi đã được tháo dầu và treo IOL thì 2) cho đến thời điểm 9 tháng sau mổ.
4 trường hợp dầu ra tiền phòng của nhóm 1 đều xuất hiện trên mắt đã được phẫu thuật cắt dịch kính và thể thủy tinh. Tất cả các trường hợp này đều không có tăng nhãn áp kèm theo. Trong số 4 trường hợp, có 2 mắt sau khi tháo dầu an toàn, treo IOL thì 2, thị lực đều hồi phục khá tốt, giác mạc duy trì
độ trong suốt với số lượng tế bào nội mô còn khoảng 1 500 tế bào/mm2. Ở 2
mắt còn lại thì 1 mắt bị teo nhãn cầu và 1 mắt teo nhãn cầu kèm loạn dưỡng giác mạc đều mất hết chức năng. Do vậy không có chỉ định can thiệp gì thêm, dầu được để lại để tránh nhãn cầu teo quá nhỏ.
Tương tự như vậy, 5 trường hợp dầu ra tiền phòng ở nhóm 2 đều không có tăng nhãn áp kèm theo. Hai trong số 5 trường hợp này tháo dầu an toàn ở thời điểm 3 tháng kết hợp treo IOL đạt kết quả thị lực khá tốt, giác mạc trong
suốt với mật độ tế bào nội mô xấp xỉ 1500 tế bào/mm2, 3 trường hợp còn lại 1
mắt bị teo nhãn cầu mất chức năng, 1 mắt bong võng mạc dưới dầu thị lực chỉ còn sáng tối. Cả 2 mắt này giác mạc đều còn trong, tuy nhiên do tiên lượng chức năng quá kém nên không có chỉ định can thiệp phẫu thuật thêm, 1 mắt còn lại có teo nhãn cầu kèm loạn dưỡng giác mạc và cũng không có chỉ định tháo dầu.
tuổi ở nhóm 1. Bệnh nhân này xuất hiện nhuyễn hóa dầu khá sớm sau phẫu thuật ngay tại thời điểm 1,5 tháng sau mổ và được tháo dầu sớm sau đó 1 tuần. Sau khi tháo dầu an toàn kết hợp lấy thể thủy tinh đục và đặt IOL, thị lực hồi phục không nhiều do có biểu hiện thoái hóa võng mạc tỏa lan, thể hiện trên lâm sàng và trên sự suy giảm trầm trọng của điện võng mạc.
Trong số 8 bệnh nhân không tháo được dầu tại thời điểm theo dõi cuối cùng (đều do tăng sinh dịch kính võng mạc nặng dưới dầu, nếu tháo dầu sẽ gây bong võng mạc tái phát và teo nhãn cầu), có 7 bệnh nhân bóng dầu vẫn duy trì ở tình trạng tốt, không có biểu hiện nhuyễn hóa. Ở nhóm 2 cũng có 4 bệnh nhân cũng không tháo được dầu do nguy cơ bong võng mạc quá cao. Không có biểu hiện nhuyễn hóa dầu trên cả 4 bệnh nhân này.
Hình 3.5: Dầu ra tiền phòng Hình 3.6: Nhuyễn hóa dầu (BN Phạm Yến Nh.) (BN Tăng Đình M.)
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VMNNNSVK
4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng tại mắt và các bệnh lý toàn thân
Bệnh VMNNNS là một bệnh tương đối hiếm gặp trên thế giới với nguyên nhân đa số là do nấm. VMNNNSVK chỉ chiếm 2 đến 8% tổng số các ca lâm sàng đã được thông báo trên y văn. Rất nhiều bệnh nhân trên các báo cáo trên thế giới có các bệnh toàn thân kèm theo như: cao huyết áp, đái tháo đường, dùng các thuốc ức chế miễn dịch, có các bệnh ác tính hoặc là phải trải qua các ca phẫu thuật toàn thân kéo dài. Phần lớn các trường hợp ban đầu đều không được chẩn đoán chính xác hoặc bị chẩn đoán muộn do bị che lấp bởi các bệnh lý toàn thân. Jackson (2003) đã điểm lại 267 trường hợp được chẩn đoán VMNNNSVK trên y văn từ năm 1984 đến 2001 và thấy rằng tỷ lệ bệnh toàn thân chiếm 56% (149/237), chủ yếu là đái tháo đường (chiếm 93%) .
Bảng 4.1: Tình trạng bệnh lý toàn thân của VMNNNSVK theo một số nghiên cứu Tác giả Bệnh lý toàn thân Jackson (2003) (1984-2001) Đỗ Tấn (2011) (2008-2010) Đái tháo đường
Type 1 Type 2 Không rõ type 93(34,8%) 14 31 48 2 (1,9%) 2 (1,9%)
Nghiện theo đường tĩnh mạch 15(5,6%) 0(0%)
Nhiễm HIV/AIDS 11(4,1%) 0(0%) Bệnh tự miễn 8(3%) 1(0,9%) Bệnh máu ác tính 5(1,8%) 0(0%) Nghiện rượu 5(1,8%) 0(0%) Cắt lách 5(1,8%) 0(0%) Thai sản 0(0%) 1 (0,9%) Viêm xoang 0(0%) 6 (5,6%)
Viêm tiết niệu 0(0%) 3(2,8%)
Các bệnh khác 7(2,6%) 14(13,0%)
Tổng số 149/267(56%) 27/108(25%)
Bảng 4.1 cho thấy sự khác biệt rõ rệt về các yếu tố nguy cơ toàn thân của các bệnh nhân VMNNNSVK ở Việt Nam so với y văn trên thế giới. Tỷ lệ bệnh xảy ra trên người khỏe mạnh ở Việt Nam khá cao (74%) với độ tuổi trung bình là 32. Trong khi đó, trong tổng kết và theo dõi 17 năm của Jackson, bệnh thường xuất hiện trên các bệnh nhân có nguy cơ và nguy cơ đó chủ yếu là bệnh đái tháo đường, với độ tuổi trung bình 48,9. Ở Việt Nam, bệnh VMNNSVK thường xuất hiện sau các nhiễm trùng hô hấp cấp hoặc đợt cấp của bệnh mạn tính như viêm xoang, viêm phế quản, phổi. Điều này có vẻ
phù hợp với tình trạng viêm đường hô hấp trên người Việt Nam, khi mà tình trạng nghiện thuốc lá ở nam giới rất phổ biến. Một tổng kết khác trên bệnh nhân vùng Đông Nam Á lại cho thấy tỷ lệ bệnh lý gan mật rất cao (13/37 – 48%), sau đó mới đến các nhiễm trùng hô hấp (3/27 – 11,5%), viêm đường tiết niệu và viêm da-khớp (2/27 – 7,4%) .
Tỷ lệ nam trội hơn nữ trong nghiên cứu này (68/40) khá phù hợp với các quan sát trước đó. Trong tổng kết của Jackson, tỷ lệ này là 157/97 và trong nghiên cứu của Singapore năm 2000 là 1,7:1. Các tác giả trên chưa có kết luận gì về sự khác biệt giới này, tuy nhiên ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy rằng đó có thể do tập quán nghiện thuốc lá ở nam giới Việt Nam và việc tự ý dùng kháng sinh bừa bãi ngoài đơn thuốc đã tạo điều kiện cho sự hình thành các ổ vi khuẩn thường trú ở đường hô hấp.
Một điểm nữa cũng cần lưu ý là tỷ lệ chẩn đoán nhầm ở cơ sở khám bệnh đầu tiên. Chẩn đoán nhầm có thể do nhiều nguyên nhân: có thể do bệnh cảnh toàn thân nặng gây che lấp triệu chứng tại mắt ở giai đoạn đầu; có thể do thiếu các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng ở tuyến dưới hoặc có thể do bản thân bác sĩ thiếu hiểu biết về căn bệnh này. Trong tổng kết của Jackson, tỷ lệ chẩn đoán sai là 22% (60/267), chủ yếu là nhầm với viêm màng bồ đào không nhiễm trùng (24/60) và glôcôm góc đóng cấp (6/60) . Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chẩn đoán nhầm tại tuyến dưới cao hơn rất nhiều (57/66 – chiếm 83,6%) và cũng chủ yếu là nhầm lẫn viêm màng bồ đào không nhiễm trùng (38/66 – 57,6%), sau đó là viêm kết mạc cấp (10/66 – 15,1%). Điều này phản ánh hai thực tế: trang thiết bị giúp cho khám và chẩn đoán ở tuyến cơ sở còn kém và bản thân thầy thuốc chưa được trang bị kiến thức cơ bản về bệnh VMNNNSVK.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tình trạng lâm sàng trước mổ rất nặng thể hiện ở tình trạng thị lực thấp (đa số thị lực chỉ còn sáng tối), phù đục ở bán phần trước, phù đục dịch kính nhiều trên lâm sàng (độ IV, V) và/hoặc trên siêu âm (vẩn đục nhiều, dầy đặc thành đám). Do sự phù đục này, các tổn thương đáy mắt đều không quan sát được trước mổ. Tuy nhiên, chúng tôi thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa các tổn hại quan sát được ở đáy mắt trong lúc phẫu thuật với tình trạng phù đục và mức độ dầy lên của hắc mạc trước mổ (hệ số tương quan lần lượt là 0,822 và 0,266 tại mức p=0,01 kiểm định 2 phía). Điều này có thể được giải thích như sau: VMNNNSVK là nhiễm trùng theo đường máu gây bệnh trước tiên tại hắc võng mạc sau đó mới lan vào dịch kính và bán phần trước. Do vậy, khi nhiễm trùng lan rộng và gây hoại tử nhiều sẽ gây phản ứng viêm phù nặng ở tổ chức và dịch lân cận.
4.1.2. Đặc điểm vi sinh
Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn trên bệnh phẩm dịch kính cao hơn rõ rệt so với bệnh phẩm thủy dịch (trên nhuộm soi là 81,5% so với 48,1%; trên nuôi cấy phân lập là 13,9% so với 3,7%). Điều này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước. Bệnh phẩm dịch kính thường lấy được nhiều hơn và đặc hơn (đặc biệt là trong VMNNNS bệnh thường nặng hơn ở bán phần sau) tuy nhiên lấy khó hơn do dịch kính quánh đặc và thường phải lấy bằng máy cắt dịch kính.
Kết quả nuôi cấy trong các trường hợp dương tính và nhuộm soi khá thống nhất cho thấy độ tin cậy của khám nghiệm vi sinh (bảng 3.9). Có 4 trường hợp nhuộm soi cho thấy 2 loại vi khuẩn nhưng chỉ 1 trong 2 loại đó phát triển trong môi trường nuôi cấy, cho thấy đây là tác nhân gây bệnh chính.
Tỷ lệ nuôi cấy dịch nội nhãn dương tính trong nghiên cứu khá thấp, chỉ
đạt 19/108 - 17,6% với tần suất vi khuẩn hay gặp nhất là Staphylococcus
15,7%), và Pseudomonas aeruginosa (3/19 – 15,7%). Các vi khuẩn này đều đáp ứng với kháng sinh phổ rộng hay dùng hiện nay trong nhãn khoa: vi khuẩn Gram dương đáp ứng tốt với vancomycine và vi khuẩn Gram âm đáp
ứng tốt với ceftazidime. So sánh với các báo cáo trước đây trên y văn, tỷ lệ
nuôi cấy mọc của nghiên cứu này thấp và loại vi khuẩn cũng có một số điểm khác biệt
Bảng 4.2: Đặc điểm vi sinh theo một số nghiên cứu
Nghiên cứu Tỷ lệ (+) từ dịch
nội nhãn Các loại vi khuẩn chính
Nguồn bệnh chính Wong 2000 n=27 33,3% Klebsiella (60%), Tụ cầu vàng (11,1%) Streptoccocus B (11,1%) Áp xe gan, mật Yoon 2003 n=21 100% (chỉ chọn bệnh nhân có NCVK +) S. aureus (tụ cầu vàng) (33%) Streptoccocus spp. (33%) Klebsiella (5%) Viêm da, tràn dịch màng phổi Jackson 2003 n= 267 40,4% 56% Gr(-)Klebsiella chủ yếu là 40% Gr(+) chủ yếu là tụ cầu vàng Gr(-): nhiễm trùng gan, mật
Yung Jen Chen 2004 n=74 51,1% Klebsiella (60%) Tụ cầu vàng (9,3%) Tụ cầu trắng (9,3%) Áp xe gan Yonekana 2010 n=13 46,1% S. aureus (tụ cầu vàng) (62%) Phế cầu (31%)
Viêm nội tâm mạc, viêm khớp Đỗ Tấn 2011 n=108 17,6% S.aureus(31,5%) (tụ cầu vàng) Phế cầu (15,7%) Trực khuẩn mủ xanh (15,7%)
Viêm đường hô hấp trên
Chú thích: (+): nuôi cấy dương tính; NCVK: nuôi cấy vi khuẩn
Qua bảng 4.2, ta có thể thấy loại vi khuẩn phân lập được ở Việt Nam khác với các nước trong cùng khu vực Đông Nam Á (như Singapore và Đài Loan). Ở các nước này, vi khuẩn gây VMNNNSVK chủ yếu là trực khuẩn Gr (-) Klebsiella là loại gây bệnh nguyên phát ở các nhiễm trùng gan mật. Mặc
dù hay gặp các cầu khuẩn Gr (+) như một số các nghiên cứu trước đây ở các nước Âu, Mĩ nhưng nguồn lây bệnh chủ yếu vẫn có điểm khác biệt. Ở Việt Nam, bệnh thường hay đến sau các nhiễm trùng hô hấp. Trong khi đó ở các
nước Âu, Mĩ các chủng Staphyloccocus (tụ cầu) và Streptococcus (liên cầu)
lại hay gây viêm khớp và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, các vi khuẩn phân lập được đều là vi khuẩn hiếu khí hoặc hiếu kỵ tùy ngộ, không gặp trường hợp nào phát hiện được vi khuẩn kỵ khí, điều này phù hợp với các nghiên cứu trước .
Trong nghiên cứu này, khi đối chiếu, chúng tôi không thấy mối liên quan chặt chẽ nào ở giữa bệnh lý toàn thân và tác nhân gây bệnh. Trong lô
nghiên cứu có 2 trường hợp mọc Aeromonas hydrophilia, đồng thời đều có
viêm đường tiết niệu và nuôi cấy nước tiểu cũng mọc cùng loại vi khuẩn. Cả 2 trường hợp này đều có tiền sử đái buốt, rắt nhiều tháng trước khi bị bệnh và đã được điều trị tại tuyến dưới bằng kháng sinh nhưng không khỏi dứt điểm.
Chúng tôi cũng tiến hành đối chiếu các đặc điểm lâm sàng với loại vi khuẩn gây bệnh. So sánh giữa các nhóm vi khuẩn khác nhau (dựa trên kết quả soi trực tiếp) đều không cho các kết quả có ý nghĩa thống kê. Hai đặc điểm lâm sàng nặng là áp xe vòng giác mạc và sự dầy lên của hắc mạc trên siêu âm