Bệnh VMNNNSVK là một tình trạng nhiễm trùng lan theo đường máu và vị trí tổn thương ban đầu thường là ở hắc võng mạc, nơi giầu mạch máu và tốc độ lưu thông tuần hoàn chậm. Do vậy, VMNNNS thường nặng ở bán phần sau trước khi lan tràn ra bán phần trước thể hiện ở mức độ của mủ trong tiền phòng. Monica I. Binder (2003) trong nghiên cứu của mình quan sát thấy sự cải thiện khá rõ rệt của tiên lượng chức năng khi không có mủ tiền phòng trước điều trị (p = 0,05 Mantel-Haenszel test) .
Trong nghiên cứu này, khi dùng thuật toán tương quan để xét mối liên hệ giữa mức độ mủ tiền phòng và kết quả thị lực sau mổ, chúng tôi thấy mối tương quan nghịch với hệ số tương quan Spearson r= - 0,205 có ý nghĩa thống kê với p=0,034 (kiểm định 2 phía). Nếu dùng thuật toán hồi qui logic (logistic
regression) cũng thấy mối tương quan tương tự với tỷ suất chênh là 1,36 (p=0,03): có nghĩa là nếu mủ tiền phòng tăng lên 1mm thì nguy cơ mất thị lực tăng lên khoảng 1,36 lần. Nghiên cứu của EVS năm 1995 cũng cho kết quả tương tự với tỷ suất chênh OR =1,4 cho mỗi 1 mm của mủ tiền phòng.
Tình trạng mủ của dịch kính có thể phản ánh trung thực hơn tình trạng nhiễm trùng nội nhãn tuy nhiên lại khó định lượng. Tình trạng mủ tiền phòng có thể định lượng theo chiều cao (tính theo mm) và phản ánh khá chính xác độ nặng của bệnh, mức độ tiến triển đáp ứng với điều trị và đồng thời là một trong những yếu tố tiên lượng đáng tin cậy cho kết quả điều trị. Trong nghiên cứu này, cũng như các nghiên cứu trước đây, việc đánh giá và đo độ cao của mủ tiền phòng luôn được chú trọng và được coi là thước đo độ nặng và tiến triển của điều trị, nếu mủ tiền phòng sau 24 giờ điều trị mà tăng lên từ 1mm trở lên sẽ báo hiệu bệnh diễn biến xấu đi cần đánh giá lại trên lâm sàng, vi sinh và điều trị bổ sung (tiêm nội nhãn nhắc lại hoặc chuyển phẫu thuật cắt dịch kính).
4.2.2.6. Tình trạng đục của dịch kính
Tình trạng đục của dịch kính phản ánh trực tiếp mức độ nặng nhẹ của bệnh, sự tiến triển cũng như giá trị tiên lượng do mối liên quan trực tiếp và mật thiết với các mô nội nhãn. Khi bệnh lý ở giai đoạn cấp mủ trong dịch kính có sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh (vi khuẩn) và thẩm lậu ồ ạt của các tế bào viêm mà chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Sự hình thành mủ trong dịch kính là sự tích tụ của xác bạch cầu đa nhân lẫn vi khuẩn và các mảnh vụn của quá trình viêm để tạo thành các ổ áp xe có kích thước khác nhau, hình dạng khác nhau (dạng ổ mủ tròn, dạng dải mủ). Sau giai đoạn cấp vẩn đục của dịch kính tương tự như việc hình thành các màng xuất tiết ở diện đồng tử, do các mảnh vụn của quá trình viêm tích tụ lại gây vẩn đục và tổ chức hoá dịch kính hoặc tạo các màng xơ co kéo làm bong võng mạc do co kéo. Nhằm
lượng hóa mức độ đục nhiều ít của dịch kính người ta chia làm 5 mức độ đục tùy thuộc vào khả năng quan sát các chi tiết của võng mạc: độ 1: soi rõ các mạch máu võng mạc; độ 2: chỉ nhìn thấy mạch máu võng mạc ở mức chia thứ 2 trở lên; độ 3: chỉ nhìn thấy các gốc mạch máu lớn; độ 4: không nhìn thấy mạch máu võng mạc, nhưng còn nhìn thấy ánh hồng đồng tử; độ 5: không còn ánh hồng đồng tử. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng không phải lúc nào cũng quan sát được dịch kính do sự phù đục của bán phần trước, khi đó phải dùng
siêu âm để đánh giá và phân thành 3 mức độ đục: nhẹ (vẩn đục hạt nhỏ ≤
2mm, rải rác), vừa (vẩn đục to hơn 3 – 8 mm, toả lan), và vẩn đục dầy đặc (tạo màng, đám đục). Đục dịch kính dầy đặc thành đám trên siêu âm được coi là tương đương với đục độ 5 trên lâm sàng và việc theo dõi bằng siêu âm cũng rất chính xác trong đánh giá tiến triển và tiên lượng .
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy mối liên quan khá rõ nét giữa tình trạng vẩn đục của dịch kính (trên cả lâm sàng và siêu âm) với tiên lượng chức năng của bệnh. Tỷ lệ thành công về chức năng, về giải phẫu, và thành công toàn bộ ở nhóm đục độ 4 trước mổ cao hơn nhóm đục độ 5 với p lần lượt bằng 0,012590, 0,003948 và 0,009375. Khi dịch kính đục tăng lên một độ (ví dụ như từ độ 4 lên độ 5) thì nguy cơ thất bại của điều trị tăng lên 2,33 lần (khoảng tin cậy 0,8-6,83). Tương tự như vậy, kết quả độ đục trên siêu âm cũng có giá trị tiên lượng tương tự với kết quả giải phẫu và độ thành công toàn bộ với p lần lượt bằng 0,015969 và 0,017209. Tỷ suất chênh OR=1,52 có nghĩa là vẩn đục dịch kính giảm đi (ví dụ như từ dầy đặc sang nhiều) làm tăng tỷ lệ thành công lên 1,52 lần (khoảng tin cậy 0,74-3,09).
So sánh với các báo cáo khác trong y văn, chúng tôi thấy nhiều điểm tương đồng. Trong nghiên cứu của EVS năm 1995, khi so sánh giữa 2 nhóm còn ánh hồng và nhóm mất ánh hồng đồng tử các tác giả thấy nguy cơ tương đối cho giảm thị lực sau điều trị là 1,3 . Còn nếu so sánh giữa 2 nhóm còn tính
trong suốt của môi trường (còn nhìn thấy các mạch máu nhỏ ở đáy mắt) và nhóm mất tính trong suốt như Wong thì sự khác biệt lại càng rõ rệt với tỷ suất chênh là OR= 855 . Qua đây ta có thể có rút ra kinh nghiệm rằng nếu can thiệp phẫu thuật sớm khi các môi trường trong suốt còn chưa quá đục báo hiệu các mô nội nhãn còn chưa tổn hại nhiều thì tiên lượng chức năng sau điều trị sẽ được cải thiện đáng kể.
Siêu âm không những giúp đánh giá tình trạng dịch kính mà còn giúp phát hiện các dấu hiệu quan trọng khác trong VMNN như: bong võng mạc, dầy lên của hắc mạc, bong hắc mạc và các dấu hiệu gián tiếp khác của sự lan tràn của nhiễm trùng vào hốc mắt (như khoảng dịch quanh nhãn cầu). Trong nghiên cứu này chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân có bong hắc mạc trước mổ, nhưng theo kinh nghiệm trên thực tế chúng tôi thấy đây là một dấu hiệu tiên lượng rất nặng của bệnh. Mặt khác, chúng tôi cũng không thấy sự liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa sự dầy lên của hắc mạc với kết quả cuối cùng của điều trị. Trong nghiên cứu của mình năm 1994, Mark P. Dacey thấy dấu hiệu bong hắc mạc có giá trị tiên lượng nặng rất lớn, thậm chí còn quan trọng hơn cả độc tính của vi khuẩn . Tương tự như vậy, Patil năm 2004 thấy tỷ lệ thất bại về chức năng của nhóm có vẩn đục dầy đặc trên siêu âm chỉ là 67% so với 14% của nhóm có dịch kính vẩn đục nhẹ và vừa . Các quan sát này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2.7. Sự ảnh hưởng của mức độ tổn hại đáy mắt với kết quả điều trị
Kết quả chức năng sau điều trị rõ ràng sẽ phụ thuộc trực tiếp vào mức độ hồi phục của hắc võng mạc sau quá trình nhiễm trùng. Khi nhiễm trùng càng lan rộng và gây tắc mạch, hoại tử càng nhiều sẽ dẫn đến chức năng thị giác càng bị tổn hại nhiều do võng mạc là một lớp màng thần kinh và không có khả năng tái tạo. Điều này thể hiện rất rõ nét trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi với mối
liên quan tỷ lệ nghịch giữa mức độ tổn hại ở đáy mắt và kết quả thị lực tại thời điểm cuối cùng (hệ số tương quan lần lượt là – 0,301 và – 0,314 tại giá trị p=0,01 kiểm định 2 phía). Khi các ổ áp xe lan tràn trên 2 góc phần tư hoặc mức độ tắc mạch hoại tử từ 2 góc phần tư trở lên thì nguy cơ teo nhãn cầu hoặc phải bỏ mắt là rất cao (4/5 trường hợp).