Với nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, thiết kế chặt chẽ đảm bảo sự phân bổ đồng đều nghiêm ngặt của 2 nhóm bệnh nhân, kết quả cho thấy sự khác biệt tăng dần giữa kết quả 2 nhóm điều trị (bảng 3.15; 3.16; 3.17 và 3.18). Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, kết quả về chức năng thị giác tốt hơn rõ rệt ở nhóm 2 (p=0,020383). Tuy nhiên, chưa có sự khác biệt về kết quả giải phẫu và tỷ lệ thành công toàn bộ. Tại thời điểm 9 tháng, sự vượt trội của nhóm 2 thể hiện cả ở trên kết quả chức năng (p=0,018836) và tỷ lệ thành công chung (p=0,012548) và có xu hướng tốt hơn cả ở kết quả giải phẫu (p=0,066012). Kết quả này phù hợp với các quan sát trước đây và chứng minh rõ ràng tác dụng bổ trợ rất tốt của dầu silicone nội nhãn với phẫu thuật cắt dịch kính trong việc cải thiện kết quả lâu dài của điều trị. Khi Ozadamar làm nghiên cứu trên thực nghiệm về khả năng kháng khuẩn của dầu silicone đối với vi khuẩn, tác giả đã chứng minh được rằng sự bất hoạt của vi khuẩn không phải đơn thuần là sự thiếu dinh dưỡng mà còn là tính năng giống kháng sinh của các phân tử dầu. Chính nhờ hoạt tính kháng sinh này, các mắt được bơm dầu thường yên nhanh hơn và các môi trường trở lại trong suốt sớm hơn. Bảng 3.26 cho thấy sự hồi phục tính trong suốt của môi trường diễn ra nhanh hơn khi có bơm dầu: tỷ lệ mắt có các môi trường trở lại trong suốt từ độ 2 trở lên sau 1 tuần là 72,7%, cao hơn rõ rệt 54,7% của nhóm 1 với p=0,05.
Do tính chất cấp tính và nặng nề, VMNNNSVK thực sự là một thách thức điều trị trong nhãn khoa. Phẫu thuật cắt dịch kính sớm, triệt để kết hợp với kháng sinh nội nhãn là phức hợp điều trị đã được sử dụng rộng rãi từ nhiều năm nay. Tuy nhiên do tính chất “nóng” của nhiễm trùng và viêm, phẫu thuật cắt dịch kính có thể gây nhiều biến chứng như chảy máu, rách võng mạc
và đặc biệt là bong võng mạc sau mổ . Xuất phát từ quan sát đó, Rajvardhan Azad và Su¨leyman Kaynak 2003 đã sử dụng dầu silicone nội nhãn kết hợp với CDK sớm trong điều trị viêm mủ nội nhãn. Quan điểm này được hỗ trợ bởi nghiên cứu trong môi trường thực nghiệm của Akif Ozdamar 1999 về tính kháng khuẩn của dầu silicone đối với hầu hết các loại vi khuẩn. Trong nghiên cứu của Azad, 24 trường hợp viêm mủ nội nhãn sau chấn thương được phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm 1: cắt dịch kính đơn thuần; nhóm 2: cắt dịch kính + bơm dầu silicone. Sau thời gian theo dõi trung bình 3 tháng, tác giả
nhận thấy kết quả thị lực tốt hơn hẳn ở nhóm 2 (58,3% bệnh nhân đạt thị lực ≥
20/200 so với 8,3% ở nhóm 1, p=0,02). Hơn nữa, nhóm 1 có 33,3% bệnh nhân có bong võng mạc ngay sau mổ còn ở nhóm 2 thì không có bệnh nhân nào . Kaynak cũng đạt kết quả tương tự trên 52 bệnh nhân VNN sau phẫu thuật. Nhóm 1 gồm 24 bệnh nhân được điều trị và theo dõi từ năm 1997 đến 1999, bằng phẫu thuật cắt dịch kính trung tâm đơn thuần. Nhóm 2 được điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính triệt để kết hợp bơm dầu và làm đai củng mạc, thời gian theo dõi từ năm 1999 đến 2001. Nhóm 2 đạt tỷ lệ thành công 96,4%, không có mắt nào phải mổ lại, 1 mắt bị teo nhãn cầu, trong khi đó nhóm 1 chỉ đạt tỷ lệ thành công là 87,5% với 6 mắt (25%) phải mổ đi mổ lại nhiều lần, 3 mắt (12,5%) bị teo nhãn cầu . Mặc dù vậy, các nghiên cứu trên lâm sàng trên đây chỉ là các nghiên cứu nhỏ, thời gian theo dõi không dài, đối tượng không thuần nhất.
Bên cạnh tính chất cấp, nặng nề bệnh VMNNNS do vi khuẩn còn thường gây hoại tử lan rộng và gây tổn hại bắt đầu từ bán phần sau (do sự lan tràn của vi khuẩn qua đường máu). Ở khu vực Đông Nam Á, với đặc thù là
tác nhân gây bệnh chính là trực khuẩn Gr (-) (K. pneumoniae từ các ổ nhiễm
trùng gan và đường mật), kết quả chức năng thường thấp: Margo và các cộng sự điểm lại 19 nghiên cứu từ năm 1981 đến 1992 và cho thấy tỷ lệ 89%
(49/55) có thị lực sau mổ thấp hơn mức đếm ngón tay. Loạt ca lâm sàng 12 mắt của Liao và cộng sự cho thấy 5 mắt mất chức năng và 6 mắt phải múc bỏ nhãn cầu. Chou và Kou thấy kết quả tương tự khi có 71% số mắt (10/14) mất chức năng sau điều trị. Gần đây kết quả chức năng có cải thiện trên các tổng kết nhưng cũng dừng ở mức khiêm tốn từ 33% (Wong và cộng sự - 2000) đến 40% (Jackson và cộng sự - 2003) . Các tác giả cũng thấy phẫu thuật cắt dịch kính có vai trò rất lớn trong việc cải thiện chức năng thị giác: các mắt được phẫu thuật có nhiều khả năng hồi phục thị lực hơn (gấp 3 lần) so với mắt không được phẫu thuật và ít có nguy cơ phải bỏ mắt hơn (ít hơn 3 lần)
Khi so sánh với kết quả cắt dịch kính của các giả trước đây ở trong khu vực chúng tôi thấy sự khác biệt rõ rệt với p= 0,00547 và p=0,01625.
Bảng 4.4: Kết quả chức năng của một số nghiên cứu
Thời gian theo dõi trung bình Tỷ lệ thành công về chức năng Young H. Yoon 2003 ( n=10) 6 tháng 3/10 (30%) Yan-Qiong Zhang 2005 (n= 20) 18,3 tháng 8/20 (40%) Đỗ Tấn 2011 (n= 55) 9 tháng 41/55 (74,6%)
Sự vượt trội về kết quả của phẫu thuật cắt dịch kính có kết hợp bơm dầu có thể được giải thích bởi nhiều nguyên nhân. Thứ nhất là dầu silicone hỗ trợ cho quá trình điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh dẫn đến mắt khỏi nhanh hơn, có nhiều cơ hội hồi phục hơn. Một số tác giả trước đây ngần ngại khi sử dụng dầu silicone trong viêm mủ nội nhãn với lý do: kẹt vi khuẩn sau bóng dầu (Chong LP – 1986) và khó kiểm soát nồng độ kháng sinh nội nhãn. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho thấy bóng dầu có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn (kể cả vi khuẩn kỵ khí). Hơn nữa, kháng sinh khuyếch tán rất tốt ở khoang dịch sau bóng dầu và dễ dàng đạt nồng độ diệt khuẩn (MBC) và ức chế tối thiểu (MIC). Ngay cả kháng sinh uống như ciprofloxacin 0,75g x 2 lần/ngày cũng có thể thấm tốt và đạt MIC trong khoảng dịch sau dầu (Talwar D – 2003) . Thứ hai là dầu silicone giúp dự phòng bong võng mạc, một biến chứng quan trọng thường gặp của phẫu thuật cắt dịch kính trên mắt nhiễm trùng. Điều này sẽ được bàn luận sâu hơn ở phần biến chứng .
Sau phẫu thuật, bóng dầu chỉ chiếm 90% đến 95% thể tích của buồng dịch kính, phía sau bóng dầu là phần dịch của nội nhãn. Như vậy lúc kết thúc phẫu thuật, tiêm kháng sinh có ảnh hưởng đến bóng dầu hay không và liều lượng của kháng sinh có cần phải giảm đi không? Để giải đáp thắc mắc này,
P = 0 ,0 0 54 3 7 P = 0 ,0 1 62 5
Ferenc Kuhn và Giampaolo Gini đã tiến hành nghiên cứu trên 47 mắt bị VMNN và được điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính sớm và triệt để, kết hợp bơm dầu silicone nội nhãn. Khi kết thúc phẫu thuật, tác giả tiến hành tiêm nội nhãn với liều lượng như bình thường và quan sát thấy không có biến chứng lên mô nội nhãn, đạt kết quả điều trị rất cao so với các nghiên cứu trước đó. Áp dụng kinh nghiệm này của Kuhn và Gini, chúng tôi cũng sử dụng nồng độ kháng sinh như bình thường sau khi đã bơm dầu và cũng không thấy biến chứng đáng kể, tỷ lệ nhuyễn hóa dầu trước 3 tháng gặp rất ít (duy nhất 1 trường hợp). Hơn nữa, các liều lượng kháng sinh được khuyến cáo dùng trên lâm sàng đều dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm động vật (mắt thỏ) với thể tích dịch kính thật nhỏ hơn mắt người rất nhiều (1,4 ml so với 4,5ml ở người) .
4.2.2. Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị
4.2.2.1. Tuổi bệnh nhân
Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng được nhắc đến nhiều trong y văn. Trong nghiên cứu của EVS năm 1995, các tác giả không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công chức năng giữa 2 nhóm tuổi >75 tuổi và <75 tuổi. Tuy nhiên, nhóm trẻ hơn có thị lực trung bình sau điều trị cao hơn nhóm kia. EVS nghiên cứu về VMNN sau phẫu thuật đục thể thủy tinh và rõ ràng tuổi càng cao thì càng tăng nguy cơ mắc các bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già càng cao, điều này phần nào giải thích kết quả của nghiên cứu . Nghiên cứu sau này của Wong năm 2000 trên VMNNNSVK cho thấy kết quả tương tự với tỷ suất chênh (OR) về tiên lượng thị lực tốt của nhóm >49 tuổi so với nhóm <49 tuổi là 0,8 (biên độ 0,16 < OR < 3,8) . Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công về chức năng của nhóm bệnh nhân >40 tuổi tốt hơn rõ rệt so với bệnh nhân <40 tuổi với p=0,01642, tỷ suất chênh về tiên lượng thị lực tốt OR=3,1 (biên độ 1,11 < OR < 9,00). Bên cạnh
đó, kết quả về giải phẫu lại rất giống nhau giữa 2 nhóm (p=0,504039). Chúng tôi thấy có thể có nhiều lý giải cho quan sát lâm sàng này: lứa tuổi mắc bệnh của VMNNNSVK là tương đối trẻ, tỷ lệ bệnh nhân lớn hơn 60 tuối ít (chỉ chiếm 2,8%), do vậy tỷ lệ các bệnh lý thoái hóa liên quan với tuổi trước khi mắc bệnh thấp. Hơn nữa, phản ứng viêm sau nhiễm trùng và tăng sinh muộn sau phẫu thuật xảy ra rất mạnh ở các bệnh nhân trẻ tuổi dẫn đến sự thất bại của điều trị ở giai đoạn muộn do bệnh lý tăng sinh dịch kính võng mạc. Rất nhiều bệnh nhân trẻ tuổi mặc dù đã điều trị khỏi nhiễm trùng nhưng phản ứng tăng sinh xơ mạch sau mổ không thể khống chế được dẫn đến bong võng mạc tái phát do co kéo, teo nhãn cầu do xơ và bong thể mi: nguy cơ tương đối RR=2,39 (biên độ 1,1< RR < 5,2).
4.2.2.2. Giới tính
Điểm lại trong y văn thế giới, các báo cáo về VMNNNSVK đều thấy tỷ lệ nam nữ khác biệt. Trong nghiên cứu của Wong năm 2000, tỷ lệ nam/nữ = 1,7/1.Tổng kết của Jackson năm 2003, tỷ lệ nam cũng nhiều hơn nữ 157/97 và trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự, với nam/nữ = 68/40 . Tuy nhiên, trong các nghiên cứu trên không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nam và nữ và trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả điều trị giữa 2 nhóm rất tương đương cả về chức năng, giải phẫu, thành công toàn bộ với giá trị p so sánh lần lượt là 0,367224; 0,767636; 0,624047.