Nhuyễn hóa dầu (emulsification) là hiện tượng hình thành các bóng dầu nhỏ ở giao diện giữa bóng dầu chính và dịch nội nhãn. Các bóng dầu nhỏ sau khi hình thành sẽ phân tán vào trong dịch nội nhãn tạo hỗn dịch dầu trong nước (oil-in-water). Đôi khi các phần tử nước có thể đi vào trong bóng dầu chính tạo hỗn dịch nước trong dầu (water-in-oil) và gây đục bóng dầu. Nhuyễn hóa dầu là một biến chứng quan trọng do khi dầu đã nhuyễn thành các bóng nhỏ, nó có thể đi vào khoang dưới võng mạc gây độc võng mạc, bong võng mạc tái phát, hoặc ra tiền phòng làm tổn hại lên nội mô, vùng bè gây mất bù giác mạc và tăng nhãn áp. Dầu có thể nhuyễn hóa tại bất cứ thời điểm nào sau phẫu thuật (từ vài ngày đến vài năm). Tuy nhiên, tỷ lệ đáng kể thường gặp sau 3 tháng (11% sau 3 tháng theo nghiên cứu của Federman & Schuber) .
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự nhuyễn hóa của dầu silicone. Nguyên nhân thứ nhất là các chuyển động rung giật (saccade) của mắt và
nhiệt lượng sinh ra do chuyển động: Các chuyển động này tạo ra các lực cơ giới không đều, có phương xoắn, tác động lên bóng dầu nằm lơ lửng trong mắt gây giảm sức căng bề mặt và gây nhuyễn hóa dầu. Nếu bóng dầu nằm lệch tâm trong mắt (như khi bóng dầu nhỏ, hoặc nhãn cầu bị méo do độn củng mạc) thì các lực tác động càng không đều và dễ gây nhuyễn hóa hơn. Nguyên nhân tiếp theo gây nhuyễn hóa dầu do sự hấp thụ các hợp chất có phân tử lượng khác nhau nằm trong buồng dịch kính. Các chất hòa tan sinh học này có nguồn gốc từ dịch nội nhãn, máu, mô nội nhãn như retinol, cholesterol, các mảnh protein và lipoprotein (fibrinogen, fibrin, serum, γ-globulins, lipoproteins mật độ
thấp, acidic α1-glycoprotein…). Các tạp chất này tăng lên khi có phản ứng viêm
và chảy máu nội nhãn. Chính vì vậy, cầm máu tốt trong lúc phẫu thuật và điều trị chống viêm sau mổ có vai trò rất quan trọng trong việc duy trì tính nguyên vẹn của bóng dầu .
Ngoài ra sự nhuyễn hóa của dầu nhanh hay chậm còn phụ thuộc nhiều vào các đặc tính lý hóa của dầu silicone như: mật độ của dầu, độ quánh của
dầu(theo Heidenkummer và các cộng sự) (1000 cs hay 5000 cs) và độ thuần
khiết của dầu (theo Nakamura và các cộng sự). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng dầu độ quánh cao 5000 cs được sản xuất tại Đức, có độ tinh khiết cao. Hơn nữa, tất cả các bệnh nhân bơm dầu đều được theo dõi sát và thường được tháo dầu tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi gặp rất ít các trường hợp nhuyễn hóa dầu mặc dù các mắt VMNNNS đều có phản ứng viêm mạnh (là một nguy cơ gây nhuyễn hóa dầu sớm) .
Trường hợp duy nhất xuất hiện nhuyễn hóa dầu là 1 bệnh nhân nam 26 tuổi ở nhóm 1. Bệnh nhân này xuất hiện nhuyễn hóa dầu khá sớm sau phẫu thuật ngay tại thời điểm 1,5 tháng sau mổ và được tháo dầu sớm sau đó 1 tuần. Sau khi tháo dầu an toàn kết hợp lấy thể thủy tinh đục và đặt IOL, thị
lực hồi phục không nhiều do có biểu hiện thoái hóa võng mạc tỏa lan, thể hiện trên lâm sàng và trên sự suy giảm trầm trọng của điện võng mạc.
Trong số 8 bệnh nhân không tháo được dầu tại thời điểm theo dõi cuối cùng (đều do tăng sinh dịch kính võng mạc nặng dưới dầu, nếu tháo dầu sẽ gây bong võng mạc tái phát và teo nhãn cầu) có 7 bệnh nhân bóng dầu vẫn duy trì ở tình trạng tốt, không có biểu hiện nhuyễn hóa. Ở nhóm 2 có 4 bệnh nhân cũng không tháo được dầu do nguy cơ bong võng mạc quá cao. Không có biểu hiện nhuyễn hóa dầu trên cả 4 bệnh nhân này.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu
silicone nội nhãn điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn”chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn:
Bệnh VMNNNSVK là một tình trạng nhiễm trùng nặng của mô và dịch nội nhãn, bệnh có xu thế gây bệnh trên nam (63%) nhiều hơn nữ (37%), gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là tuổi trưởng thành (độ tuổi trung bình khoảng 30), thường xảy ra ở những bệnh nhân khỏe mạnh (tỷ lệ bệnh toàn thân phát hiện được chỉ chiếm khoảng 30%).
Bệnh cảnh lâm sàng thường nặng, rầm rộ biểu hiện qua sự phù đục ở giác mạc (97,2%) và tạo mủ ở tiền phòng (83,3%), dịch kính (83,3% vẩn đục độ 5) tương ứng với đó là vẩn đục dịch kính nhiều trên siêu âm và hình các ổ áp xe hắc võng mạc (86,1% có nhiều ổ trên 1 góc phần tư) và hoại tử võng mạc tỏa lan.
Trong nghiên cứu này, mặc dù tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp, cũng cho thấy tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế là các cầu khuẩn Gr (+) (9/19 – 47,4% các trường hợp ) với các tác nhân hay gặp lần lượt là tụ cầu vàng (6/19 – 31,6%), phế cầu (3/19 – 15,8%) và trực khuẩn mủ xanh (3/19 – 15,8%). Bệnh phẩm dịch kính cho tỷ lệ dương tính cao hơn bệnh phẩm thủy dịch (13,9% so với 3,9%).
2. Kết quả của phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone trong điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn:
Dầu silicone làm cải thiện rõ nét kết quả của điều trị thể hiện qua sự vượt trội về kết quả chức năng, giải phẫu và tỷ lệ thành công chung của nhóm
có bơm dầu so với nhóm không bơm dầu sau 9 tháng theo dõi (với p lần lượt là 0,018836; 0,066012 và 0,012548, thị lực đạt từ 20/60 trở lên đạt 40% so
với 22,6% của nhóm 1). Dầu silicone hỗ trợ điều trị nhiễm trùng, giúp dự
phòng bong võng mạc sau mổ, đưa tỷ lệ bong võng mạc sớm sau mổ từ 67,9%
xuống còn 5,45% (p=0,0000001). Bơm dầu sớm giúp ổn định và hồi phục võng
mạc, giảm thiểu nguy cơ bong võng mạc tái phát sau khi tháo dầu từ 36,8% xuống
còn 6,6% (p= 0,007795). Đồng thời, dầu sẽ giúp ngăn chặn bệnh tăng sinh dịch
kính võng mạc, gây ra các biến chứng nặng, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng thị giác như: xơ hóa hậu cực tỏa lan, bong võng mạc do co kéo, nhãn áp thấp và teo nhãn cầu (do bong võng mạc và bong thể mi) (từ 43,4% giảm xuống còn 21,8% -
p= 0,01661).
Các yếu tố có giá trị tiên lượng kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh là
thị lực trước mổ (p=0,032983); mức độ mủ tiền phòng (r= - 0,205); mức độ
vẩn đục dịch kính trên lâm sàng (RR=2,33); mức độ tổn thương trên đáy mắt
(r= - 0,301) vẩn đục dịch kính trên siêu âm (p=0,017209).
Các biến chứng hay gặp liên quan đến sử dụng dầu silicone trong nghiên cứu này ít gặp (1 trường hợp tăng nhãn áp, 1 trường hợp nhuyễn hóa dầu.
KHUYẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
1. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp do vậy cần làm tăng sinh vi khuẩn trước khi cấy vào các môi trường phân lập. Xem xét sử dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự trong chẩn đoán định danh tác nhân gây bệnh để làm tăng độ nhậy và độ đặc hiệu cho xét nghiệm vi sinh.
2. Khi đã xác định được chính xác tác nhân gây bệnh tại mắt cần tiếp tục nghiên cứu tìm kiếm bệnh lý khởi nguồn và cơ chế bệnh sinh, giải thích được vì sao bệnh lại thường xuất hiện đột ngột trên những bệnh nhân khỏe mạnh (một đặc điểm dường như là riêng có ở Việt Nam), để từ đó đưa ra được các biện pháp phòng bệnh có hiệu quả.