Chuẩn bị vùng phẫu thuật, sát trùng mắt, gây tê tại chỗ bằng Lidocain
2% kết hợp với Marcain 0,5% (cạnh nhãn cầu). Ở bệnh nhân nhỏ tuổi, phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê toàn thân.
Chuẩn bị giác mạc: Nếu biểu mô phù có thể cạo biểu mô để cải thiện
tầm quan sát. Lưu ý tránh làm tổn thương tế bào nguồn vùng rìa và tránh làm tổn thương lớp Bowman. Nếu phù nhu mô nhiều có thể dùng bấc thấm ép vào
nhu mô kết hợp dùng các dung dịch ưu trương để làm trong lại giác mạc. Trường hợp có nhiều nếp gấp màng descemet có thể dùng chất nhầy bơm vào tiền phòng để làm phẳng lại. Nếu tất cả các biện pháp trên không làm cải thiện được tầm quan sát thì sẽ tiến hành cắt dịch kính qua camera nội nhãn
Tiền phòng: Trường hợp nhiều xuất tiết trong tiền phòng và diện đồng
tử có thể dùng thiết bị rửa hút hoặc dùng đầu cắt dịch kính để làm sạch. Nếu có màng fibrin dính và dai có thể bóc tách và lấy nguyên mảng bằng forceps. Sau khi làm sạch nên bơm chất nhầy để duy trì tiền phòng, chống chảy máu, giúp làm trong trục thị giác cải thiện tầm nhìn, duy trì độ giãn đồng tử và trải lại các nếp gấp màng descemet.
Đồng tử: Duy trì độ giãn đồng tử bằng thuốc (thuốc tra trước mổ +
adrenalin nội nhãn), bằng chất nhầy và có thể dùng móc mống mắt.
Thể thuỷ tinh: Nên bảo tồn nếu có thể. Nếu thể thủy tinh đục nhiều làm
ảnh hưởng đến quan sát phần sau thì có thể đi bằng cắt thể thủy tinh (lensectomy) hoặc qua đường trước bằng phương pháp tán nhuyễn.
Cắt dịch kính: Cắt dịch kính 3 đường qua pars plana dùng hệ thống 20
hoặc 23 gauge dưới hệ quang học góc nhìn rộng (wide angle view system) hoặc qua camera nội nhãn khi bán phần trước quá phù đục. Cắt dịch kính từ trước ra sau, bắt đầu bằng phần dịch kính nằm sát thể thủy tinh sau đó thận trọng tiến dần về phía võng mạc. Nếu dịch kính đục quá nhiều, khó phân biệt được các dải máu và võng mạc thì nên tạo một hố về phía thái dương, bóc dần các lớp dịch kính theo hướng ngang. Khi đến được hậu cực thì tiến hành làm bong dịch kính sau. Thường màng hyaloid sau sẽ bị đục, do vậy dễ xác định; nếu khó có thể dùng triamcinolone để đánh dấu. Khi làm bong màng hyaloid sau phải hết sức thận trọng vì võng mạc mủn, mỏng có thể bong theo. Nếu thấy võng mạc hoại tử nhiều, có thể bong thì chỉ nên cắt xén (trimming) dịch kính ở vùng này. Sau khi đã làm bong dịch kính sau, tiếp tục cắt ra chu biên.
Tuy nhiên, phải hết sức nhẹ nhàng tránh làm rách và bong võng mạc, phải sử dụng tốc độ cắt cao, lực hút thấp.
Võng mạc: Hút sạch chất mủ viêm ở võng mạc hậu cực bằng ống hút
đầu silicone dưới áp lực hút thụ động (passive). Khi đã làm di chuyển được khối mủ thì có thể chuyển sang hút chủ động bằng đầu cắt dịch kính. Đối với các khối mủ ở ngoài vùng hậu cực thì có thể dùng ngay hút và cắt qua đầu cắt. Nếu phát hiện vùng hoại tử có thể dùng laser rào xung quanh sau khi đã cắt sạch dịch kính trên vùng ranh giới.
Đối với nhóm 1: Đóng các đường rạch, tiêm kháng sinh, steroid nội
nhãn và kết thúc phẫu thuật
Đối với nhóm 2: Bơm dầu silicone: Dầu silicone được sử dụng trong
nghiên cứu là dầu có độ quánh cao 5000 cs (Siluron 5000 Germany). Dầu silicone được sử dụng đối với tất cả các bệnh nhân. Sau khi cắt sạch dịch kính, tiến hành trao đổi khí dịch, dầu được bơm vào mắt bằng 1 trong 2 cách sau: 1) bơm bằng tay: dầu nằm sẵn trong syringe sẽ được bơm vào mắt bằng kim 20G qua đường chọc củng mạc phía trên; 2) bơm bằng máy cắt dịch kính: syringe dầu sẽ được lắp vào thiết bị bơm dầu của máy cắt dịch kính sau đó sẽ được bơm vào nhờ áp lực điều khiển bằng bàn đạp. Khi bơm dầu cần bơm từ từ tránh gây kẹt bóng khí phía trên gây tăng nhãn áp, bơm dầu đầy dần kèm theo hạ dần áp lực khí. Khi bơm dầu đến mức ngang với đường dịch truyền vào thì khóa toàn bộ đường khí và nghiêng nhẹ mắt để đuổi dần bóng khí cuối cùng qua đường chọc củng mạc phía trên còn lại. Nếu mắt đã được cắt cả thể thủy tinh cần cắt mống mắt chu biên vị trí 6 giờ để tránh tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử do bóng dầu. Sau khi bơm đầy dầu vào mắt, tiêm kháng sinh và corticosteroid với liều lượng như bình thường.
Minh họa các thì phẫu thuật:
Hình 2.5: Cắt dịch kính dưới camera nội nhãn
Hình 2.6: Trao đổi khí dịch, hút dịch dưới võng mạc