M. tuberculosis
3.3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao
p>0,05 63,8% (83/130) 72,3% (94/130) 36,2% (47/130) 27,7% (36/130) 0 20 40 60 80 N1 N2 Dương tắnh Âm tắnh
Biểu ựồ 3.11. Kết quả nuôi cấy VK lao
* Kết quả nuôi cấy ựờm của 2 nhóm nghiên cứu cho thấy có 83/130 bệnh nhân lao phổi có đTđ dương tắnh với phân lập VK lao (63,8%) và 94 bệnh nhân lao phổi không có đTđ nuôi cấy dương tắnh (72,3%), với p>0,05.
3.3.2. Kháng thuốc bất kỳ của vi khuẩn lao
Bảng 3.33. Kháng thuốc bất kỳ của VK lao
N1 (n=83) N2 (n=94) Nhóm Tắnh kháng thuốc n % n % p Kháng thuốc bất kỳ 33 39,8 23 24,5 Nhạy cảm thuốc 50 60,2 71 75,5 < 0,05
*Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ chiến 39,8% cao hơn nhiều so với nhóm lao phổi không có đTđ (24,5%), (p<0,05).
3.3.3. Tắnh kháng thuốc của vi khuẩn lao
p>0,05 75,8% (25/33) (25/33)75,8% 36,4% (12/33) 33,3% (11/33) 73,9% (17/23) 39,1% (9/23) 8,7% (2/23) 26,1% (6/23) 0 20 40 60 80 100 SM EMB INH RMP p<0,05 N1 N2
Biểu ựồ 3.12. Khángtừng loại thuốc của VK lao
* Tỷ lệ kháng với SM; INH của VK lao ở 2 nhóm lao phổi có và không có đTđ chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là: 75,8%; 75,8% và 73,9%; 39,1%.
* đặc biệt, tỷ lệ kháng với INH; RMP ở nhóm lao phổi có đTđ (75,8%; 26,1%) cao hơn nhóm lao phổi không có đTđ (36,4%; 8,7%), p<0,05.
p>0,05 39,4% (13/33) 69,6% (16/23) 21,2% (7/33) 17,4% (4/23) 18,2% 6/33 8,7% 2/23 21,2% 7/33 4,3% 1/23 0 15 30 45 60 75 90 N1 N2
1 loại 2 loại 3 loại 4 loại
* Không có sự khác nhau về kháng số loại thuốc của chủng VK lao phân lập ựược (1 loại; 2 loại; 3 loại; 4 loại) giữa 2 nhóm lao phổi có và không có đTđ (p>0,05).
* Tỷ lệ chủng VK lao kháng 1 loại thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ chiếm 39,4% thấp hơn nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (69,6%).
* Tỷ lệ chủng VK lao kháng 2 loại thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ chiếm 21,2% cao hơn nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (17,4%).
* Tỷ lệ chủng VK lao kháng 3 loại thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ chiếm 18,2% cao hơn nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (8,7%).
* Tỷ lệ chủng VK lao kháng 4 loại thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ chiếm 21,2% cao hơn nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (4,3%).
3.3.4. Kháng ựa thuốc của vi khuẩn lao
p<0,05 13,3% (11/83) 2,1% (2/94) 26,5% (22/83) 22,3% (21/94) 0 5 10 15 20 25 30 N1 N2
Kháng ựa thuốc Không kháng ựa thuốc
Biểu ựồ 3.14. Kháng ựa thuốc của VK lao
* Tỷ lệ chủng VK lao kháng ựa thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ chiếm 13,3% cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (2,1%). đặc biệt, các chủng vi khuẩn kháng ựa thuốc phân lập từ bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ ựều ựồng kháng với SM và EMB.
Bảng 3.34. Mối liên quan mức ựộ tổn thương phổi với kháng ựa thuốc ở bệnh nhân laọ Kháng ựa thuốc Yếu tố Chỉ số Kháng ựa thuốc Không kháng ựa thuốc % Kháng ựa thuốc OR 95% CI độ III 9 16 36,0 3,8 (1,0- 14,4) Mức ựộ tổn thương độ I và II 4 27 12,9 1
* Bệnh nhân lao có tổn thương phổi diện rộng (ựộ III) có nguy cơ kháng ựa thuốc cao gấp 3 lần so với bệnh nhân lao có tổn thương phổi diện vừa và hẹp (ựộ I và ựộ II) OR vớikhoảng tin cậy 95% CI: 3,8(1,0- 14,4).
3.3.5. Nguy cơ kháng thuốc ở bệnh nhân lao kết hợp đTđ
Bảng 3.35. Nguy cơkháng thuốc bất kỳ ở bệnh nhân lao phổi có đTđ.
Kháng thuốc bất kỳ Yếu tố Chỉ số Kháng thuốc Không kháng thuốc % Kháng thuốc OR 95% CI Lao phổi kết hợp đTđ 33 50 39,8 2,04 (1,07 Ờ 3,88) Nhóm
Bệnh Lao phổi không
* Kết quả cho thấy ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ có nguy cơtăng tỷ lệ vi khuẩn kháng bất kỳ loại thuốc gấp 2,04 lần so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ, ORvới khoảng tin cậy 95% CI: 2,04(1,07 Ờ 3,88).
Bảng 3.36. Nguy cơkháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao kết hợp đTđ
Kháng ựa thuốc Yếu tố Chỉ số Kháng ựa thuốc Không kháng ựa thuốc % Kháng ựa thuốc OR 95% CI lao phổi kết hợp đTđ 11 2 84,6 5,25 (1,04-26,55) Nhóm
Bệnh lao phổi không
có đTđ 22 21 51,2 1
* Tìm hiểu nguy cơ tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao kết hợp đTđ, cho thấy ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ có khả năng kháng ựa thuốc gấp 5,25 lần so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ OR với khoảng tin cậy 95% CI: 5,25(1,04-26,55).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. đẶC đIỂM LÂM SÀNG, XQUANG PHỔI VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT NGHIỆM THƯỜNG QUY CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP đÁI THÁO đƯỜNG
4.1.1.đặc ựiểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp đTđ
4.1.1.1. đặc ựiểm tuổi và giới
Nhiều nghiên cứu về tình hình mắc lao theo giới tắnh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân lao nam cao hơn so với bệnh nhân lao nữ [26, 33, 35, 39]. Số liệu của Chương trình chống lao Việt Nam cho thấy hàng năm, số bệnh nhân nam chiếm khoảng 65% trong tổng số bệnh nhân lao trên toàn quốc [11].
Kết quả nghiên cứu này về giới ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ hoặc không có đTđ ựều phù hợp với hầu hết các tác giả. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ trên tổng số ựối tượng bệnh nhân nghiên cứu (65,8%; 34,2%) (Bảng 3.2 và biểu ựồ 3.1). Số lượng bệnh nhân nam hoặc nữ giữa hai nhóm tương ựương nhau, cụ thể tỷ lệ nam và nữ ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ là 70,8% và 29,2%; ở nhóm lao phổi không có đTđ 60,8% và 39,2%. Số liệu của Nguyễn Minh Hải (2002) cho thấy nam giới mắc bệnh lao nhiều hơn nữ giới (78,2% và 21,8%) [22].
Theo số liệu của WHO (2005) báo cáo từ nhiều quốc gia, trong ựó có Việt Nam, ngoại trừ Bangladesh và Pakistan, tỷ lệ mắc bệnh lao ở nam cao hơn nữ [183]. Feleke Ỵ và cộng sự (1999) nghiên cứu 71 trường hợp lao phổi kết hợp đTđ thấy tỷ lệ nam 59%, nữ 41% [108]. Yamagishi F. (2000) cho biết trong số 588 trường hợp lao phổi kết hợp đTđ thấy nam gầp 2 lần nữ [190].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác của Lê Minh Tuấn (2001) và đỗ Quyết (2007) cho rằng không có khác biệt về tỷ lệ nam và nữ giữa bệnh nhân lao có hoặc không có đTđ [48, 64]. điều này có thể liên quan tới cỡ mẫu của các nghiên cứu, cỡ mẫu nhỏ gây hạn chế phân tắch số liệu và chưa phản ánh ựược xu hướng của dịch tễ học bệnh lao trên thực tế.
Mặc dù nhiều nghiên cứu ở nước ta cho thấy tỷ lệ mắc đTđ nữ cao hơn nam từ 1,5-2 lần [18, 58], nhưng trong nghiên cứu này cho thấy tình trạng nam mắc lao cao hơn nữ ựều gặp ở cả 2 nhóm có đTđ và không có đTđ. Theo một số tác giả, tình trạng này có thể do phong tục tập quán, nhiều vấn ựề xã hội ựang tồn tại, ựặc biệt thói quen hút thuốc lá của nam giới, là những yếu tố liên quan ựến nguy cơ mắc và phát hiện bệnh lao [154]. Ngoài ra, một số nhận ựịnh cho rằng nam giới có mức ựộ nhạy cảm với nhiễm lao cao hơn nữ giới và về khắa cạnh sinh học, chất lượng ựờm của nam và nữ cũng khác nhau, ảnh hưởng ựến kết quả chẩn ựoán [154].
Về ựộ tuổi trung bình của bệnh nhân lao có đTđ và không có đTđ, kết quả nghiên cứu cho thấy ựộ tuổi của nhóm lao phổi kết hợp đTđ (54,8ổ13,3 năm), cao hơn có ý nghĩa so với ựộ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (43,5ổ17,4 năm). Sự phân bố các nhóm tuổi của bệnh nhân lao kết hợp đTđ và không có đTđ cũng có sự khác biệt (p<0,05), trong ựó nhóm lao phổi kết hợp đTđ có tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi từ 45 trở ựi cao hơn nhiều so với tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ. Ngược lại, bệnh nhân mắc lao phổi không có đTđ ở lứa tuổi dưới 45 chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân lao có đTđ. đặc biệt tỷ lệ người bệnh lao phổi kết hợp đTđ có ựộ tuổi dưới 35 và từ 35 ựến 44 tuổi chỉ chiếm 6,2% và 11,5%, như vậy ựối tượng nghiên cứu bệnh nhân đTđ của nghiên cứu này hầu hết thuộc đTđ týp 2.
Theo Nguyễn Trọng Khoa và cộng sự (1997) ựã thông báo tỷ lệ bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ trên 40 tuổi là 84,8% [31]. Nghiên cứu của Lê Minh Tuấn (2001) cũng cho thấy ựộ tuổi trung bình của bệnh nhân lao phổi có đTđ là 60,5ổ11,2 (năm) [64]. Nguyễn Minh Hải (2002) nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân lao phổi có đTđ týp 2 là 58,71ổ10,99 và bệnh nhân thuộc ựộ tuổi 60-69 chiếm 43,5% [22].
Nghiên cứu của Yamagishi F. và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ mắc lao ở bệnh nhân đTđ gặp nhiều nhất từ 40-60 tuổi (44,7%) [190]. Trong kết quả nghiên cứu của Perez G. (2001) và Nissapatorn V. (2005) cũng cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân lao phổi có đTđ cao hơn nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ [140, 150].
đỗ Quyết (2007) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân mỗi nhóm lao phổi có và không có đTđ ựã ựưa ra nhận xét không có sự khác biệt về tuổi trung bình và nhóm tuổi giữa 2 nhóm ựối tượng này [48].
4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể
Béo phì và đTđ là hai bệnh lý thường ựi kèm với nhau ở các nước công nghiệp phát triển. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở Việt Nam cho kết quả khác: Trần Hữu Dàng (2000) thấy tỷ lệ bệnh nhân đTđ týp 2 có thể trọng gầy chiếm 33,3% và béo phì chiếm 15,4% [17]. Phùng Quang Thành (2001) cho thấy BMI trung bình ở bệnh nhân đTđ týp 2 là 22,76ổ3,02; số bệnh nhân đTđ týp 2 có thể trạng hơi gầy và trung bình chiếm 69,6%, thể trạng béo chiếm tỷ lệ 26,8%, không có bệnh nhân nào quá béo [59]. đây có thể là một trong những ựặc ựiểm của bệnh đTđ ở người Việt Nam.
Trong nghiên cứu này, BMI trung bình ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ là 18,66ổ2,29; ở nhóm bệnh nhân lao không có đTđ là 18,71ổ2,21 và không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số này giữa hai nhóm. đặc biệt, bệnh nhân lao có đTđ thể trạng béo chỉ chiếm 0,8%, trong khi ựó tỷ
lệ này ở nhóm bệnh nhân lao không có đTđ chiếm 1,5%. Kết quả của nghiên cứu này cũng phù hợp với nhận xét của đỗ Quyết (2007) không có sự khác biệt giữa tỷ lệ béo và gầy ở 2 nhóm bệnh nhân lao phổi có hoặc không có đTđ [48]. Theo nghiên cứu Nguyễn Minh Hải (2002) cũng cho thấy BMI trung bình của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ là 18,20ổ2,76 và nhóm bệnh nhân lao không có đTđ là 17,69ổ2,43, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Như vậy, ựối chiếu với giá trị BMI chuẩn, thì BMI trung bình ở cả 2 nhóm lao phổi có đTđ và không có đTđ ựều ở mức ựộ gầy so với người bình thường. điều này cho thấy bệnh lao diễn biến từ từ, âm ỉ cho tới khi có triệu chứng như sốt, ho khạc, mệt mỏi, gầy sút cân, bệnh nhân mới ựi khám bệnh. Tình trạng nhiễm trùng nhiễm ựộc lao, gây suy mòn cơ thể ựã ảnh hưởng ựến cân nặng của người bệnh ở cả 2 nhóm.
4.1.1.3. Trình tự phát hiện bệnh lao phổi và bệnh đTđ
Trong nhóm lao phổi kết hợp đTđ, số bệnh nhân ựược phát hiện đTđ trước khi phát hiện lao chiếm 69,2% cao hơn so với số bệnh nhân ựược phát hiện mắc ựồng thời cả 2 bệnh cùng một thời ựiểm (30,8%). Trong nghiên cứu này không phát hiện ra trường hợp nào có dấu hiệu đTđ sau phát hiện laọ Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác trong nước: ựa số đTđ ựược phát hiện trước khi xuất hiện các triệu chứng lao phổi [22, 31, 48, 49, 64]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1988) trên 31 bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ lại cho thấy chỉ có 38,8% trường hợp phát hiện đTđ trước khi phát hiện lao; 41,9% trường hợp ựược phát hiện mắc ựồng thời cả 2 bệnh [1].
Lao phổi thường xuất hiện ở các bệnh nhân có thể trạng yếu và dễ bị nhiễm trùng, nên mắc đTđ trước là ựiều kiện ựể cho lao phổi phát triển. Kết quả nghiên cứu này cho thấy 30,8% bệnh nhân ựược phát hiện đTđ cùng với lao phổi (Bảng 3.5), có thể những trường hợp này ựã mắc đTđ từ trước và
không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt, diễn biến từ từ, không ảnh hưởng ựến sinh hoạt nên người bệnh không ựể ý khám phát hiện, mà chỉ khi khám và ựiều trị lao phổi mới phát hiện ra bệnh đTđ. Theo kết quả ựiều tra mới ựây của Hội chống đTđ Việt Nam, số trường hợp đTđ chưa ựược phát hiện chiếm khoảng 60-70% [6]. Do tắnh khá phổ biến mắc bệnh lao ở người đTđ và việc hạn chế trong phát hiện kịp thời bệnh đTđ ở cộng ựồng nên Arnstein ẠR. (1994) ựã ựưa ra ựề xuất cần phải xét nghiệm ựường máu cho tất cả bệnh nhân lao phổi [79].
4.1.1.4. Thời gian mắc đTđ ở 90 BN ựược phát hiện trước lao phổi
Thời gian kể từ khi bệnh nhân ựược phát hiện đTđ cho ựến khi có biểu hiện lao phổi ựược phân tắch trên 90 bệnh nhân ựược chẩn ựoán đTđ trước khi phát hiện lao phổị Kết quả cho thấy có 20% trường hợp ựược phát hiện mắc lao trong vòng 1 năm kể từ khi có đTđ; 46,7% trường hợp ựược phát hiện lao phổi trong vòng 1-5 năm và 33,3% trường hợp ựược phát hiện mắc lao trên 5 năm sau khi có đTđ. Những số liệu này của nghiên cứu này tương ựối phù hợp với kết quả nghiên cứu của các nhóm tác giả trong và ngoài nước.
Theo Nguyễn Minh Hải (2002), số bệnh nhân bị lao phổi sau khi mắc đTđ từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 37,9%, số mắc lao trong vòng 2-5 năm kể từ khi có đTđ chiếm 31,0% và số ựược phát hiện lao trong vòng 2 năm là 17,2% [22]. Nguyễn Trọng Khoa (1997) nhận xét có khoảng 47% trường hợp mắc lao phổi sau khi ựược phát hiện đTđ trong 2 năm [31]. đỗ Quyết và cộng sự (2007) cho biết thời gian trung bình kể từ lúc phát hiện đTđ týp 2 ựến khi mắc lao phổi là 5,07 năm [48]. Một số nghiên cứu kháccũng cho kết quả bệnh lao thường xuất hiện sau đTđ trong vòng 5 năm [32, 49].
Một số nhóm tác giả khác có nhận xét rằng số bệnh nhân đTđ bị mắc lao trong khoảng thời gian dài hơn 5 năm chiếm tỷ lệ khá caọ Lê Minh Tuấn
(2001) cho thấy có khoảng 47,1% bệnh nhân đTđ bị mắc lao phổi sau 5 năm, 26,5% trường hợp ựược phát hiện mắc lao phổi sau mắc đTđ từ 1-5 năm và 26,5% trường hợp đTđ mắc lao phổi trong vòng 1 năm [64]. Kết quả nghiên cứu của Feleke Ỵ và cộng sự (1999) cũng khẳng ựịnh khoảng 81,6% số bệnh nhân mắc lao trong vòng 10 năm sau khi ựược chẩn ựoán đTđ [108].
Như vậy, tình trạng đTđ ựã tác ựộng ựến khả năng mắc lao của nhóm ựối tượng nàỵ Bệnh nhân đTđ có thể trạng yếu hơn người bình thường và hệ thống miễn dịch phòng vệ của cơ thể bị sụt giảm có thể ựã làm tăng nguy cơ nhiễm lao và phát triển thành bệnh laọ Tuy nhiên, thời gian từ trạng thái nhiễm trở thành mắc bệnh lao có thể dao ựộng tuỳ thuộc mức ựộ nhiễm khuẩn, tình trạng sức khoẻ và tình trạng đTđ của cơ thể. Ngoài ra, nhiều yếu tố khác liên quan ựến thời gian bệnh nhân đTđ ựược phát hiện mắc lao như khả năng tiếp cận cơ sở y tế, tình hình kinh tế của gia ựình, v.v.
4.1.1.5. Nơi khám và phát hiện bệnh lao ựầu tiên
Số liệu tại bảng 3.7 cho thấy ựa số bệnh nhân lao ựược phát hiện tại cơ sở y tế thuộc hệ thống chuyên khoa laọ Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân đTđ ựược khám phát hiện lao ở các cơ sở y tế không chuyên khoa lao cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ