M. tuberculosis
4.2.3.Khả năng ựáp ứng miễn dịch tế bào ựối với kháng nguyên M tuberculosis
máu ngoại vi
Bệnh lao là một vắ dụ ựiển hình về ựáp ứng miễn dịch phòng vệ phụ thuộc tình trạng miễn dịch qua trung gian tế bàọ VK lao sống chủ yếu trong
không bào của ựại thực bào, do ựó sự trình diện kháng nguyên M. tuberculosis
của phân tử MHC II cho tế bào T-CD4 quyết ựịnh khả năng nhiễm khuẩn. Lympho T-CD4 là tế bào quan trọng nhất của ựáp ứng phòng vệ chống lại VK laọ Chức năng hiệu quả ựầu tiên của T-CD4 là tổng hợp IFN-γ, IL-2 và các cytokin khác, hoạt hóa ựại thực bào và mở rộng tập hợp dòng tế bào T ựặc hiệu kháng nguyên. đại thực bào ựược hoạt hóa sẽ tiết TNF-α giới hạn sự lây nhiễm và ngăn cản sự lan tràn VK. Tuy nhiên, VK lao ựã làm suy yếu miễn dịch phòng vệ lao bằng cách kắch thắch apoptosis ở các tế bào T-CD4, vì vậy tổng hợp cytokine Th1 giảm ở nhóm bệnh nhân lao và giảm hơn ở nhóm bệnh nhân lao mắc đTđ.
Ở bệnh nhân lao, các cytokin của Th1 tiết nhiều tại vị trắ tổn thương, nhưng ựáp ứng miễn dịch hệ thống trong máu ngoại vi ựược phân biệt bằng sự gia tăng cytokin của Th2 (IL-4), Th2 là dạng ựáp ứng miễn dịch liên quan ựến tiến triển bệnh lý và giảm tiết cytokin của Th1 (IFN-γ và IL-2). Do vậy nồng ựộ IL-2 máu ngoại vi của bệnh nhân lao ở hai nhóm ựều giảm so với
giá trị này ở người thường. Nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ có nồng ựộ IL-2 và TNF-α cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao phổi có đTđ (IL-2: 56,65 ổ 30,33 pg/ml so với 45,17 ổ 22,08 pg/ml, p<0,05); (TNF-α: 545,9 ổ 260,82 so với 414,72 ổ 306,37). điều này phù hợp với diễn biến bệnh lý và quá trình ựáp ứng miễn dịch tế bào của bệnh nhân. Nồng ựộ ựường máu cao mạn tắnh là tác nhân dẫn ựến các biến chứng có hại cho người bệnh đTđ, làm suy yếu miễn dịch trung gian tế bàọ Trong nghiên cứu này, 85,4% bệnh nhân lao phổi phối hợp đTđ có ựường huyết ở mức cao (≥10mmol/l) (biểu ựồ 3.8), có thể là một trong những cơ sở giải thắch cho việc giảm khả năng tổng hợp IL-2 và TNF-α ở bệnh nhân lao phổi có đTđ so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ. Hiện tượng giảm ựáp ứng Th1 hệ thống ở bệnh nhân lao là cơ sở áp dụng liệu pháp miễn dịch bằng IL-2 trong ựiều trị lao, IL-2 ựặc biệt có hiệu quả ựiều trị cho bệnh nhân lao kháng ựa thuốc [82]. Do ựó, cần tiến hành nghiên cứu can thiệp cho người bệnh đTđ có lao phổi bằng miễn dịch trị liệu với IL-2.
Ngoài ra, nồng ựộ IL-2 ở nước nổi nuôi cấy máu ngoại vi bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ thấp hơn so với nhóm bệnh nhân lao không có đTđ phần nào liên quan ựến tình trạng phát triển bệnh theo kiểu cấp tắnh gặp ở ựa số bệnh nhân lao phổi không có đTđ, còn bệnh nhân có đTđ lại mắc lao theo kiểu phát bệnh từ từ (biểu ựồ 3.4).
Theo Inglés M.J.Ạ (1995) trong lao phổi hầu hết cơ chế bệnh sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể ựều phụ thuộc vào lympho T. Các lympho T sau khi ựược hoạt hoá bởi kháng nguyên của VK lao, tăng sản xuất IL-2, bộc lộ thụ thể có ái tắnh cao ựối với IL-2 (IL2-R) ở bề mặt, một phần của IL2-R giải phóng khỏi màng tế bào và hoà tan trong huyết thanh (SIL-2R). Một số tác giả nhận thấy trong lao phổi nồng ựộ SIL-2R tăng cao, là một dấu ấn có giá trị về lâm sàng và tiến triển của lao phổị SIL-2R tăng sau 3-6 tháng ựiều trị, gợi
ý cho việc kết hợp và sử dụng kéo dài các thuốc ựiều trị lao, ựảm bảo bệnh hồi phục hoàn toàn [115].
TNF-α là tác nhân ựiều hoà tắn hiệu ựể ựịnh hướng các tế bào ựến vị trắ nhiễm khuẩn, TNF-α có vai trò chủ yếu trong kiến tạo cấu trúc, duy trì tắnh ổn ựịnh bền vững của u hạt, cố ựịnh vị trắ nhiễm khuẩn, ngăn ngừa phát sinh bệnh lý miễn dịch [70]. Trong nghiên cứu này nhóm bệnh nhân lao đTđ có nồng ựộ TNF-α thấp hơn so với nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ, có thể liên quan ựến tác ựộng của đTđ lên bệnh cảnh lao phổi và biểu hiện trên hình ảnh Xquang phổi (bảng 3.15; bảng 3.17; bảng 3.19). điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khi họ cho rằng bệnh nhân đTđ do suy giảm ựáp ứng miễn dịch, nhất là miễn dịch trung gian tế bào nên dễ mắc lao, gây tổn thương nặng và lan rộng, hay gặp ở vùng thấp của phổi và tỷ lệ có hang cao [106, 142, 150, 151, 160, 175].
Fine P.ẸM. và cộng sự (1994) cho thấy tình trạng mệt mỏi, gầy sút cân, sốt trong lao phổi là hậu quả của quá trình viêm hoại tử, tạo ra chất gây sốt kắch thắch trung tâm ựiều nhiệt, và có sự tham gia của cytokin (IL-1, IL-6, TNF-α) gây sốt về chiều và ra mồ hôi trộm, nhịp sinh học cũng ảnh hưởng tới bệnh cảnh lâm sàng. Gầy sút cân trong lao phổi ngoài lý do dinh dưỡng còn liên quan ựến quá trình hoại tử tổ chức do lượng TNF-α từ ựại thực bào nhiễm VK lao tiết ra (gọi là chất cachectin hay chất suy mòn) [109]. điều này phù hợp với kết quả nêu ở bảng 3.11 cho thấy triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi có đTđ và không có đTđ: sốt (84,6% và 92,3%), gầy sút cân (74,6% và 53,1%).
Ebrahim Ọ và cộng sự (1995) nhận xét, trong bệnh lao các tế bào ựơn nhân ựược hoạt hoá bởi VK lao ựã phóng thắch các cytokin như TNF-α gây ức chế cơ quan cận cầu thận tiết chất kắch thắch tạo hồng cầu [104]. đây có
thể là lý do gây thiếu máu ở cả 2 nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ và không có đTđ chiếm 23,1%; 19,3% (bảng 3.11).
Một số nghiên cứu ựáp ứng miễn dịch của cơ thể trong lao phổi cũng cho thấy miễn dịch tế bào bị ức chế, giảm số lượng lympho trong máu ngoại vi bệnh nhân, lượng T-CD3, T-CD4, và T-CD8 giảm so với người bình thường [98, 127]. Khi nghiên cứu các trường hợp mắc lao phổi có hang, Nguyễn Lam (2002) thấy số lượng tuyệt ựối trung bình của tế bào T-CD3, T-CD4 giảm có ý nghĩa so với người bình thường. Nồng ựộ IL-2 trong huyết thanh của bệnh nhân lao phổi có hang dao ựộng trong khoảng từ 10,373 ổ 0,795 pg/ml ựến 11,611 ổ 1,471 pg/ml [33].
Tsukaguchi K. và cộng sự (1997) nhận thấy ựáp ứng miễn dịch tế bào ở nhóm bệnh nhân lao phổi phối hợp đTđ thấp hơn ựáng kể so với nhóm lao phổi không đTđ [172]. Nguyễn Minh Hải (2002) cũng cho thấy giá trị tuyệt ựối trung bình tế bào T-CD3, T-CD4, và T-CD8 ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ giảm rõ rệt so với nhóm lao phổi không có đTđ (p<0,01) [22].
Blanca Ị Restrepo (2008) tiến hành nghiên cứu mẫu máu toàn phần của bệnh nhân lao mắc đTđ và bệnh nhân chỉ mắc lao ựược kắch thắch bằng kháng nguyên PPD của M. tuberculosis, kết quả cho thấy nồng ựộ cytokin của miễn dịch không ựặc hiệu (IL-1, IL-6, TNF-α, IL-8, GM-CSF), miễn dịch ựặc hiệu kiểu 1 (IL-12, IL-2 và IFN-γ) ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ cao hơn so với bệnh nhân chỉ mắc lao, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,3) [156].
Sidibe H. (2007) cho thấy nhiều giả thuyết về sinh bệnh học mối liên hệ giữa đTđ và bệnh lao, miễn dịch trung gian tế bào bị suy giảm với số lượng lympho T lưu hành trong máu ắt hơn và khả năng chuyển dạng tế bào giảm. Bệnh nhân đTđ thường nhạy cảm với VK lao hơn vì miễn dịch tế bào và tổng hợp cytokin bị suy yếu, có liên quan tới tác ựộng bất lợi của cơ chế
ựường phân không phụ thuộc enzym. Các yếu tố này ựưa ra giả thuyết về tắnh ựặc thù dịch tễ, sinh bệnh học và triệu chứng của lao phổi có đTđ [161].
Khảo sát về nồng ựộ các cytokin (IL-2 và TNF-α) trong mẫu nước nổi nuôi cấy máu toàn phần khi ựược kắch thắch bằng kháng nguyên siêu nghiền của M. tuberculosis phân bố theo kết quả của IgA, IgG; phản ứng mantoux; giới và tuổi (bảng 3.32), cho thấy không có sự khác biệt về nồng ựộ IL-2 và TNF-α giữa nhóm ựáp ứng dương tắnh và âm tắnh IgA, IgG, phản ứng mantoux (p>0,05). Tương tự, yếu tố giới tắnh và tuổi của bệnh nhân dường như không tác ựộng ựến khả năng tổng hợp cytokin máu ngoại vi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p>0,05). Tuy nhiên, cỡ mẫu của nghiên cứu còn nhỏ nên số liệu chưa phản ánh ựược mối liên hệ giữa 2 kiểu ựáp úng miễn dịch (miễn dịch dịch thể: IgA, IgG và miễn dịch tế bào: IL-2 và TNF-α).
Kết quả của nghiên cứu này cơ bản phù hợp với các nghiên cứu ựã ựề cập. Ở Việt Nam còn ắt công trình nghiên cứu về cytokin trong bệnh lao, nhất là ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ, vì vậy hạn chế trong so sánh số liệu ựể có ựược nhận xét thống nhất. Mặt khác, kết quả ựược phân tắch trên số lượng ựối tượng nghiên cứu còn khá nhỏ, do vậy ựể có kết luận chắnh xác, cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn về các cytokin trong bệnh lao, làm cơ sở áp dụng ựiều trị miễn dịch hỗ trợ bệnh lao trong tương laị