cảm của vi khuẩn với thuốc ựiều trị lao
Tiến hành nuôi cấy vi khuẩn lao và làm kháng sinh ựồ cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu ở 2 nhóm lao phổi có hoặc không có đTđ. Kỹ thuật thực hiện tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Lao-Bệnh phổi Trung ương.
* Nuôi cấy ựờm tìm VK lao bằng phương pháp Petroff trên môi trường Lowenstein-Jensen
- Kiểm tra nhiễm trùng sau 24-48 giờ. - đọc kết quả hàng tuần.
- Theo dõi trong 7 ngày ựể phát hiện chủng mycobacteria mọc nhanh. - Cấy dương tắnh với nhóm mọc chậm thường sau nuôi cấy 3 - 5 tuần.
- Khuẩn lạc M. tuberculosis mọc chậm có tắnh chất: khô, xù xì giống súp lơ, màu trắng ngà.
- Sau 8 tuần không có khuẩn lạc mọc ựọc kết quả âm tắnh.
* Thử nghiệm tắch luỹ niacin
Tất cả các mycobacterium ựều có khả năng tổng hợp niacin, nhưng chúng lại có enzyme ựể chuyển hoá niacin thành niacin ribonucleotidẹ Riêng
M. tuberculosis và một số rất ắt loài Mycobacterium khác không có enzyme chuyển hoá niacin, nên sản phẩm này tắch luỹ trong môi trường nuôi cấỵ Có thể phát hiện niacin khi nó kết hợp với cyanogenbromur với sự có mặt của anilin sẽ tạo phức màu vàng hoàng yến, nhận biết ựược bằng mắt thường. - Kết quả dương tắnh khi ống thử nghiệm xuất hiện màu hoàng yến. - Kết quả âm tắnh khi ống thử nghiệm không xuất hiện màu hoàng yến.
* Quy trình kháng sinh ựồ VK lao [2, 15, 68, 119, 180]
Tiến hành xác ựịnh tắnh nhạy cảm với thuốc ựiều trị lao của M. tuberculosis
phân lập ựược từ bệnh nhân theo phương pháp tỷ lệ gián tiếp. Thuốc lao thử nghiệm bao gồm 4 loại: INH, RMP, SM, EMB.
* Chuẩn bị
- Chủng vi khuẩn thuần 3-4 tuần tuổị - Chủng chuẩn H37Rv.
- độ ựục chuẩn 1g/lắt.
- Mỗi chủng VK cần 2 ống Lowenstein-Jensen không chứa kháng sinh. 1 ống Lowenstein-Jensen chứa INH nồng ựộ 0,2 ộg/ml
1 ống Lowenstein-Jensen chứa RMP nồng ựộ 40 ộg/ml 1 ống Lowenstein-Jensen chứa EMB nồng ựộ 2 ộg/ml 1 ống Lowenstein-Jensen chứa SM nồng ựộ 4 ộg/ml
* Tiến hành kỹ thuật
- Lấy từ 1-2 ăng khuẩn lạc cho vào týp bi ựã có vài giọt nước cất. - Lắc mạnh và kỹ ựể làm tan khuẩn lạc.
- Thêm nước cất, lắc ựều, chuyển huyền dịch sang ống nghiệm có nước cất ựến khi ựạt ựộ ựục chuẩn 1g/l (huyền dịch 100).
- Pha 20ộl huyền dịch 100 vào týp ly tâm chứa 2ml nước cất lắc ựều ựược huyền dịch vi khuẩn nồng ựộ 10-2.
- Pha 20ộl huyền dịch 10-2 vào týp ly tâm chứa 2ml nước cất lắc ựều ựược huyền dịch vi khuẩn nồng ựộ 10-4.
- Cấy 100ộl huyền dịch 10-4 vào ống Lowenstein-Jensen 10-4.
- Cấy huyền dịch vi khuẩn nồng ựộ 10-2 vào 4 loại môi trường có INH, RMP, SM, EMB và ống môi trường Lowenstein-Jensen 10-2 mỗi ống 100 ộl.
- Láng ựều huyền dịch vi khuẩn trên bề mặt môi trường, ựặt môi trường nghiêng trên giá, mặt vát quay lên trên, nới lỏng nút.
- Ủ ấm nhiệt ựộ 35 - 370C, kiểm tra nhiễm trùng sau 24-48 giờ. - Môi trường khô vặn nút xếp trên giá ựứng.
* đọc kết quả: sau 28 và 42 ngày
Số lượng khuẩn lạc trên môi trường kháng sinh Tỷ lệ kháng =
Số lượng khuẩn lạc trên môi trường LJ 10-4 - Tỷ lệ kháng > 1% là vi khuẩn kháng thuốc.
- Chủng nhạy: không có hoặc có số khuẩn lạc mọc ở ống môi trường có kháng sinh ắt hơn số khuẩn lạc mọc ở ống Lowenstein-Jensen ựược cấy với nồng ựộ 10-4.
- Chủng kháng: số khuẩn lạc mọc ở ống môi trường có kháng sinh ngang bằng hoặc hơn số khuẩn lạc mọc ở ống Lowenstein-Jensen ựược cấy nồng ựộ 10-4.
- Chủng H37Rv pha nồng ựộ 100 cấy 100ộl vào Lowenstein-Jensen có và không có kháng sinh ựể kiểm tra chất lượng môi trường.
- đọc kết quả chủng H37Rv trước khi ựọc chủng bệnh nhân.
- Kết quả chủng H37Rv nằm ngoài giới hạn phải huỷ toàn bộ kết quả kháng sinh ựồ.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu ựược trong nghiên cứu này ựược xử lý và phân tắch bằng ứng dụng phương pháp thống kê y học [61].
Số liệu ựược mã hoá, nhập số liệu hai lần bằng phần mền Epi-Info phiên bản 6.04.
Phân tắch thống kê: sử dụng phần mềm Medcalc 8.1 và Stata (Version 10.0, College Station, Texas, USẠ)
Mô tả và phân tắch kết quả nghiên cứu:
* Tắnh các tham số mẫu: các tỷ lệ, các tần số (n), tổng số (N), số trung bình X (mean), ựộ lệch chuẩn (SD), tỷ lệ phần trăm (%).
* Một số thuật toán dùng kiểm ựịnh [34, 61]:
- Kiểm ựịnh khi bình phương (X2) so sánh các tỷ lệ % theo công thức:
( )2 n 2 t 1 Oi Ci x Ci = − =∑
Oi: tần số quan sát; Ci: tần số lý thuyết
- Khi tần suất lý thuyết < 5, sử dụng công thức hiệu chỉnh X2 của Yastest - So sánh trung bình, sử dụng thuật toán T Student theo công thức:
A B 2 2 A B A B X X T S S n n − = ⊥ A
X : giá trị trung bình của nhóm A
B
X : giá trị trung bình của nhóm B
2 A
S : phương sai của nhóm A
2 B
S : phương sai của nhóm B nA: tần suất của nhóm A
* đánh giá yếu tố nguy cơ bằng tỷ số chênh (OR), 95% CỊ
* Xác ựịnh khác biệt của kiểm ựịnh: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 tương ứng với xác suất sự kiện có thể xảy ra 99,5% và ngược lạị
* đánh giá hiệu quả, xác ựịnh kết quả âm tắnh hay dương tắnh của một xét nghiệm dựa trên cơ sở phân tắch ựường cong ROC [112, 134].
đường cong ROC là một tập hợp các ựiểm có tọa ựộ (100-ựộ ựặc hiệu, ựộ nhạy) trên trục tọa ựộ X-Y, trong ựó: ựộ nhạy ựược ựặt trên trục Y là tỷ lệ phần trăm dương tắnh thật; 100-ựộ ựặc hiệu ựược ựặt trên trục X là tỷ lệ phần
trăm dương tắnh giả. Mỗi 1 ựiểm tọa ựộ tương ứng với 1 giá trị ngưỡng chẩn ựoán xác ựịnh. đường cong càng bị uốn về góc phắa trên bên trái của ựồ thị thì hiệu lực của nghiệm pháp chẩn ựoán càng cao hay chỉ số vùng dưới ựường cong AUC càng gần 1. Trái lại, một nghiệm pháp có giá trị AUC < 0,7 sẽ không có khả năng chẩn ựoán. Góc cận trái trên ựường cong là vị trắ tối ưu của ựồ thị ROC, tương ứng với ựiểm có tỷ lệ dương tắnh thật cao và dương tắnh giả thấp. Giá trị ngưỡng ứng với vị trắ tối ưu là giá trị có khả năng phân biệt tốt nhất nhóm dương tắnh và âm tắnh.
đường cong ROC ựược ứng dụng ựể tìm giá trị ngưỡng giới hạn có hiệu quả chẩn ựoán tối ưụ
TEST 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 100-Specificity S en si ti vi ty
Biểu ựồ 2.1. đường cong ROC tìm giá trị ngưỡng chẩn ựoán.
2.5. đẠO đỨC NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân ựược thông báo mục ựắch nghiên cứu, nội dung nghiên cứụ Bệnh nhân ựược trao ựổi với nghiên cứu sinh khi có vấn ựề bất thường và có quyền tự do quyết ựịnh hợp tác hoặc từ chối tham gia nghiên cứụ
- Thông tin cá nhân của bệnh nhân ựược cam kết giữ bắ mật (sử dụng biện pháp mã hoá, không nêu tên bệnh nhân).
Hình 2.3. SƠ đỒ NGHIÊN CỨU
Lao phổi mới kết hợp đTđ (N = 130)
Người bình thường (N = 30)
Lao phổi mới không có đTđ (N = 130)
- Lâm sàng - XQ phổi
- Một số XN: máu, Mantoux, AFB trực tiếp
- Lâm sàng - XQ phổi - Một số XN: máu, Mantoux, AFB trực tiếp
Nuôi cấy VK Lao-kháng sinh ựồ (PP tỷ lệ gián
tiếp)
Nuôi cấy VK Lao- kháng sinh ựồ (PP tỷ
lệ gián tiếp)
Một số XN MD (n = 30)
(IgG, IgA, IL-2, TNF-α)
KẾT LUẬN:
- đặc ựiểm lâm sàng, Xquang phổi, XN thường quỵ - Một số XN (IgG, IgA, IL-2, TNF-α).
- Tắnh kháng thuốc lao của vi khuẩn và nguy cơkháng thuốc của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp đTđ.
Một số XN miễn dịch (IgG, IgA, IL-2, TNF-α) Một số XNMD (n = 30)
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. đẶC đIỂM LÂM SÀNG, XQUANG PHỔI VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY NGHIỆM THƯỜNG QUY
3.1.1. đặc ựiểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới kết hợp ựái
tháo ựường
3.1.1.1. đặc ựiểm tuổi và giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm lao phổi không có đTđ (N2).
N1 (n=130) N2 (n=130) Nhóm Tuổi (năm) n % n % p 16 - 34 8 6,2 46 35,4 < 0,05 35 - 44 15 11,5 25 19,2 < 0,05 45 - 54 44 33,8 28 21,5 < 0,05 > 54 63 48,5 31 23,9 < 0,05 Tuổi trung bình 54,8ổ13,3 43,5ổ17,4 < 0,05
* Tuổi trung bình của nhóm lao phổi kết hợp đTđ: cao hơn nhóm lao phổi không có đTđ 54,8ổ13,3 (năm) và 43,5ổ17,4 (năm)với p<0,05.
* Sự khác biệt (p<0,05) về phân bố tuổi giữa nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ và nhóm bệnh nhân lao phổi lao phổi không có đTđ:
- Tỷ lệ bệnh nhân có ựộ tuổi dưới 35 (năm) ở 2 nhóm lao phổi có hoặc không có đTđ chiếm 6,2% và 35,4%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có ựộ tuổi từ 35-44 (năm) ở 2 nhóm lao phổi có hoặc không có đTđ chiếm 11,5% và 19,2%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có ựộ tuổi từ 45-54 (năm) ở 2 nhóm lao phổi có hoặc không có đTđ chiếm 33,8% và 21,5%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có ựộ tuổi trên 54 (năm) ở 2 nhóm lao phổi có hoặc không có đTđ chiếm 48,5% và 23,9%.
Bảng 3.2. Phân bố theo giới ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2).
N1 (n=130) N2 (n=130)
Nhóm
Giới n % n % p
Nam 92 70,8 79 60,8
Nữ 38 29,2 51 39,2 p>0,05
* Không có sự khác biệt về tỷ lệ nam và nữ giữa 2 nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ và nhóm lao phổi lao phổi không có đTđ (p>0,05).
* Tỷ lệ bệnh nhân nam giữa 2 nhóm lao phổi kết hợp đTđ và nhóm bệnh nhân lao phổi lao phổi không có đTđ là 70,8% và 60,8% (p>0,05).
* Tỷ lệ bệnh nhân nữ giữa 2 nhóm lao phổi kết hợp đTđ và nhóm bệnh nhân lao phổi lao phổi không có đTđ là 29,2%và 39,2% (p>0,05).
34,2% (89/260) 65,8% (171/260) Nam Nữ Biểu ựồ 3.1. Tỷ lệ phân bố giới của cả 2 nhóm bệnh nhân lao phổi (có và không có đTđ).
* Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ của cả 2 nhóm bệnh nhân lao phổi (có và không có đTđ), kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 65,8% cao hơn nhiều so với bệnh nhân nữ (34,2%).
Bảng 3.3. Tuổi và giới ở 3 nhóm làm xét nghiệm miễn dịch.
Giới tắnh Nam Nữ Nhóm n % n % Tuổi (TBổSD) Lao phổi kết hợp đTđ 22 73,3 8 26,7 56,13ổ12,9
Lao phổi không có đTđ 17 56,7 13 43,3 42,3ổ15,15
Người bình thường 15 50,0 15 50,0 38,63ổ7,85
p p4>0,05
p1<0,05 p2<0,05 p3>0,05
p1: nhóm bệnh nhân lao kết hợp đTđ và bệnh nhân lao phổi không có đTđ . p2: nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ và người bình thường.
p3: nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ và người bình thường. p4: nhóm lao phổi có hoặc không có đTđ và người bình thường.
* Trong số những trường hợp làm xét nghiệm miễn dịch, không có sự khác biệt (p>0,05) về tỷ lệ nam và nữ giữa nhóm lao phổi có hoặc không có đTđvàngười bình thường.
* Tuổi trung bình của nhóm lao phổi không có đTđ (56,13ổ12,9) cao hơn nhóm lao phổi có đTđ (42,3ổ15,15) với p<0,05.
* Tuổi trung bình của nhóm lao phổi kết đTđ (56,13ổ12,9) cao hơn nhóm người bình thường (38,63ổ7,85) với p<0,05.
* Không có sự khác biệt (p>0,05) về tuổi trung bình của nhóm lao phổi không có đTđ (42,3ổ15,15) và nhóm người bình thường (38,63ổ7,85).
3.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể của nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2).
N1 (n=130) N2 (n=130) Nhóm BMI n % n % p Quá gầy 13 10,0 11 8,5 > 0,05 Gầy 37 28,5 35 26,9 > 0,05 Hơi gầy 51 39,2 53 40,8 > 0,05 Bình thường 28 21,5 29 22,3 > 0,05 Béo 1 0,8 2 1,5 > 0,05 Quá béo - - - - - BMI trung bình 18,66ổ2,29 18,71ổ2,21 > 0,05
* Theo kết quả nghiên cứu cho thấy BMI trung bình ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ là 18,66ổ2,29; ở nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ là 18,71ổ2,21 (p>0,05).
* Tỷ lệ bệnh nhân hơi gầy ở 2 nhóm lao phổi kết hợp đTđ và nhóm bệnh
nhân lao phổi không có đTđ là tương ựương nhau (39,2% và 40,8%). * Tỷ lệ bệnh nhân gầy ở 2 nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ và
nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ chiếm 28,5% và 26,9% (p>0,05). * Tỷ lệ bệnh nhân quá gầy gặp ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ cao hơn (10%) so với nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (8,5%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
* Tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhân béo ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ và nhóm lao phổi không có đTđ chỉ chiếm (0,8% và 1,5%) với p>0,05.
* Ở nghiên cứu này không có bệnh nhân nào quá béo ở cả 2 nhóm lao phổi kết hợp đTđ và nhóm lao phổi không có đTđ.
3.1.1.3. Trình tự phát hiện bệnh lao phổi và ựái tháo ựường
Bảng 3.5. Trình tự phát hiện hai bệnh lao phổi và đTđ.
N1 (n=130) Nhóm
Trình tự
phát hiện bệnh n %
đTđ phát hiện trước lao phổi 90 69,2
đTđ và lao phổi cùng phát hiện 40 30,8
* Tỷ lệ bệnh nhân mắc đTđ trước khi mắc lao chiếm 69,2% trong khi ựó số bệnh nhân cùng ựược phát hiện cả 2 bệnh lao phổi và đTđ chiếm 30,8%.
* Nhóm ựối tượng trong nghiên cứu này không thấy có trường hợp nào phát hiện đTđ sau khi mắc lao phổị
3.1.1.4. Thời gian mắc ựái tháo ựường ở 90 bệnh nhân ựến thời ựiểm phát hiện lao phổi hiện lao phổi
Bảng 3.6. Thời gian mắc đTđ ở 90 bệnh nhân ựược phát hiện trước khi mắc lao phổị N1 (n=90) Nhóm Thời gian n % Dưới 1 năm 18 20,0 1 - 5 năm 42 46,7 Trên 5 năm 30 33,3
* Thời gian từ khi bệnh nhân ựược phát hiện bệnh đTđ ựến khi phát hiện lao phổi từ 1-5 năm gặp nhiều nhất là 46,7%.
* Thời gian từ khi bệnh nhân ựược phát hiện bệnh đTđ ựến khi phát hiện lao phổi trên 5 năm chiếm 33,3%.
* Thời gian từ khi bệnh nhân ựược phát hiện bệnh đTđ ựến khi phát hiện lao phổi dưới 1 năm là 20%.
30,8% (40/130) 20%(18/90) 46,7%(42/90) 33,3%(30/90) 69,2% (90/130)
đTđ và lao phổi cùng phát hiện đTđ phát hiện trước lao phổi <1 năm đTđ phát hiện trước lao phổi 1 - 5 năm đTđ phát hiện trước lao phổi > 5 năm
Biểu ựồ 3.2. Trình tự phát hiện bệnh và thời gian mắc đTđ ựến khi chẩn ựoán lao của 130 bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ.
* Trong 130 bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ có 69,2% người bệnh mắc đTđ từ trước. Bệnh nhân phát hiện lao phổi sau mắc đTđ từ 1-5 năm gặp nhiều nhất (46,7%).
3.1.1.5. Nơi khám và phát hiện bệnh lao ựầu tiên
Bảng 3.7. Nơi khám và phát hiện bệnh lao ựầu tiên ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm lao phổi không có đTđ (N2).
N1 (n=130) N2 (n=130)
Nhóm
Cơ sở y tế n % n % p
Chuyên khoa lao 94 72,3 114 87,7 < 0,05
Không chuyên khoa lao 36 27,7 16 12,3 < 0,05
* Không chuyên khoa lao: Bệnh viện chuyên khoa nội tiết, Bệnh viện ựa khoa của cơ sở y tế khác, v.v.
* Ở các cơ sở y tế thuộc chuyên khoa lao số bệnh nhân đTđ ựược khám và phát hiện mắc lao (72,3%) thấp hơn so với số bệnh nhân lao phổi không có đTđ (87,7%) với p<0,05.
* Số bệnh nhân đTđ ựược các cơ sở y tế không thuộc chuyên khoa lao khám và phát hiện mắc lao (27,7%) nhiều hơn có ý nghĩa (p<0,05) so với số bệnh nhân lao không mắc đTđ (12,3%).
3.1.1.6. Thời gian phát hiện bệnh lao
Bảng 3.8. Thời gian phát hiện bệnh lao ở nhóm bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ (N1) và nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ (N2).
N1 (n=130) N2 (n=130) Nhóm Thời gian n % n % p