Các triệu chứng lâm sàng của lao phổi mới người lớn ngày càng biểu hiện rõ hơn, ựầy ựủ hơn, tiến triển nặng dần, diễn biến mạn tắnh, từng ựợt, có lúc giảm sau lại nặng hơn [3].
Campbell ỊẠ (2006) nhận xét triệu chứng lâm sàng ở lao phổi người lớn như sau: ho có ựờm, ựờm thường có dạng nhầy mủ, hoặc ựờm mủ [94]. Ho ra
máu không thường xuyên gặp, mức ựộ khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Khó thở tiến triển từ từ gặp nhiều hơn khó thở ựột ngột. Cân nặng thường giảm từ từ. Chán ăn: mức ựộ khác nhau giữa các bệnh nhân. Sốt nhẹ về chiều, thường kết hợp với ra mồ hôi ựêm. Mệt mỏi: bệnh nhân chỉ thấy phục hồi và ựỡ mệt sau khi ựiều trị thuốc chống laọ Toàn trạng bệnh nhân suy kiệt dần nếu không ựược phát hiện và ựiều trị.
Các triệu chứng thường gặp là:
* Dấu hiệu toàn thân
- Sốt: là một trong những dấu hiệu có sớm, hay gặp ở bệnh nhân lao phổi mớị Sốt có thể biểu hiện dưới nhiều dạng như sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thường, nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ về chiều, hoặc cảm giác gai lạnh về chiều, kéo dài [84, 121].
- Gầy sút cân: thường gặp của lao phổi mới ở người lớn. Mức ựộ sút cân thường từ từ (khoảng từ 1-2kg/1 tháng). Bệnh nhân gầy sút cân có kèm theo các triệu chứng về hô hấp cần nghĩ tới do lao phổi [3].
- Ngoài ra, bệnh nhân lao phổi còn có biểu hiện các triệu chứng toàn thân khác như mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hoá và các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm ựộc laọ
Theo Aggarwal Ị (2006), Harrison ẠC. (2003) nhận xét triệu chứng toàn thân hay gặp ở lao phổi người lớn: sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, ra mồ hôi ựêm. Các triệu chứng này diễn biến kéo dài trước khi bệnh nhân nhập viện [67, 113].
* Triệu chứng cơ năng: thường nghèo nàn và không ựặc hiệụ
- Ho khạc ựờm: nhiều nghiên cứu cho thấy 90% bệnh nhân lao phổi có ho khạc, với ựặc ựiểm lúc ựầu thường ho khan, sau có ựờm, ho dai dẳng kéo dài [75]. TCYTTG khuyến cáo cần phải soi ựờm tìm AFB cho những người ho khạc ựờm kéo dàị
- Ho ra máu: lao phổi ở người lớn là nguyên nhân hàng ựầu trong các nguyên nhân gây ho ra máu [145]. Khoảng 1/3 số bệnh nhân lao phổi mới ho ra máụ Ho ra máu nói lên tình trạng bệnh ựang tiến triển ở bệnh nhân lao phổi mới và thường là lý do bắt buộc bệnh nhân phải nhập viện [41, 75].
- đau ngực: khoảng 50% số bệnh nhân lao phổi có ựau ngực. đau ngực ở bệnh nhân lao phổi thường ở mức ựộ vừa phải (cảm giác ựau mỏi ở vùng bả vai), ựau ngực nhiều ở bệnh nhân lao phổi kèm theo tràn dịch màng phổi (TDMP) [75].
- Khó thở: khó thở là triệu chứng ắt gặp ở bệnh nhân lao phổi mớị Nếu bệnh nhân khó thở thường ở mức ựộ vừa phải, tiến triển từ từ theo thời gian của bệnh. Khi tổn thương phổi ở mức ựộ rộng, hoặc tràn khắ màng phổi (TKMP) kèm theo TDMP, bệnh nhân có thể suy hô hấp [75, 99].
* Dấu hiệu thực thể
Dấu hiệu thực thể ở bệnh nhân lao phổi mới thường phong phú. Thăm khám thấy ran nổ, ran ẩm, ựôi khi có ran rắt và ran ngáy, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn thương, hội chứng 3 giảm khi có TDMP, bệnh lâu ngày có thể làm biến dạng lồng ngực, các khoang liên sườn hẹp [75, 99].
1.4.2. Cận lâm sàng lao phổi
1.4.2.1. Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn lao * Nhuộm soi kắnh trực tiếp
độ ựặc hiệu cao, nhất là tại các nước có bệnh lao lưu hành ở mức trung bình và caọ Tuy nhiên, kỹ thuật bị hạn chế do dương tắnh giả từ
mycobacteria ngoài môi trường. Số lượng AFB ựọc ựược rất quan trọng, cho phép nhận diện nguy cơ lây nhiễm cũng như mức ựộ bệnh nặng hay nhẹ. Vì vậy, xét nghiệm không phải chỉ ựịnh tắnh mà còn là ựịnh lượng.
* Kỹ thuật nuôi cấy
Nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh có ựộ nhạy cao hơn soi kắnh nhưng thời gian cho kết quả lâu, tốn kém, tiến hành kỹ thuật và duy trì bảo quản phức tạp. Kỹ thuật nuôi cấy ựược sử dụng ựể hỗ trợ cho những trường hợp soi kắnh âm tắnh. Các nước có thu nhập vừa và thấp thường chỉ nuôi cấy trên môi trường ựặc. Nuôi cấy xác ựịnh BK và làm kháng sinh ựồ, tuy có ựộ nhạy và ựộ ựặc hiệu cao nhưng cần thiết bị và trình ựộ nhất ựịnh. Thời gian phụ thuộc kỹ thuật và môi trường nuôi cấỵ
* Nuôi cấy trên môi trường ựặc (Lowenstein-Jensen): giá thành thấp, nhưng thời gian dài ắt nhất 4-8 tuần.
* Nuôi cấy trên môi trường lỏng (Miđle brook 7H9, 7H12): ựể giám sát VK lao thông qua khả năng phát triển tạo CO2. Kỹ thuật này có thể:
+ Sử dụng ựồng vị phóng xạ: ựánh dấu bằng C phóng xạ và ựo CO2 bằng máy BACTEC 460, thời gian rút ngắn còn 9 ngày ựối với soi trực tiếp AFB(+) và 16 ngày ựối với soi trực tiếp AFB(-).
+ Không dùng ựồng vị phóng xạ: sử dụng máy MB/BACT, Bact/Aler. + Sử dụng ống chỉ thị tăng trưởng của mycobacteria (MGIT): VK lao phát triển nhanh và ựược phát hiện qua hệ thống phát quang cảm ứng với oxy gắn ở ựáy ống MGIT, kết quả dương tắnh sau 6-10 ngàỵ
* Một số kỹ thuật sinh học phân tử
Kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện VK lao trong các mẫu bệnh phẩm nhanh, có ựộ nhạy cao; xác ựịnh týp gen của các chủng lao, bởi vậy có thể chẩn ựoán chủng kháng thuốc và phân biệt tái nhiễm hay tái hoạt ựộng. Phương pháp có nhiều loại, phụ thuộc vào việc sử dụng enzym, ựoạn mồi, và trình tự dò.
* Phản ứng chuỗi polymerase (PCR- Polymerase Chain Reaction), là kỹ thuật có giá trị chẩn ựoán nhanh cho trường hợp lao phổi soi trực tiếp AFB âm tắnh (và cấy BK âm tắnh), thường ựạt ựộ nhạy khoảng 60% [152].
* Phương pháp ựa hình chiều dài ựoạn cắt giới hạn (RFLP-Restriction fragment length polymorphism): rất có giá trị trong nghiên cứu ựiều tra dịch tễ bệnh lao, xác ựịnh týp, phân týp của M. tuberculosis, lao tái hoạt ựộng hay nhiễm lao mớị
1.4.2.2. Xét nghiệm Xquang phổi
Xquang phổi là kỹ thuật có ựộ nhạy cao cho chẩn ựoán lao phổi ở cơ thể có hệ thống miễn dịch bình thường, nhưng không ựặc hiệu vì bệnh lao tạo ra các hình ảnh Xquang không ựặc trưng.
Tổn thương ban ựầu xuất hiện trên Xquang là ựám mờ có kắch thước lớn nhất ở nhu mô phổi so với các tổn thương khác, cản quang của vùng tổn thương ban ựầu thường ựậm hơn so với các khu vực tổn thương khác. Tổn thương lan tràn xuất hiện sau tổn thương ban ựầu, bao gồm lan tràn dạng nốt, thâm nhiễm và phá huỷ. Các dạng lan tràn: lan tràn theo ựường phế quản, tổn thương ban ựầu lan theo ựường phế quản ựến các khu vực khác của phổi cùng bên (ựỉnh - nền, sau - trước) và lan sang bên phổi ựối diện (lan tràn chéo); lan tràn theo ựường máu như trong lao tản mạn, lao kê, thường gây nên tổn thương ựối xứng 2 phổi, tập trung nhiều ở khu vực cao [99]. Tổn thương cũ, ổn ựịnh là những nốt có thể có vôi hoá, xơ hoặc không, hay gặp ở khu vực cao của phổi, hình ảnh vôi hoá là những nốt nhỏ bờ sắc nét, ranh giới rõ so với nhu mô phổi lành [75].
1.4.2.3. Các xét nghiệm phát hiện gián tiếp * Phản ứng mantoux * Phản ứng mantoux
Phản ứng mantoux là kỹ thuật nhằm ựo lường ựáp ứng miễn dịch mẫn cảm muộn của cơ thể vật chủ ựối với VK laọ đây là một kỹ thuật ựơn giản và
dễ thực hiện, bằng cách tiêm trong da một lượng nhỏ tuberculin, chế phẩm protein tinh khiết gồm hỗn hợp các kháng nguyên ựược chiết xuất từ môi trường nuôi cấy của VK lao (PPD - Purified Protein Derivative) và ựọc kết quả sau 72h bằng cách ựo ựường kắnh cục sẩn phản ứng tại chỗ tiêm. PPD chứa kháng nguyên của phức bộ M. tubertulosis, các mycobacteria không gây bệnh và chủng M. bovis BCG, nên tắnh ựặc hiệu của kỹ thuật này bị giảm ở cộng ựồng tiêm BCG và nhiễm mycobacteria môi trường. Tuy nhiên, cho ựến nay TCYTTG và các nhà nghiên cứu vẫn sử dụng PPD trong xét nghiệm cơ bản cho các ựiều tra nhiễm lao trong cộng ựồng vì chưa có chế phẩm nào ựặc hiệu hơn ựể thay thế PPD [131, 157].
Martin G. và cộng sự (2000) cho rằng ở người ựã ựược tiêm phòng BCG, phản ứng mantoux sẽ giảm ựi sau khi tiêm 5 năm. Mantoux dương tắnh ở người ựã tiêm BCG trên 5 năm thì ựược coi là nhiễm mới VK laọ Những trường hợp này có thể gặp ở các nước có ựộ lưu hành bệnh lao cao [131].
* Xét nghiệm ELISA
Từ ựầu những năm 70 của thế kỷ XX, ựã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh trong lao phổi có tăng gama-globulin huyết thanh và các globulin miễn dịch IgA, IgG. đặc biệt, người ta thấy kháng thể ựặc hiệu thuộc lớp IgG liên quan nhiều nhất ựến tiến triển của bệnh laọ
Về hiệu quả của ELISA trong chẩn ựoán bệnh lao còn nhiều ý kiến khác nhau, ựộ nhạy và ựộ ựặc hiệu tùy thuộc vào kháng nguyên của VK lao ựược sử dụng. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy ựộ nhạy ựạt khoảng 50-92% và ựộ ựặc hiệu khoảng 88-100% [25, 37, 38, 63, 89, 103].
* Xét nghiệm phát hiện interferon-gamma (INF-γ)
Xét nghiệm dựa trên ựịnh lượng INF-γ giải phóng bởi lympho T khi ựược kắch thắch với kháng nguyên M. tuberculosis [83].
So với mantoux thì xét nghiệm ựịnh lượng INF-γ có ựộ nhạy và ựộ ựặc hiệu cao và ổn ựịnh hơn, ựộ nhạy ựạt 80-90%; ựộ ựặc hiệu ựạt 95-100%, ưu ựiểm là không bị ảnh hưởng bởi yếu tố tiêm chủng BCG hay phơi nhiễm với các chủng mycobacteria khác [78, 137, 147, 148]. Tuy nhiên, giá thành ựắt và không phù hợp với ựiều kiện ở các nước ựang phát triển, chưa thay thế ựược phản ứng mantoux trong các ựiều tra nhiễm lao tại cộng ựồng.
* Một số xét nghiệm máu cơ bản khác
Các xét nghiệm máu thường quy không ựưa ra thông tin ựặc hiệụ Nhưng cần tiến hành ựể giúp cho chẩn ựoán và theo dõi ựiều trị. Cần chú ý các ựiểm sau:
- Trường hợp bệnh kéo dài gây thiếu máu vừa phải và giảm protein máụ - Tốc ựộ lắng máu tăng, thường không vượt quá 50-60mm trong giờ ựầụ - Trong trường hợp cấp tắnh có thể tăng bạch cầu trung tắnh. Bạch cầu lympho thường tăng trong trường hợp bán cấp và mạn tắnh.
- Trong một vài trường hợp, có thể thay ựổi men gan trước khi ựiều trị, nguyên nhân thường không phải viêm gan thâm nhiễm mà do cơ thể ở trạng thái có ựộc hoặc nghiện rượụ
- Một vài trường hợp nặng có thể xuất hiện hạ kali và natri máu, nguyên nhân có thể do tăng bài tiết các hóc-môn kháng niệụ
- Bệnh nhân có thể ựái máu nhưng không có cơn ựau bụng và ựái ra mủ, có thể nghĩ ựến lao tiết niệụ
1.5. BỆNH đÁI THÁO đƯỜNG
đái tháo ựường (đTđ) là bệnh có tốc ựộ phát triển nhanh, ựặc biệt ở các nước ựang phát triển trong ựó có Việt Nam. Theo báo cáo của Hiệp hội đTđ Quốc tế (IDF), năm 2000 có khoảng 151 triệu người từ 20-79 tuổi mắc bệnh đTđ chiếm tỷ lệ 4,6% [114].
1.5.1. Tình hình bệnh ựái tháo ựường trên Thế giới và tại Việt Nam
đTđ là một trong những bệnh không lây, phổ biến nhất hiện nay trên toàn cầụ Theo thông báo của IDF năm 1985, Thế giới có khoảng 30 triệu người mắc bệnh đTđ; năm 1994, Thế giới có 110 triệu người mắc đTđ, năm 1995, Thế giới có 135 triệu người mắc đTđ, chiếm 4% dân số trên toàn cầu; ựến năm 2000, có 151 triệu người mắc đTđ, tỷ lệ bệnh đTđ týp 2 chiếm khoảng 85% - 95%; ước tắnh năm 2010 số bệnh nhân đTđ sẽ là 221 triệu; TCYTTG và Quỹ đTđ Thế giới (WDF) dự báo ựến năm 2025 có khoảng trên 300 triệu người mắc đTđ, chiếm 5,4% dân số toàn cầu, trong ựó ở các nước phát triển tăng 42% và các nước ựang phát triển tăng 170%. Khu vực Tây Thái Bình Dương năm 2005, có 30 triệu người mắc đTđ và là khu vực có tỷ lệ đTđ trên 8%, ựặc biệt số Quốc ựảo tỷ lệ này vượt quá 28% [4, 5, 7, 114, 194].
Ở Việt Nam, tình hình mắc bệnh đTđ thời gian gần ựây có chiều hướng gia tăng, ựặc biệt tại các thành phố lớn. Phan Sĩ Quốc, Lê Huy Liệu (1991) cho thấy tỷ lệ mắc đTđ chung ở Hà Nội là 1,1%; nội thành: 1,44% và ngoại thành: 0,96%; tỷ lệ giảm dung nạp glucose: 1,6% [46]. Trong khi ựó năm 2000, tại Hà Nội tỷ lệ mắc đTđ là 3,62% [23].
Năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh đTđ tại khu vực nội thành của bốn thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, đà Nẵng, Thành phố Hồ Chắ Minh) là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1% [7].
Theo nghiên cứu ựiều tra tình hình bệnh đTđ năm 2002-2003, tỷ lệ mắc đTđ trên toàn quốc là 2,7%; trong ựó nam chiếm 3,3% và nữ chiếm 3,7% [5].
1.5.2. định nghĩa và phân loại bệnh đTđ
Bệnh đTđ thuộc nhóm bệnh chuyển hoá ựặc trưng do tăng glucose huyết tương mạn tắnh, hậu quả của thiếu hụt hoặc giảm hoạt ựộng insulin hoặc
kết hợp cả haị Tăng glucose huyết tương mạn tắnh làm tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan khác nhaụ
Phân loại bệnh đTđ theo nguyên nhân [181]:
* Bệnh đTđ týp 1: tế bào bê-ta bị phá huỷ, thường dẫn ựến thiếu hụt insulin tuyệt ựốị
* Bệnh đTđ týp 2: do kháng insulin ở cơ quan ựắch kèm theo suy giảm chức năng tế bào bê-ta hoặc do suy giảm chức năng tế bào bê-ta kèm theo kháng insulin của cơ quan ựắch. Tuỳ trường hợp cụ thể có thể một trong hai yếu tố trên nổi trội hoặc cả haị
* Thể bệnh đTđ ựặc biệt (khiếm khuyết gen hoạt ựộng tế bào bê-ta): - MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4.
- Khiếm khuyết gen hoạt ựộng của insulin. - Bệnh tụy ngoại tiết.
- Các bệnh nội tiết.
- đTđ do thuốc hoặc hoá chất và một số bệnh nhiễm trùng. * Bệnh đTđ thai kỳ.
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn ựoán bệnh đTđ và rối loạn glucose máu
* Tiêu chuẩn chẩn ựoán bệnh đTđ
Ủy ban chẩn ựoán và phân loại đTđ của Mỹ kiến nghị tiêu chuẩn chẩn ựoán đTđ và TCYTTG công nhận (1999), gồm 1 trong 3 tiêu chắ [6]:
(1) Glucose huyết tương ở thời ựiểm bất kỳ ≥11,1mmol/l (200mg/dl), có các triệu chứng của đTđ (lâm sàng).
(2) Glucose huyết tương lúc ựói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl), ắt nhất sau 8 giờ không ăn.
(3) Glucose huyết tương ≥11,1mmol/l (200mg/dl) ở thời ựiểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (bệnh nhân cần làm 2 lần cách biệt).
* Chẩn ựoán tiền đTđ [6].
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): mức glucose huyết tương ở thời ựiểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu ựường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) ựến 11,0mmol/l (198md/dl).
- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc ựói (IFG): lượng glucose huyết tương lúc ựói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6mmol/l (100mg/dl) ựến 6,9mmol/l (125mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời ựiểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng ựường máu dưới 7,8mmol/l (<140mg/dl).
1.6. LAO PHỔI Ở NGƯỜI đÁI THÁO đƯỜNG 1.6.1. Tình hình bệnh lao kết hợp đTđ 1.6.1. Tình hình bệnh lao kết hợp đTđ
Từ thời kỳ cổ ựại, các thầy thuốc ựã ghi nhận mối liên quan giữa bệnh lao và bệnh đTđ. Năm 600 sau công nguyên, bác sĩ Susruta người Ấn độ lần ựầu tiên ựã mô tả bệnh lao kết hợp đTđ.
Năm (980-1037) sau công nguyên, Avicenna ựã nhận ựịnh bệnh lao là một trong những biến chứng của bệnh đTđ [81].
Năm 1883, Windle ựã mổ tử thi của 333 bệnh nhân mắc đTđ, phát hiện lao phổi có ở 50% trường hợp [76].
Sự ra ựời của insulin và thuốc ựiều trị lao phần nào làm mờ ựi mối liên quan của bệnh lao và bệnh đTđ. Tuy nhiên, khi liệu pháp insulin ựược ựưa vào sử dụng, đTđ vẫn ựược coi là một trong những yếu tố gia tăng mắc bệnh laọ Bệnh lao ựược báo cáo với nguy cơ xuất hiện cao từ 2 ựến 10 lần ở bệnh nhân đTđ so với người bình thường [45, 116, 120, 142].
đTđ ựược coi như một yếu tố nguy cơ ựối với mắc lao trong cộng ựồng người Hispanic - Mỹ với tỷ lệ 25,2% ở nhóm 25 - 54 tuổi và tỷ lệ bệnh nhân đTđ mắc lao tương ựương với tỷ lệ này ở nhóm HIV(+) [146].
Gần ựây, một nghiên cứu kiểm tra lại một cách hệ thống dựa vào kết quả của 13 nghiên cứu, cho thấy đTđ có liên quan tỷ lệ thuận với bệnh laọ Trong những nghiên cứu thuần tập phân tắch, nguy cơ (OR) của lao ựối với đTđ là