M. tuberculosis
4.3.TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO, NGUY CƠ TĂNG TỶ
TỶ LỆ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI KẾT HỢP đÁI THÁO đƯỜNG
để xác ựịnh tắnh kháng thuốc của chủng M. tuberculosis phân lập ựược từ bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ và bệnh nhân lao phổi không có đTđ, các mẫu ựờm thu thập ựược từ bệnh nhân ựược nuôi cấy trên môi trường Loweintein Jensen và thử nghiệm niacin. Kết quả nuôi cấy ựờm của bệnh nhân thuộc hai nhóm nghiên cứu cho thấy có 83/130 bệnh nhân lao phổi kết
hợp đTđ dương tắnh với phân lập M. tuberculosis (63,8%) và 94 bệnh nhân lao phổi không có đTđ có kết quả nuôi cấy dương tắnh (72,3%) và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
4.3.1. Kháng thuốc bất kỳ của vi khuẩn lao
Hiện nay CTCLQG ựang sử dụng phác ựồ ựiều trị lao cho bệnh nhân với 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SM, INH, RMP, EMB, PZA) không thay ựổi trong vài thập kỷ quạ đã có một tỷ lệ ựáng kể VK kháng thuốc ngay từ ựầu ở những bệnh nhân lao mớị đối với trường hợp lao mới, số lượng VK là ựiều kiện chắnh ựể xuất hiện hiện tượng ựột biến gen kháng thuốc. Số lượng VK lao càng lớn thì khả năng có vi khuẩn ựột biến kháng thuốc càng caọ
Tỷ lệ VK kháng thuốc bất kỳ ở bệnh nhân lao phổi có đTđ trong nghiên cứu này là 39,8%, cao hơn nhóm bệnh nhân chỉ mắc lao 24,5%, với p<0,05. Tỷ lệVK kháng thuốc bất kỳ ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ trong nghiên cứu này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Phan Xuân Trường (2005) khi nhóm tác giả này nuôi cấy và thực hiện kháng sinh ựồ ở 34 bệnh nhân lao phổi mới kết hợp đTđ tại Bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hải Phòng (2002- 2004): 19,4% bệnh nhân kháng thuốc bất kỳ. Tuy nhiên, nghiên cứu của Phan Xuân Trường chỉ thực hiện trên nhóm ựối tượng nghiên cứu với 68,7% bệnh nhân có AFB(+) trong ựờm và không có nhóm chứng ựể so sánh (bệnh nhân lao phổi không có đTđ) [62]. Kết quả xác ựịnh tỷ lệ VK kháng thuốc bất kỳ của nhóm bệnh nhân chỉ mắc lao phổi của nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn đức, Lê Ngọc Hưng (2007) cho thấy có 28,6% bệnh nhân lao mới bị kháng thuốc [20]. Bashar (2001) cho biết tỷ lệ VK kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ chiếm 36% so với 10% bệnh nhân lao phổi không có đTđ [85]. Subhash H.S. và cộng sự (2003) cho thấy tỷ lệ VK kháng thuốc ở những bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ là 48,6% [166]. Singla R. (2006) cho thấy tỷ lệ VK kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân lao
phổi kết hợp đTđ là 16%, cao hơn nhóm lao phổi không có đTđ (6,4%), với p<0,01 [163].
4.3.2. Tắnh kháng thuốc của vi khuẩn lao
Trong nghiên cứu này, số chủng VK lao kháng INH và kháng RMP phân lập ựược từ bệnh nhân lao phổi có đTđ cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân chỉ mắc lao (p<0,05). Tỷ lệ chủng kháng từng loại thuốc SM; INH; EMB; RMP ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ lần lượt là: 75,8%; 75,8%; 39,1%; 26,1% và nhóm lao phổi không có đTđ lần lượt là: 73,9%; 36,4%; 33,3%; 8,7%. Như vậy, số chủng lao kháng INH, SM chiếm tỷ lệ cao nhất, phù hợp kết quả của nhiều nghiên cứu [13, 20, 21, 30, 39, 65]. Lê Minh Tuấn (2001) cho kết quả kháng sinh ựồ của 7 bệnh nhân lao phổi có đTđ thất bại và tái phát, gặp 100% kháng INH, 85,7% kháng RMP, 71,4% kháng SM, 28,6% kháng EMB [64]. Phan Xuân Trường (2005) thấy tỷ lệ kháng INH là 13,89%; SM là 13,89%; RMP là 2,78%; EMB là 2,78% [62].
Kết quả nêu tại biểu ựồ 3.12 cho thấy VK lao kháng với số loại thuốc (1 loại, 2 loại, 3 loại, 4 loại) ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ lần lượt là 39,4%; 21,2%; 18,2%; 21,2% và nhóm lao phổi không có đTđ lần lượt là 69,6%; 17,4%; 8,7%; 4,3%. đặc biệt trong nhóm lao có mắc đTđ, tỷ lệ chủng lao kháng 3 và 4 loại thuốc cao hơn nhiều nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa (p>0,05).
4.3.3. Kháng ựa thuốc của vi khuẩn lao
Các chủng VK kháng ựa thuốc (MDR) rất nguy hiểm vì chúng cùng kháng ựồng thời với ắt nhất INH và RMP, 2 thuốc có hiệu lực nhất ựể diệt VK lao [182]. Tình hình bệnh lao kháng thuốc hiện nay, ựặc biệt lao kháng ựa thuốc (MDR), rất phức tạp ở nhiều vùng khác nhau trên Thế giới, liên quan ựến hiệu quả của chương trình chống lao tại mỗi quốc giạ điều tra kháng thuốc lao ở Việt Nam năm 2005-2006 cho thấy tỷ lệ kháng ựa thuốc của bệnh
nhân lao mới là 2,7% [13]. Do vậy, xác ựịnh tỷ lệ kháng ựa thuốc của VK lao trong nghiên cứu này là một chỉ số quan trọng cần ựược chú ý.
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ VK kháng ựa thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ chiếm 13,3% (các chủng vi khuẩn này ựều ựồng kháng với SM và EMB) cao hơn có ý nghĩa (p<0,05) so với nhóm lao phổi không có đTđ (2,1%), số liệu này gần như tương ựương với tỷ lệ kháng ựa thuốc ở nhóm lao/HIV (11,7%) của Lưu Thị Liên (2007) [36].
Subhash H.S. và cộng sự (2003) cho thấy tỷ lệ VK lao kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ là 26% [166]. Fisher-Hoch S.P. (2008), phân tắch dữ liệu từ bệnh nhân lao kết hợp đTđ týp 2 trên toàn bang Texas và Mê-hi-cô cho kết quả: 5,6% kháng ựa thuốc, trong ựó tại Texas (3,4%) và Mê-hi-cô (7,8%) [110]. Lê Minh Tuấn (2001) gặp 85,7% kháng ựa thuốc ở 7 trường hợp lao phổi đTđ thất bại và tái phát [64].
Nhìn chung, các nghiên cứu tắnh kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ cho kết quả khác nhaụ Tuy nhiên, tỷ lệ VK lao kháng ựa thuốc cao (3,4% - 26%) cảnh báo về mối nguy cơ gia tăng tỷ lệ VK kháng ựa thuốc ở nhóm ựối tượng lao phổi kết hợp bệnh đTđ hiện naỵ
* Mối liên quan giữa kháng ựa thuốc và mức ựộ tổn thương phổi
Tìm hiểu mối liên quan giữa tỷ lệ VK lao kháng ựa thuốc và mức ựộ tổn thương phổi ở bệnh nhân lao phổi có đTđ (bảng 3.35), cho thấy ựối với bệnh nhân lao mắc đTđ, mức ựộ tổn thương phổi rộng (ựộ III) nguy cơ tăng tỷ lệ VK laokháng ựa thuốc gấp 3,8 lần so với tổn thương phổi hẹp và vừa (ựộ I và ựộ II) với khoảng tin cậy 95% CI (1,0 - 14,4).
Trần Văn Sáng (1999) nhận xét mức ựộ tổn thương Xquang phổi không khác nhau giữa lao phổi mới kháng và nhạy cảm thuốc [55]. đặng Văn Khoa (2001) thì cho thấy ở bệnh nhân lao phổi mới tổn thương xơ hang khả năng
kháng thuốc cao gấp 2 lần nhóm nhạy cảm (13,5%; 6,2%). Tổn thương ựộ II, ựộ III ở nhóm kháng và nhạy cảm (94,6% và 81,5%) với p>0,05 [30].
Tổn thương phổi rộng và có hang lao là tổn thương rất quan trọng trong bệnh laọ đặc biệt hang lao là ựiều kiện thuận lợi ựể VK lao phát triển nhanh, tạo số lượng lớn VK kháng thuốc. Với một hang có ựường kắnh 2cm và có thông với phế quản thì số lượng VK có thể ựạt tới 108, trong hang ựó ựã có một số VK ựột biến kháng thuốc. Có thể các chủng lao kháng thuốc hoạt ựộng của chúng lan tràn mạnh, gây tổn thương các vùng khác không chỉ ựơn thuần là vùng cao, gây tổn thương phổi rộng và có hang.
4.3.4. Nguy cơ tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ựái tháo ựường
đTđ ựược ựánh giá như một yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi [85]. Qua kết quả nghiên cứu, bước ựầu ựã ựưa ra một số nhận ựịnh về sinh bệnh học mối liên hệ giữa đTđ và bệnh lao, có thể là nguyên nhân tăng mức ựộ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi mới kết hợp đTđ, cụ thể: tổn thương phổi rộng, tổn thương hang gặp ở những bệnh nhân này nhiều hơn (p<0,05) so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ (bảng 3.15; bảng 3.17). Tỷ lệ bệnh nhân có AFB dương tắnh (3+) chiếm 28,5% ở nhóm lao phổi có đTđ cao hơn nhóm lao phổi không có đTđ (18,4%), mặc dù p>0,05 (bảng 3.21). Hầu hết bệnh nhân lao mắc đTđ (85,4%) trong nghiên cứu có ựường máu ở mức cao (≥10mmol/l) (biểu ựồ 3.8). Miễn dịch tế bào suy yếu, giảm khả năng tổng hợp cytokin: IL-2 và TNF-α ựều thấp hơn (p<0,05) so với nhóm lao phổi không có đTđ (bảng 3.31).
Số liệu tại bảng 3.35 và bảng 3.36 cho thấy tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc bất kỳ và kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ựái tháo ựường có nguy cơ tăng hơn 2,04 và 5,25 lần so với bệnh nhân lao phổi không có
đTđ, với khoảng tin cậy 95%, CI(1,07-3,88) và CI(1,04-26,55). Nhận xét của nghiên cứu này phù hợp với một số nghiên cứu trên Thế giới, ựều phản ánh một thực tế ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ có nhiều khả năng gặp tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc hơn. đặc biệt, tỷ lệ kháng ựa thuốc cao là nguyên nhân gây khó khăn trong ựiều trị lao ở bệnh nhân mắc đTđ. đTđ ựược nhận ựịnh như một nguy cơ thất bại cho chiến lược ựiều trị DOTS [72].
Năm 2003, Chương trình Bệnh nhiễm trùng và thay ựổi xã hội của đại học Havard (Partner In Health - PIH) ựưa ra khuyến cáo về ựiều trị lao kháng ựa thuốc ở bệnh nhân đTđ: ựiều trị lao cần nghiêm ngặt theo DOT- plus và phải kết hợp chặt chẽ với thầy thuốc chuyên khoa ựể kiểm soát ựường huyết, các biến chứng của đTđ cho người bệnh [169].
Ở Việt Nam ựây là nghiên cứu ựầu tiên về kháng thuốc của bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ có so sánh với nhóm bệnh nhân lao phổi không có đTđ. Nhận xét ban ựầu của nghiên cứu này về nguy cơ tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc và kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ là yếu tố tiềm ẩn góp phần gia tăng bệnh lao kháng ựa thuốc, một mối nguy hiểm cho sức khoẻ cộng ựồng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 130 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) kết hợp đTđ so sánh với 130 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) không có đTđ và 30 người bình thường, kết quả nghiên cứu phản ánh một số kết luận:
1. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ựặc ựiểm lâm sàng, Xquang phổi và một số xét nghiệm thường quy giữa nhóm lao phổi có ựái tháo ựường với nhóm lao phổi không ựái tháo ựường.
* Ở nhóm bệnh nhân lao phổi có đTđ, bệnh khởi phát chủ yếu là từ từ (95,4%), một số dấu hiệu lâm sàng thường gặp và nặng hơn lao phổi không có đTđ như: gầy sút cân, khó thở, ran nổ ở phổi với các tỷ lệ: 74,6% - 53,1%; (p<0,01); 48,5% - 28,5% (p<0,05); 52,3% - 39,2% (p<0,05).
* Hình ảnh Xquang phổi chuẩn ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ gặp tổn thương nốt ắt nhưng hang ở phổi nhiều hơn nhóm lao phổi không có đTđ (43,8% - 60% và 59,2% - 40,8%, p<0,05). Tổn thương rộng (ựộ III) và lan rộng tổn thương vùng cao xuống cả vùng thấp của phổi gặp ở nhóm lao phổi có đTđ nhiều hơn so với nhóm lao phổi không có đTđ (63,1% - 20,8% và 70% - 45,4%) (p<0,05).
* Xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ có phản ứng mautoux âm tắnh (23,8%) cao hơn nhóm lao phổi không có ựái tháo ựường (13,1%), p<0,01.
2. Có thay ựổi kết quả của một số xét nghiệm miễn dịch ở nhóm lao phổi kết hợpựái tháo ựường so với nhóm lao phổi không ựái tháo ựường.
* Nồng ựộ IgG ựặc hiệu kháng nguyên siêu nghiền VK lao ở bệnh nhân lao phổi có đTđ (OD: 0,823 ổ 0,503) thấp hơn nhóm lao phổi không đTđ (OD: 0,963 ổ 0,454), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p>0,05). Tỷ lệ IgG ựáp ứng dương tắnh với kháng nguyên siêu nghiền của VK lao ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ (60,0%) thấp hơn nhóm lao phổi không có đTđ (83,3%) có ý nghĩa thống kê, p<0,05.
* Nồng ựộ IgA ựặc hiệu kháng nguyên siêu nghiền VK lao của bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ và lao phổi không có đTđ tương ựương nhau (OD: 0,571 ổ 0,207 và 0,637 ổ 0,244; p>0,05). Tỷ lệ IgA ựáp ứng dương tắnh ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ cao hơn nhóm lao phổi không có đTđ (66,7% - 56,7%), p>0,05.
* Khả năng tổng hợp IL-2 và TNF-α trong máu ngoại vi ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ giảm nhiều hơn so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ (p<0,05), cả 2 nhóm bệnh nhân lao ựều giảm hơn người bình thường (p<0,05), nồng ựộ IL-2 và TNF-α tương ứng của 3 nhóm: 45,17ổ22,08 pg/ml; 56,65 ổ 30,33 pg/ml; 67,74 ổ 2,69 pg/ml và 414,72 ổ 306,37 pg/ml; 545,9 ổ 260,82 pg/ml; 648,4 ổ 30,51 pg/ml.
3. Tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ựái tháo ựường có nguy cơ tăng hơn so với bệnh nhân lao phổi không có ựái tháo ựường.
* Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc bất kỳ ở bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ cao hơn nhóm lao phổi không có đTđ (39,8% - 24,5%) với p<0,05.
* Tỷ lệ vi khuẩn kháng ựa thuốc ở nhóm lao phổi kết hợp đTđ cao hơn (p<0,05) nhóm lao phổi không có đTđ (13,3% - 2,1%), các chủng vi khuẩn kháng ựa thuốc phân lập từ bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ ựều ựồng kháng với SM và EMB. Mức ựộ tổn thương phổi rộng có nguy cơ tăngtỷ lệ vi khuẩn lao kháng ựa thuốc.
* Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc bất kỳ ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ựái tháo ựường có nguy cơ tăng 2,04 lần so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ, với khoảng tin cậy 95% CI(1,07 - 3,88).
* Tỷ lệ vi khuẩn kháng ựa thuốc ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ựái tháo ựường có nguy cơ tăng 5,25 lần so với bệnh nhân lao phổi không có đTđ, với khoảng tin cậy 95% CI(1,04 - 26,55).
KHUYẾN NGHỊ
1. Cần thường xuyên theo dõi những bệnh nhân đTđ ựể phát hiện sớm bệnh lao, kể cả theo dõi bằng Xquang phổi, vì triệu chứng lâm sàng của lao phổi kết hợp đTđ không rầm rộ.
2. Cần xét nghiệm ựường máu cho tất cả các bệnh nhân lao phổi trên 35 tuổi ựể phát hiện bệnh đTđ.
3. Bệnh nhân lao phổi kết hợp đTđ tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc và kháng ựa thuốc có nguy cơ tăng hơn, CTCLQG cần có những nghiên cứu với quy mô lớn hơn, ựể áp dụng phác ựồ ựiều trị lao thắch hợp cho những bệnh nhân nàỵ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ đà CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN đẾN LUẬN ÁN
1. Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sáng, Hồ Minh Lý, Trần Thị Thanh Hoạ (2007) Ộđáp ứng IgA, IgG kháng protein sốc nhiệt ở bệnh nhân lao phổi kết hợp ựái tháo ựườngỢ. Tạp chắ thông tin Y dược (số ựặc biệt), 10/2007, tr. 244-248.
2. Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sáng, Hồ Minh Lý, Trần Thị Thanh Hoạ (2007) ỘThời gian phát hiện bệnh và một số ựặc ựiểm miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi có ựái tháo ựường và bệnh nhân lao phổi không có ựái tháo ựườngỢ. Tạp chắ thông tin Y dược (số ựặc biệt), 10/2007, tr.232-235. 3. Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sáng. (2007) ỘNghiên cứu một số ựặc
ựiểm lâm sàng, Xquang và tắnh kháng thuốc của vi khuẩn lao ở Bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) có bệnh ựái tháo ựườngỢ. Tạp chắ thông tin Y dược (số ựặc biệt), 10/2007, tr. 236-240.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Ngô Ngọc Am, Trần Văn Sáng (1998), ỘBệnh lao phổi phối hợp với đTđ: nhận xét 31 trường hợp ựiều trị tại Viện lao - bệnh phổi (1985 - 8/1987)Ợ,
Nội san lao - bệnh phổi, Tổng hội Y dược học Việt Nam, tr. 19.
2. Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Trung ương - khoa Vi sinh - phòng xét nghiệm chuẩn quốc gia (2007), Quy trình xét nghiệm vi sinh.
3. Bộ môn lao (2006), Bệnh học lao, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 29-75.
4. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh ựái tháo ựường - tăng glucose máu, Nhà xuất bản Y học, tr. 214-284.
5. Tạ Văn Bình (2006), Dịch tễ học bệnh ựái tháo ựường ở Việt Nam các phương pháp ựiều trị và biện pháp dự phòng, Nhà xuất bản Y học. 6. Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý và nền tảng bệnh ựái tháo ựường
tăng glucose máu, Nhà xuất bản Y học.
7. Tạ Văn Bình và cộng sự (2002), Dịch tễ học bệnh ựái tháo ựường và các yếu tố nguy cơ tại khu vực nội thành của 4 thành phố Hà Nội, Hải Phòng, đà Nẵng, thành phố Hồ Chắ Minh, Nhà xuất bản Y học .
8. Lê Huy Chắnh, đinh Hữu Dung (2003), Vi sinh vật, Nhà xuất bản Y học, tr. 28-35, 40-47.
9. Chương trình Chống lao Quốc gia (2007), Báo cáo tổng kết hoạt ựộng