Đặc điểm OR p 95 % CI
Đái tháo đường Không 35,44 0,003 3,42 – 367,35 Có Hình ảnh sớm trên phim cắt lớp vi tính Bình thường 6,84 0,043 1,06 – 44,04 Bất thường Điểm ASPECT ≥ 8 15,94 0,013 1,79 – 141,96 < 8 Điểm DRAGON < 4 0,42 0,013 0,003 – 0,51 ≥ 4 Điểm ASTRAL < 25 13,65 0,01 1,85 – 100,51 ≥ 25
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, đái tháo đường, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bất thường, điểm ASPECT dưới 8, điểm DRAGON từ 4 điểm trở lên và điểm ASTRAL từ 25 điểm trở lên là các yếu tố có thể tiên lượng độc lập khả năng phục hồi lâm sàng không tốt sau ba tháng, tương ứng
điều trị bằng Alteplase liều thấp.
Về đái tháo đường, theo Demchuk và cộng sự [81], có nhiều yếu tố tiên lượng độc lập kết cục của bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối, đó là: Mức điểm NIHSS, tiền sử đái tháo đường, huyết áp, và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên cần có thêm các nghiên cứu khác để làm rõ kết luận trên. Nhận định này cũng tương đồng với Davar Nikneshan và cộng sự [90], theo đó, tác giả đã cho rằng, bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có tiền sử đái tháo đường khi điều trị tiêu huyết khối có tiên lượng tồi hơn nhóm mắc đái tháo đường. Tương tự, theo Shihab và cộng sự [91], cả tiền sử đái tháo đường và tăng đường huyết cấp tính sau đột quỵ nhồi máu não cấp đều là yếu tố tiên lượng bất lợi cho bệnh nhân điều trị Alteplase.
Về thang điểm ASPECT, Theo Hill và cộng sự [161], điểm ASPECT từ 8 điểm trở lên có nhiều khả năng hưởng lợi từ liệu pháp điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch và động mạch. Ngược lại, điểm ASPECT dưới 8 điểm là yếu tố tiên lượng tồi đối với bệnh nhân. Còn theo Lars Thomassen và cộng sự [162], thang điểm ASPECT dễ áp dụng, là cơng cụ có tính hệ thống nhằm đánh giá các dấu hiệu thiếu máu cục bộ biến đổi sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính. Barber và cộng sự [163] lại cho rằng, điểm ASPECT từ dưới 8 có giá trị tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng không tốt (mRS từ 2 – 6) và chảy máu não đối với bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối cửa sổ trong ba giờ. Warwick Pexman và cộng sự [95] đánh giá thang điểm ASPECT như là một phương pháp hệ thống, nhanh chóng, có tính thực tiễn cao và vượt trội so với “quy tắc một phần ba động mạch não giữa”. Tương tự, Julian Schroder kết luận rằng, thang điểm ASPECT rất hữu ích, dễ sử dụng và là cơng cụ tiêu chuẩn có giá trị tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp. Tuy nhiên, dựa trên cơ sở dữ liệu hiện có, chưa thể khẳng định được mốc điểm nào tạo sự khác biệt có ý nghĩa.
Về vai trò của thang điểm DRAGON: Năm 2013, Strbian và cộng sự [77] đã tiến hành một nghiên cứu chuẩn thuận tại 12 trung tâm đột quỵ não ở Châu Âu. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm DRAGON trên 5471 bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, thang điểm có khả năng tiên lượng tốt cho cả nhồi máu não tuần hoàn trước và tuần hoàn sau, đồng thời giúp cho thầy thuốc dự báo nhanh chóng tiên lượng và đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp, kịp thời. Theo đó, tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tốt là 96%, 93%, 78%, và 0% tương ứng với các mốc điểm DRAGON là 0, 1, 2, 3, và 8 đến 10. Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục tồi là 0%, 2%, 4%, 89%, và 97% tương ứng với điểm DRAGON là 0, 1, 2, 3, 8, và 9 đến 10. Khơng có sự khác biệt về giới tính và khu vực tuần hoàn trước hoặc sau. Năm 2016, Cooray và cộng sự [78] nghiên cứu trên 33716 bệnh nhân và cũng có nhận định tương tự. Năm 2017, Arthur Wang và cộng sự [164] đã nghiên cứu ứng dụng thang điểm này và cho thấy, điểm DRAGON tương quan đồng biến với điểm Rankin sửa đổi, tức điểm DRAGON càng cao tiên lượng càng nặng và ngược lại, và mốc điểm DRAGON từ 6 điểm trở lên đánh dấu sự gia tăng có ý nghĩa kết cục xấu của bệnh nhân. Như vậy, ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tơi có tính tương đồng với các cơng bố nêu trên.
Trong nghiên cứu này, mức điểm DRAGON từ 4 trở lên làm tăng nguy cơ tiên lượng khơng tốt một cách có ý nghĩa. Do số lượng bệnh nhân cịn hạn chế nên chúng tôi không sử dụng các phép thử độ nhạy, độ đặc hiệu và một số phép tốn như diện tích dưới đường cong ROC. Bên cạnh đó, trong nghiên cứu của chúng tôi, cách phân chia tiên lượng tốt (mRS từ 0 – 1) và không tốt (mRS từ 2 – 6) khác với các nghiên cứu vừa nêu. Theo đó, các tác giả phân định tiên lượng tốt tương đương mRS từ 0 – 2 và tiên lượng không tốt tương đương mRS từ 3 – 6. Mặc dù có một vài khác biệt nhưng kết quả của nghiên
cứu nói lên tính đồng nhất về giá trị tiên lượng độc lập của thang điểm DRAGON.
Về thang điểm ASTRAL, theo Cooray và cộng sự [78], thang điểm này có khả năng tiên lượng tốt và dễ áp dụng do khơng cần các thơng số hình ảnh học. Vì vậy, thang điểm rất phù hợp cho việc đánh giá bệnh nhân trước viện. Theo Papavasileiou và cộng sự [99], thang điểm ASTRAL rất đáng tin cậy trong dự báo kết cục 5 năm của bệnh nhân nhồi máu não cấp. Còn theo Gaifen Liu và cộng sự [98], điểm ASTRAL trên 25 dự báo khả năng kết cục không tốt lên đến 50%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm ASTRAL từ 25 trở lên làm gia tăng tỷ lệ kết cục khơng tốt một cách có ý nghĩa, với tỷ xuất chênh OR = 13,65, p = 0,001 và khoảng tin cậy (CI) 95% từ 1,85 – 100,51(không chứa 1). Tương tự như tham chiếu điểm DRAGON, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và trong khuôn khổ nhiều mục tiêu nghiên cứu, nên kết quả trên chỉ là bước đầu. Tuy nhiên, khi tham khảo một số lượng hạn chế tài liệu hiện có, chúng tơi thấy rằng tính đồng thuận giữa các tác giả khá rõ ràng.
. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận các yếu tố tiên lượng độc lập có tính đồng thuận khá cao. Mặc dù vậy, vẫn còn một số khác biệt về số lượng và mức độ của các yếu tố tiên lượng do mỗi nghiên cứu đều có những đặc điểm riêng về đối tượng, phương pháp và thiết kế.
4.3.3. Các yếu tố liên quan đến tử vong trong ba tháng và chảy máu não
Nghiên cứu của chúng tơi có 8 bệnh nhân tử vong trong vịng ba tháng. Tồn bộ các trường hợp tử vong xảy ra trong tháng đầu. Trong số các bệnh nhân tử vong, có ba trường hợp liên quan đến chảy máu não có triệu chứng, 5 trường hợp khơng có tái thơng sau điều trị. Để làm rõ chi tiết các yếu tố liên quan, chúng tơi trình bày các đặc điểm chính của 8 bệnh nhân tử vong qua bảng số liệu sau đây (bảng 4.10).