Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
2.3.4. Quy trình lâm sàng
Quy trình điều trị tiêu huyết khối
- Quy trình điều trị tiêu huyết khối được thực hiện bởi đội ngũ Bác sĩ, điều dưỡng viên đã qua đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật này, là người
đang làm việc tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu sinh tham gia vào quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu đã được đào tạo và có chứng nhận về phương pháp điều trị tiêu huyết khối.
- Tất cả các bệnh nhân được thu nhận điều trị tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. Ít nhất trong vịng 24 giờ, bệnh nhân được theo dõi theo quy trình điều trị tiêu huyết khối Alteplase và máy Monitor.
- Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn, cố định chắc chắn để chuẩn bị tiêm thuốc Alteplase.
- Đặt xông dạ dày và xông bàng quang. Không bắt buộc thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Chỉ bắt buộc đối với những bệnh nhân có rối loạn nuốt và rối loạn cơ tròn. Các trường hợp khác dựa vào đánh giá của thầy thuốc chuyên khoa để đưa ra quyết định cho từng tình huống cụ thể.
- Liều thuốc Alteplase: 0,6mg /kg cân nặng, 15% tiêm tĩnh mạch trong vòng một phút, 85% còn lại tiêm tĩnh mạch liên tục trong một giờ bằng bơm tiêm điện định liều.
- Theo dõi huyết áp và tình trạng thần kinh cách 15 phút một lần trong 2 giờ, cách 30 phút một lần trong 6 giờ, và cách 60 phút một lần trong 16 giờ tiếp theo.
- Huyết áp được duy trì dưới 180/105mmHg liên tục trong 24 giờ.
- Chỉ định hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu trên 180mmHg và, hoặc huyết áp tâm trương trên 105 mmHg bằng thuốc hạ áp tĩnh mạch Nicardipin. Liều dùng 5mg/giờ, điều chỉnh mỗi 2,5mg/giờ để đạt mục
80-90 mmHg.
Các thuốc khác và các kỹ thuật điều trị kết hợp - Trong vòng 24 giờ từ khi bắt đầu điều trị Alteplase:
Không được dùng bất kỳ một thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu hay thuốc tiêu huyết khối khác.
Không chọc động mạch, lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đặt ống xông bàng quang hay đặt xông dạ dày nuôi ăn qua mũi (gây nguy cơ chảy máu). Trong trường hợp bắt buộc, thầy thuốc chun khoa có thể cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật.
Trước khi điều trị tiêu sợi huyết
- Thở oxy nếu độ bão hòa oxy máu dưới 95%, điều trị hạ sốt (nếu có) bằng acetaminophen.
- Khơng điều trị hạ huyết áp trừ khi bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ tim, hoặc khi huyết áp trên 180/105 mmHg. Sử dụng Nicardipin tiêm tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện khi có chỉ định điều trị hạ áp, liều khởi đầu là 5 mg/giờ, tăng hoặc giảm liều mỗi lần 2,5 mg /giờ trong vòng 5 phút. Liều tối đa 15mg/giờ.
Trong khi điều trị tiêu sợi huyết
- Kiểm tra huyết áp và đánh giá tình trạng thần kinh bằng thang điểm NIHSS mỗi 15 phút.
Sau khi điều trị tiêu sợi huyết
- Kiểm tra huyết áp cách 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu, cách 30 phút một lần trong 6 giờ sau đó, và cách 1 giờ một lần trong 16 giờ tiếp theo.
- Không được dùng thuốc chống đông hay chống kết tập tiểu cầu trong vòng 24 giờ sau điều trị.
- Sau 24 giờ, khi đã loại trừ tình trạng xuất huyết não bằng hình ảnh học thần kinh, bệnh nhân sẽ được điều trị dự phòng đột quỵ tái phát bằng thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu tùy thuộc vào cơ chế gây bệnh. Phác đồ điều trị dự phòng được áp dụng như các bệnh nhân điều trị tiêu chuẩn thông thường khác.
- Chụp cộng hưởng từ sọ não và cộng hưởng từ mạch máu não sau 24 giờ, đánh giá tổn thương nhồi máu não và tình trạng tái thơng mạch máu. Những trường hợp cần thiết hoặc có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy kết hợp chụp mạch.
Điều trị chảy máu não sau điều trị
- Chảy máu não có triệu chứng nên đặt ra trên bất cứ bệnh nhân nào có những dấu hiệu thần kinh thay đổi đột ngột và xấu đi, giảm mức ý thức so với trước, định lượng bằng thang điểm NIHSS tăng từ 4 điểm trở lên, nhức đầu mới, buồn nôn và nôn, hay đột ngột tăng huyết áp khi điều trị tiêu huyết khối vừa được thực hiện, nhất là trong vòng 24 giờ sau tiêm thuốc.
- Với những bệnh nhân nghi ngờ chảy máu não phải ngừng ngay truyền Alteplase, chụp cắt lớp vi tính sọ não khẩn cấp, định nhóm máu và làm phản ứng chéo, xét nghiệm thời gian prothrombin, aPTT, tiểu cầu và fibrinogen.
- Khi chảy máu não có triệu chứng được xác định bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, cần thực hiện ngay các bước sau:
Truyền tĩnh mạch 10 đơn vị Cryoprecipitate nhằm mục đích làm tăng mức fibrinogen và yếu tố VIII.
Truyền tĩnh mạch 6 đến 8 đơn vị tiểu cầu.
Hội chẩn với thầy thuốc phẫu thuật thần kinh để thống nhất đưa ra quyết định xử trí.