IV/ CẮT CỤT ĐÙI Ở 1/3 DƯỚI.
Pleurocentốs e Thoracocentốs e)
Là thủ thuật chọc kim vào trong khoang màng phổi hỳt dịch, khớ trong đú ra hoặc bơm khớ vào để chẩn đoỏn và điều trị bệnh.
I/- CHỈ ĐỊNH:
- Viờm màng phổi xuất tiết ( do lao, do bệnh khỏc…)
- Tràn dịch, tràn khớ khoang màng phổi do bệnh lớ, chần thương hoặc vết thương.
- Bơm hơi khoang màng phổi gõy xẹp phổi nhõn tạo để điều trị lao phổi.
II/- K THU T
A/-CHUẨN BỊ :
-Dụng cụ cần : Kim chọc màng phổi, ống hỳt lắp vừa đốc kim, bơm tiờm 20-50 cc để hỳt dịch, 2 kỡm cầm mỏu, bụng cồn sỏt khuẩn.
-Bệnh nhõn cần được tiờm tiền mờ, đặt nằm tư thế Fowler là tốt nhất,đụi khi cú thể ngồi trờn ghế tựa theo kiểu quay mặt lại phớa đai ghế, tựa đầu lờn đú.
B/- THỦ THUẬT:
-Chọn vựng chọc, sỏt trựng trải khăn mổ, chọn chỗ chọc ( Liờn sườn 1-2 đường vỳ đũn để hỳt khớ, liờn sườn 8-9 đường nỏch sau hoặc đường gai bả để hỳt dịch, dưới mức tràn dịch 1-2 khoang LS để hỳt mỏu)
-Gõy tờ da cam bằng Novocain 0,25% tại khoang liờn sườn đó chọn. Cầm kim chọc màng phổi đó được nắp ống hỳt và kẹp một kỡm ở đầu ống, chọc sỏt bờ
trờn xương sườn , vuụng gúc với thành ngực,qua da,cỏc lớp cơ và qua PM thành để vào khoang PM. Khi cú tiến “ sựt” như tiờm ven, sau đú kim chọc đi nhẹ tay tức là đó vào khoang PM. - Lắp bơm tiờm vào ống hỳt, mở kỡm, từ từ hỳt dịch hoặc khớ ra. Khi đầy bơm tiờm lại kẹp kỡm lại rồi mới thỏo bơm tiờm xả chất đó hỳt ra mà khụng
cho khụng khớ tràn vào khoang PM. Làm lại nhiều lần để hỳt hết dịch hoặc khớ màng phổi nếu sức khoẻ BN cho phộp. Nếu đang hỳt BN kờu mệt hơn hoặc choỏng vỏng thỡ phải ngừng rồi chọc tiếp vào hụm khỏc.
-Khi rỳt kim dựng ngún cỏi tay trỏi miết vào da chõn kim, bịt kớn chõn kim để cầm mỏu. Sỏt trựng lại chõn kim bằng cồn iốt.
II/- TAI BIẾN:
Thường chỉ găp tai biến nhỏ như:
-Tắc kim: do chọc phải nhỏnh mạch nhỏ ở thành ngực, mỏu chảy vào kim đụng lại gõy tắc. Xử trớ: Khụng rỳt kim ra chọc lại mà để nguyờn kim đó chọc, hỳt 1-2 ml HT mặn đẳng vào bơm tiờm, bơm đẩy cục mỏu vào khoang màng phổi để thụng kim.
- Chọc kim vào nhu mụ phổi: do thao tỏc mạnh kim vào sõu quỏ, do khi hỳt hết dịch, khớ phổi nở ra nhanh dưới ỏp lực hỳt nờn phổi và màng phổi bị kim chọc vào.- BN sẽ ho ra chỳt mỏu trong vũng vài hụm rồi tự khỏi.
- Nhiễm khuẩn khoang màng phổi: Do kim chọc qua cỏc chỗ nhiễm khuẩn trờn thành ngực. Nờn trỏnh cỏc chỗ đú khi chọn vị trớ chọc.
MỞ DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI I/- ĐẠI CƯƠNG: I/- ĐẠI CƯƠNG:
-Là phẫu thuật nhằm dẫn lưu dịch, mủ đặc trong khoang phế mạc ra ngoài mà chọc hỳt khụng mang lại kết quả, làm cho phổi nở ra phục hồi lại chức năng hụ hấp.
-Nguyờn tắc dẫn lưu: Kớn, một chiều. cú nghió là khụng để khụng khớ từ ngoài vào khoang màng phổi và dịch dẫn lưu đi một chiều từ khoang màng phổi ra mà khụng trào ngược lại.
II/- CHỈ ĐỊNH:
- Tràn mỏu phế mạc trong vết thương thấu ngực.
- Mủ phế mạc: do di chứng vết thương thấu phổi, do cỏc ổ abces lõn cận vỡ vào khoang màng phổi.
III/- KỸ THUẬT:
Cú 2 phương phỏp, đú là:
- Dẫn lưu PM qua khe liờn sườn (tức dẫn lưu PM tối thiểu)
- Dẫn lưu PM cú cắt đoạn một xương sườn ( tức mở màng phổi nhỏ- Khi cú cắt đoạn từ 2 xương sườn trở lờn gọi là mở màng phổi rộng)
A/- CHUẨN BỊ: 1-DỤNG CỤ: 1-DỤNG CỤ:
Ngoài dao, kộo, kỡm cầm mỏu, tuỳ theo phương phỏp lựa chọn mà chuẩn bị thờm cỏc dụng cu:
-Kim Trocart và ống dẫn lưu cú cỡ vừa với nũng của nú
-Hoặc kỡm cắt sườn và cỏc dụng cụ lúc cốt mạc, giữ xương,bấm xương.
2-BỆNH NHÂN:
-Để nằm ở tư thế Fowler hơi nghiờng sang bờn lành. - Vụ cảm : tiền mờ + gõy tờ tại chỗ.
B/- THỦ THUẬT:
1/- Dẫn lưu phế mạc tối thiểu .
-Chọn vựng chọc, sỏt trựng, trải khăn mổ, chọn vị trớ chọc, gõy tờ tại chỗ 1 khoang liờn sườn và cả 2 sườn trờn và dưới nú.
a/- Kỹ thuật cú Trocart:
- Rạch da và t/c dưới da ở giữa khoang liờn sườn dài khoảng 1-2 cm.
- Dựng Trocart chọc vuụng gúc với thành ngực vào khoang phế mạc, giống chọc hỳt PM.
-Khi đó vào khoang PM thỡ lắp ống DL đó được kẹp 1 kỡm ở cuối ống vào nhỏnh T của Trocart. Rỳt lừi Trocart ra đẩy nhanh ống DL vào khoang PM. Từ từ rỳt vỏ Trocart ra khỏi thành ngực, rồi ra khỏi ống DL, khõu lại vết rạch da, khõu cố định ống DL vào da để khỏi tuột.
-Đưa BN về buồng bệnh thỡ nối ống DL vào hệ thống chứa dịch và mở kỡm đang kẹp ở ống để hệ thống DL
hoạt động. Trong lọ chứa dịch luụn cú một dung dịch sỏt trựng, cao khụng quỏ 10cm , đầu ngoài của ống dẫn lưu nờn nối với một ống thuỷ tinh trong suốt, cắm ngập trong dung dịch sỏt trựng, lọ để thấp hơn giường bệnh 70-80 cm như vậy dịch sẽ đi theo một chiều và hoàn toàn kớn. Đồng thời chỉ cần quan sỏt mức nước trong ống thuỷ tinh dao động theo chu kỡ thở là biết ống đang hoạt động.
b)- Kỹ thuật khụng cú Trocart :
-Ta phải dựng 1 dụng cụ gỡ đú để đưa ống DL vào khoang PM. Đú là một kỡm cầm mỏu cỡ to. Song đầu kỡm khụng nhọn như Trocart nờn khụng thể chọc qua thành ngực như trờn được. Do vậy kỹ thuật chỉ khỏc kỹ thuật cú Trocart ở chỗ : rạch da phải dài 2-3cm. Sau khi rạch da phải dựng dao rạch tiếp cỏc lớp cơ thành ngực cho tới khi nhỡn thấy PM thành thỡ dừng lại. Sau đú mới dựng kỡm kẹp ống dẫn lưu chọc qua PM thành đưa ống DL vào, rỳt kỡm ra .Tất cả cỏc nội dung cũn lại hoàn toàn giống Kỹ thuật cú Trocart .
2/- Dẫn lưu PM nhỏ (cắt đoạn 1 xương sườn)
-Chuẩn bị : như trờn.
-Gõy tờ 3 xương sườn liền nhau để cắt đoạn sườn ở giữa.
-Rạch da ngay trờn xương sườn ở giữa, qua cỏc lớp để bộc lộ rừ xương sườn. -Rach cốt mạc mắt trước xương dài chừng 2 cm ( to hơn đường kớnh ống DL). Rạch chặn 2 đầu thành hỡnh chữ H
- Lúc cốt mạc đoạn sườn định cắt theo trỡnh tự : ở mặt trước, 2 bờ, rồi mặt sau. Bờ trờn đi theo chiều từ sau- ra trước, bờ dưới đi ngược lại bờ trờn. Phớa sau dựng lúc cốt mạc cong.
- Cắt bỏ đoạn sườn đó búc xong cốt mạc bằng kỡm Liston. Sẽ nhỡn thấy phổi di động theo nhịp thở ở phớa sau ấn sườn. Rạch thủng ấn sườn và mảng phổi 1 lỗ đủ để đưa ống DL đó chọn vào trong ổ dịch, mủ trong khoang PM .
-Khõu cỏc lớp cơ ở 2 bờn chõn ống DL cho kớn khụng để khụng khớ lọt vào.Khõu da, khõu cố định ống DL vào da thành ngực.
-Phần cũn lại khụng cú gỡ khỏc nhau giữa cỏc phương phỏp.
IV/- SĂN SểC SAU MỔ:
- Nối dài ống DL với hệ thống bỡnh chứa dịch hoặc hệ thống 3 chai. Theo rừi xem ống cú hoạt động thường xuyờn khụng , hay bị tắc.
- Hàng ngày đo lượng dịch,mủ / 24 giờ ghi vào biểu đồ theo rừi.
- Hướng dẫn BN tập thở sõu, thở gắng sức bằng cơ bụng, vận động cơ hoành, để phổi nhanh nở ra.
- Nếu cú mỏy hỳt cú thể hỳt khoảng 6-8 lần /ngày, 10-15 phỳt/ lần, với ỏp lực hỳt khởi đầu thấp và tăng dần trong những ngày sau để phổi nở tốt hơn.
- Khi đạt được mục đớch DL ( trung bỡnh khoảng 2 tuần) lượng dịch hàng ngày chỉ cũn vài ml thỡ kẹp thử DL để 24 - 48 giờ nếu BN bỡnh thường thỡ cho rỳt DL, khõu bịt kớn chõn ống.( Tất nhiờn cú chụp Xquang và làm cỏc XN khỏc phối hợp kốm theo).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1- Phẫu thuật thợc hành- NXB Quõn đụi. 1996. trang 222-229, 246-256
2. Hoàng Đỡnh Cầu- Phẫu thuật thực hành- NXB y học và TDTT.1965. trang 256-269.
BỘ QUỐC PHềNG
Học viện qũn y
BÀI GIẢNG Lí THUYẾT- SỐ 8