X tới chi phối cảm giác cho niêm mạc của Hình 5.14 Mạch của thanh quản
GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HOÁ
5.1.2. Hồng hồi tràng (tiểu tràng)
Là p h ần di động của ru ộ t non, từ góc tá hỗng trà n g đến góc hồi m anh tràn g , dài 6-7m trong đó 4/5 trê n được coi là hỗng trà n g . R an h giới giữa 2 p h ần khơng rõ rà n g có th ể có tú i th ừ a hỗng trà n g n g ăn cách n h au . T iểu tràng được cố định vào th à n h bụng sau bởi mạc treo tiể u trà n g , 1 bờ ch ín h là chỗ mạc treo bám , còn 1 bò tự do (hay bờ ruột). Có m àu hồng, có lúc m àu đỏ sẫm
hoặc m àu x anh (tuỳ giai đoạn tiêu hoá). Tiểu trà n g cuộn lại th à n h 14 - 16 quai, các quai ở phía trê n nằm ngang, các quai ở p h ía dưói nằm dọc, đoạn cuối nằm ngang đô vào m an h tràn g .
* L iê n q u a n hỗng-hồi tràn g nằm ỏ giữa và hơi lấn nhiều sang bên trá i c bụng. Trong 0 bụng, nằm dưối kết tràn g ngang và mạc treo kết trà n g ngang, trêr các tạng trong chậu hông bé; trước là mạc nối lốn và sau là đại tràn g xuống.
1. Mạc treo kết tráng ngang 2. Góc tá hồng tràng 3. Các quai hổng tràng 4. Kết tràng chậu hông 5. Bàng quang 6. Manh tràng 7. Các quai hổi tràng 8. Kết tràng lên 9. Kết tràng ngang 10. Mạc nối lớn — 5
Hình 6.12. Vị trí, hinh thể và cách sắp xếp của ruột non
* C ấu tạ o cũng có 4 lốp, nhưng lỏp niêm mạc của chúng và tá tràn g có diện tích lân nhờ những nếp vòng, trên nếp vịng lại có những nhung mao; bên dưới niêm mạc có những nang bạch huyết chùm và các nang bạch huyết đơn độc.
* M ạc t r e o ti ể u t r à n g là một nếp phúc mạc treo tiểu trà n g vào th àn h bụng sau, có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, th ầ n kinh. Mạc treo tiểu tràn g có 2 mặt: m ặt phải (trước), m ặt trá i (sau) và có 2 bờ: một bò bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, 1 bò bám vào th à n h bụng sau gọi là rễ, rễ có hìn h chữ s chỉ dài 15-18 cm, bắt đ ầu ở bên trá i và tậ n hết ỏ trước khớp cùng chậu phải.
* M ạ c h v à t h ầ n k i n h c ủ a tiể u t r à n g
- Động mạch: tiểu trà n g được cấp m áu bởi 14-16 n h á n h tách ra từ động mạch mạc treo trà n g trên, các n h án h này đi trong 2 lá của mạc treo tiểu trà n g và p h â n n h á n h tiếp nối vối n h au tạo th à n h các cung mạch trước khi tách ra các n h á n h th ản g tới bờ ruột.
- Tĩnh m ạch đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu cổ tuỵ th ì hợp vối tĩn h m ạch tỳ, tĩn h mạch mạc treo trà n g dưới tạo th à n h tĩnh mạch gánh.
- Bạch huyết đô vào hạch tạ n g mạc treo tràng. 1. Mạc treo 2. Thanh mạc 3. Quai động mạch 4. Lớp cơ dọc 5. Lớp cơ vòng 6. Lớp dưới niêm mạc 7. Lớp niêm mạc 8 Hình chụp có cản quang của hỗng tràng Hình 6.13. Cấu tạo các lớp của hỗng tràng
- T hần kinh là các n hánh tách từ đám rối mạc treo trà n g trê n (thuộc đám rối dương) đi tới th à n h ruột tạo th àn h đám rôi A uerbach và đám rôi M eissner.
5.2. G a n
Gan (hepar) là tạn g to n h ấ t cơ thể, chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thê ngưòi lớn và 5% trọng lượng cơ thể trẻ em.
5.2.1. Vị trí, k íc h th ư ớ c và đ ố i c h iế u
Gan nằm trong ổ bụng, dưới vịm hồnh phải nhưng lấn sang trá i nằm dưới vịm hồnh trá i và vùng thượng vị. 0 người sống gan có m àu đỏ nâu. trơn bóng, m ật độ chắc, nên dễ bị vỡ. Trọng lượng từ 2-3 kg (trong đó có 800-900g máu). Bê ngang của gan dài 25-28cm (phải trái), bê trước sau 18cm (rộng) và dầy 8cm (trên-dưối). Bờ dưối gan chạy dọc theo cung sườn phải b ắt chéo qua vùng thượng vị và cung sườn trái. Điểm cao n h ất của gan ở phía sau xương sưòn thứ V bên phải, ngay dưới núm vú. Gan di động theo nhịp thỏ, theo sự di chun của cơ hồnh.
5.2Ỗ2. H ìn h th ê n g o à i và liê n q u a n
G an có hìn h gần giống quả dưa h ấu cắt chếch nên có 2 m ặt (m ặt hoành lồi và m ặt tạ n g phảng ran h giới giữa 2 m ặt ở phía sau khơng rõ, ở phía trước là một bờ sắc gọi là bờ dưới.
- M ặt hoành (faciès diaph.ragma.tica): m ặt này có h ìn h vịm, n hẫn, áp sát vào cơ hoành và được chia th à n h 4 phần: trê n , trước, phải và sau. Phần sau m ặt hồnh có 1 vùng nằm giữa 2 lá của dây chằng vành, nơi khơng có phúc mạc phủ và được gọi là vùng trầ n . Dây chằng liềm chia làm hai th u ỳ phải và trá i. Qua cơ hoành, m ặt trê n liên q u an với tim . đáv phổi và m àng phổi phải.
1. Mạc chằng tam giác trái 2. Thuỳ gan trái
3. Thuỳ gan phải 4. Mạc chằng liềm 5. Mạc chằng tam giác phải 6. Dãy chằng tròn
7. Bờ trước gan 8. Đáy túi mật
- M ặt tạn g (faciès visceralis) hay m ặt dưới gan hướng về phía sau dưới và tiếp xúc nhiều tạn g bụng. M ặt này có hai rã n h dọc và một rã n h ngang tạo th à n h hìn h chữ H chia m ặt dưới gan th à n h các thuỳ.
1 .Mạc chằng vành trẽn 2. Mặt sau 3. Ấn thượng thận 4. TM chủ dưới 5. Ấn dạ dày 6. Rốn gan 7. Ấn thận 8. Ấn môn vị 9. Túi mật 10. Ấn đại tràng 11. Dây chằng tròn 12. Rãnh TM Arantius 13. Mạc chằng vành lá dưới Hình 6.15. Măt dưới gan
+ R ãnh dọc phải: nửa trưốc là rã n h tú i m ật, nử a sau là rã n h tĩn h mạch chủ dưới.
+ Rãnh dọc trái: trước là rãnh dây chằng tròn, sau là khe dây chằng tĩnh mạch.
+ R ãnh ngang hay rốn gan hoặc cửa gan: hơi lùi ra phía sau, dài khoảng 6 cm, là nơi các th à n h p hần của cuông gan đi vào và ra khỏi gan.
Các rãnh trên chia m ặt dưỏi gan làm 4 thuỳ và có các vết ấn của các tạng bụng. + Thuỳ phải (lobus hepatis dexter): có 3 ấn lõm liên quan: ấn thận, tuyến
thượng th ậ n phải ỏ sau; ấn đại tràng ở trưóc; ấn mơn vị tá tràng ở trong. + Thuỳ trá i (ỉobus hepatis sinister)-, mỏng, úp lên đáy vị.
+ Thuỳ vuông (lobus quadrratus): úp lên p hần ngang dạ dày và tá
tràng.
+ Thuỳ đuôi (lobus caudatus)'. nằm sau rãnh ngang .
- Bờ dưới g an sắc, có k h u y ế t tú i m ật bên phải, k h u y ế t dây chàng trò n bên trá i.
5.2.3. C ấ u ta o g a n
Gan được p h ủ bởi phúc mạc, trừ vùng trầ n , dưới phúc mạc là áo xơ. ở cửa gan, áo xơ đi vào cùng các mạch tạo nên bao xơ q u an h m ạch hay là bao Glisson.
Gan được p h â n chia th à n h các đơn vị cấu trú c là tiểu thuỳ. Mỗi tiểu th u ỳ là một khôi n h u mô gan mà m ặt cắt ngang có h ìn h 5-6 cạnh, ở mỗi góc tiểu
th u ỳ có một khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa, nơi chứa một n h á n h tĩnh mạch cửa, n h án h động mạch gan và một ông dẫn m ật. ơ tru n g tâm tiêu thuỳ gan có một tĩn h mạch tru n g tâm , từ tĩnh mạch này có nhữ ng đơi dây tê bào gan hình lập phương toả ra ngoại vi. Giữa hai đôi dây tê bào liền n h au là những mao mạch dạng xoang dẫn m áu từ nhánh tĩnh mạch cửa và n h á n h động mạch gan ở khoảng cửa tối tĩnh mạch tru n g tâm . T hành các mao mạch dạng xoang
được tạo nên bởi tê bào nội mô, trong đó có một sơ đại thực bào (tê bào Kupffer). Các tĩnh mạch tru n g tâm hợp lại lớn dần lên, và cuôi cùng tạo th à n h các tĩnh mạch gan chạy ra khỏi gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ơ giữa các đôi dây tê bào gan là các vi quản m ật, có đầu ngoại vi đơ vào ông m ật ỏ khoang cửa (ông gan tiểu thuỳ). Các ống m ật ở khoảng cửa hợp nên những ống m ật lớn dan, cuối cùng th à n h các ống gan phải và trá i đi ra khỏi gan.
5.2.4. C ác p h ư ơ n g tiệ n c ô 'đ ịn h g a n
Gan được giữ tại chỗ bởi: tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩn h m ạch gan; dây chằng hồnh gan dính ch ặt vùng trầ n của gan vào cơ hoành, dây chang vành và dây chằng liềm. Ngồi ra cịn có cấu trúc khác có tên là dây chằng như n g khơng có vai trị giữ gan như mạc nối nhỏ, dây chàng tròn, dây chằng tĩn h mạch.
5.2.5. Đ ư ờ n g d ẫ n m ậ t n g o à i g a n
M ật từ trong gan chảy ra ngoài qua ống gan phải và trái. H ai ống này hợp lại tạo n ên ông gan chung, ống gan chung nằm tro n g cuống gan. dài 4cm, xuống dưối sang phải tới bờ trê n khúc I tá trà n g hợp với ống tú i m ặt tạo thành ống m ật chủ.
Ông m ật chủ dài khoảng 8cm, đường kính 5-6mm, chạy theo hướng của ống gan đi xuống sau khúc 1 tá tràn g và đầu tuỵ tái lỗ cục ru ộ t to cùng với ống tuỵ chính đổ vào tá tràng. Đặc biệt chỗ đô vào lỗ cục ru ộ t to là nơi hẹp n h ấ t của ống m ật chủ vì ở đó có cơ trơn Oddi.
Túi m ật (vesica fellea) giống hình quả lê dài 8-10cm, rộng 3cm nằm trong rã n h tú i m ật ỏ m ặt dưới gan. Túi m ật gồm có 3 phần:
- Đáy tú i m ật ứng với k h u y ết tú i m ật ở bờ trước của gan. đối chiếu ra ngoài th à n h bụng trước là giao điểm của bị ngồi cơ th ả n g to gặp bờ sườn bên phải.
- T hân tú i m ật năm trong rã n h tú i m ật ở m ặt dưới gan, có phúc mạc phủ. - Cơ tú i m ật nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ tú i m ật p h ìn h to ở giữa còn hai
đầu th u nhỏ lại, đầu trê n gấp vào th ân , đầu dưỏi gấp vào ống tú i mật.
Được treo vào gan bởi mạc treo tú i mật.
Ong tú i m ật (ductus cysticus) dài 2-4cm, từ cổ tú i m ật chạy xuống dưỏi, sang trá i tới bờ trê n khúc I tá trà n g hợp với ống gan th à n h ống m ật chủ. Trong lịng ơng tú i m ật niêm mạc tạo th à n h nếp hình xoắn ốc.
1. ống gan trái 2. Ống gan phải 3. Ống cổ túi mật 4. Ống túi mật 5. Óng mặt chủ 6. Đáy túi mật 7. Ống tuỵ chính 8 Nhũ tá lán 9 Khúc II tá tràng
Hình 6.16. Sơ đồ đường dẫn mật ngoài gan
5.2.6. M a c h m á u , th ầ n k in h
* Đ ộ n g m ạ c h cấp m áu cho gan là động m ạch gan riêng, n h á n h của động mạch th â n tạn g . Động mạch gan chung chạy xuống dưới san g phải ra trước, khi tối bò tr á i tĩn h m ạch cửa ngang khúc n g an g trê n tá trà n g th ì chia ra làm 2 ngành: 1. ĐM vành vị 2. ĐM gan riêng 3. ĐM thân tạng 4. ĐM tỳ 5. ĐM gan chung 6. ĐM vị tá tràng 7. ĐM mạch treo tràng trên Hình 6.17. Động mạch thân tạng và các nhánh
- N gành xuống là động mạch vị tá trà n g (a. gastroduodenalis) đi xuống
cấp m áu cho tá tu ỵ và một p hần cho dạ dày.
- Động m ạch gan riê n g (arteria heptica propria), đi dọc theo trước bờ trá i tĩn h m ạch cửa, tro n g cuống gan, khi tói gần rốn gan chia làm 2 n g àn h chui vào gan và p h ân chia nhỏ d ần theo tĩn h m ạch cửa nằm trong khoang cửa. Động mạch gan riêng còn tách động m ạch tú i m ật và động mạch vị phải.
* T ĩn h m ạ c h c ử a (vena portae) là tĩnh mạch chức p h ận m ang m áu chứa
Tĩnh mạch cửa được hình th à n h do sự hợp lại của 3 tĩn h m ạch chính: tĩnh mạch tỳ nối với tĩn h m ạch mạc treo tràn g dưới th à n h th â n tĩn h m ạch tỳ - mạc treo tràng. T hân này nôi với tĩnh mạch mạc treo trà n g trê n tạo th à n h tĩnh mạch cửa ỏ ngay sau đầu cổ tuỵ. Từ đâỵ, nó chạy chêch lên trên, sang phải vào trong hai lá của mạc nối nhỏ, tới gần rốn gan chia làm h ai n g àn h phải và trái. Cả 2 ngành này chui vào trong gan phân chia th à n h các n h á n h nhỏ gióng như động mạch gan. T rên đường đi, tĩn h mạch cửa còn n h ậ n m áu từ các tĩn h mạch tú i mật, các tĩn h mạch cạnh rốn, tĩn h mạch vị trá i và phải, ...
Các n h á n h của tĩn h m ạch cửa tiếp nối với các n h á n h của hệ tĩn h mạch chủ ở 3 nơi: giữa tĩn h mạch vành vị với tĩnh mạch thực quản ở thự c quản; giữa tĩnh mạch rốn với tĩn h mạch th à n h bụng ỏ quanh rốn; và giữa tĩn h m ạch trực tràng trên vối tĩn h mạch trực trà n g giữa và dưới ở trực tràn g . Khi có nguyên nhân nào đó gây cản trở m áu về gan qua tĩnh mạch cửa sẽ gây ra d ãn các mao mạch tại các chỗ nôi, m áu ứ lại nhiều sẽ gây biên chứng vỡ các mao m ạch này, tuỳ theo vị trí m à có các triệ u chứng lâm sàng khác n h au như nôn ra m áu, đi ngoài ra máu, tu ầ n hoàn bàng hệ dưỏi da bụng.
1. Thực quản 2. Tĩnh mạch vành vị 3. Tĩnh mạch môn vị 4. Tĩnh mạch vị mạc nối phải 5. Tĩnh mạch tỳ 6. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới 7. Tĩnh mạch trực tràng giữa 8. Tĩnh mạch trực tràng dưới 9. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
10. Tĩnh mạch tá tuỵ phải trên 11. Tính mạch cửa
Hình 6.18. Sơ đồ cấu tạo tĩnh mạch cửa và vòng nối cửa chủ
* T ĩn h m ạ c h g a n (vena hepaticae) hay tĩn h m ạch tr ê n gan: các tĩn h mạch tru n g tâm tiểu th u ỳ của gan hợp lại th à n h các tĩn h m ạch lón d ần rồi cuối cùng tạo th à n h các tĩn h mạch gan. Có 3 tĩn h mạch gan phải, gan tr á i và gan giữa n h ậ n m áu từ các th u ỳ gan để đổ vào tĩn h m ạch chủ dưối.
* B ạ c h h u y ế t có 3 nhóm hạch: nhóm nằm q u a n h rốn gan, nhóm nằm cạnh tĩn h mạch chủ dưỏi và nhóm nằm sau mũi ức.
* T h ầ n k in h chi phôi cho gan thuộc hệ th ầ n k in h thực vật, gồm các sợi của dây X trá i và tách từ đám rối dương tối.
1. Động mạch gan trái 2. Ống gan trái 3. Ông túi mật 4. Động mạch gan riêng 5. Động mạch gan chung 6. ĐM vị tá tràng 7. TM mạc treo tràng dưới 8. Ống mật chủ 9. ĐM mạc treo tràng trên 10. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên 11. Túi mật
Hình 6.19. Sơ đồ liên quan các thành phần cuống gan
* C u ố n g g a n : cuống gan đi từ cửa gan tới p hần trê n tá trà n g và là nơi chứa hầu hết các th à n h phần đi vào và đi ra khỏi gan. Các th à n h p hần của cuống gan nằm tương đối tập tru n g giữa 2 lá của dây chằng gan tá trà n g (thuộc mạc nối nhỏ) và bao gồm: đường m ật chính; động m ạch gan; tĩn h mạch cửa; các mạch bạch huyết và th ầ n kinh. Trong cuống gan, các th à n h p hần sắp xếp như sau: tĩnh mạch cửa nằm sau, ống gan và ống m ật chủ nằm ở trưốc phải, động mạch gan nằm ở trưốc trá i. 0 gần cửa gan th ì 2 ngành tĩn h mạch cửa nằm ỏ sau cùng; lớp trước 2 n g àn h này là các ngành phải và trá i của động mạch gan và trưốc n h ất là 2 n g àn h của ống gan.
5.3. T u ỵ
Tuỵ (pancreas) là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa ngoại tiế t (tiết ra dịch tuỵ đô vào ru ộ t giúp cho sự tiêu hoá) vừa nội tiế t (tiết Insuline đổ vào m áu có tác dụng điều hồ đường huyết). Tuỵ m àu trắ n g hồng, dài 15cm, cao 6cm và dầy 3cm; nặng khoảng 80gr; đi từ khúc II tá trà n g chếch lên trê n và sang trá i tới gần rốn tỳ, nằm vắt ngang trưốc các đốt sống th ắ t lưng trên.