Đơn vị: triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017
Đối chiếu giá thuốc 63 50 70 (-13) 20
Tỷ lệ hư hao trong thuốc y
học cổ truyền 12 20 14 8 (-6)
Đối chiếu giá vật tư y tế 73 60 78 (-13) 18
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng
CBBH sẽ tiến hành kiểm tra giữa giá đề nghị thanh toán và giá trúng thầu mà các cơ sở KCB tiến hành mua sắm theo phương thức đấu thầu tập trung hoặc việc mua sắm theo phương thức chỉ thầu. Trong quá trình kê khai, CBBH cũng đã phát hiện một số loại thuốc như: thuốc ho Propan, thuốc Kanghn, thuốc Erolin, thuốc Haspan…không thuộc danh mục được thanh toán của BHXH. Thêm vào đó, CBBH cũng đã tiến hành kiểm tra đối chiếu các bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc: số lượng, chủng loại, tên thuốc… do cơ sở khám chữa bệnh lập. Sau khi đối chiếu CBBH đã phát hiện ra một số sai phạm như: số lượng không đúng, thiếu hóa đơn, nhầm chủng loại… Đối với các trường hợp phát hiện những sai sót này CBBH đã tiến hành yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh tiến hành bổ sung thêm hồ sơ, bổ sung thêm những giấy tờ liên quan… Sau các thắc mắc đã được giải quyết thì những khoản chi đó mới được thực hiện quyết tốn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bên cạnh danh mục các loại thuốc sai thì CBBH cũng phát hiện ra việc xác định tỷ lệ hao hụt thuốc y học cổ truyền hơn mức quy định đây cũng là do một số nguyên nhân khách quan như: do trong quá trình bảo quản, do quá trình mua thuốc… với những trường hợp này CBBH cũng yêu cầu đơn vị KCB thực hiện việc giải trình theo đúng quy định. Đối với việc sử dụng vật tư y tế, CBBH cũng đã phát hiện ra nhiều trường hợp không đúng so với quy định như vật tư chấn thương chỉnh hình: vật liệu tạo hình, tay dao đốt điện dùng trong phẫu thuật…
Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế
Với mỗi tuyến khám chữa bệnh khác nhau thì có những danh mục, giá dịch vụ y tế khác nhau nếu không được kiểm tra một cách tích cực và cẩn thận thì đây là một trong những kẽ hở để các cơ sở KCB lợi dụng.
Bảng 3.8: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế
Đơn vị: triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017 Dịch vụ không đúng 12 43 54 31 11 Không đúng giá dịch vụ 68 79 83 11 4
Các loại phẫu thuật… 18 16 20 (-2) 4
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng
Một trong những gian lận các cơ sở khám chữa bệnh hay sử dụng để chiếm thu thêm từ quỹ khám chữa bệnh BHYT đó là sử dụng các dịch vụ khơng đúng. Đó là sử dụng các xét nghiệm khơng đúng thẩm quyền vẫn có trong đề nghị thanh tốn với BHXH. Thêm vào đó, nhiều khoản dịch vụ như chi phí khám chữa bệnh nội trú: tiền giường bệnh, các loại khám và xét nghiệm đã đẩy giá lên hoặc thu thêm phụ phí dẫn đến tính giá dịch vụ khơng đúng với quy định.
khoa tỉnh Bắc Giang thực hiện nhiều phẫu thuật khó như mắt, mổ nội soi khó, mổ sản khó… Nhưng việc xác định giá các dịch vụ này không đúng. Một trong những gian lận điển hình đó là các phịng tự nguyện: hiện nay các phòng tự nguyện với mức thu là 200 nghìn một ngày nhưng trên hóa đơn vẫn đề là các loại giường thường để có thêm những thanh tốn BHYT. Bên cạnh đó, có nhiều loại thuốc cơ sở KCB đã kê thêm trong bệnh án nhưng trên thực tế đã yêu cầu bệnh nhân mua thuốc bên ngoài. Ngoài ra, cơ sở KCB cũng yêu cầu bệnh nhân khi đi khám bệnh đã sử dụng nhiều dịch vụ xét nghiệm để cơ sở KCB có thêm các khoản thanh tốn từ BHYT.
Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc giám định thẻ bảo hiểm y tế là rất quan trọng, nó đảm bảo các khoản chi của BHYT là đúng người đúng đối tượng.