5. Bố cục của luận văn
1.2.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
Từ thực tiễn được rút ra từ hai cơ quan BHXH huyện Cẩm khê và huyện Tam Chua, có những bài học được rút ra cho BHXH huyện Yên Dũng như sau:
Thực hiện tốt hoạt động thu BHYT: việc thu BHYT cần phải kết hợp với công tác tuyên truyền, giúp người dân hiểu được vai trò và ý nghĩa của BHYT với đời sống. Từ đó sẽ có nhiều người tham gia.
Giám định một cách chặt chẽ: Các cơ sở khám chữa bệnh và cả những người bệnh nhân cũng có thể vi phạm các quy định của BHYT. Do vậy để
đảm bảo quỹ, CBBH cần phải giám định chặt chẽ, chỉ trả đúng và trả đủ. Cán bộ giám định có thể áp dụng nhiều phương pháp để thực hiện nhiệm vụ của mình như: giám định tại cơ quan và giám định tại cơ sở KCB. Bên cạnh đó là áp dụng tích cực công nghệ vào việc phân loại và phân tích để nâng cao hiệu quả công việc.
Tạm ứng đúng và đủ: nguồn tiền từ BHYT là một trong những nguồn tiền quan trọng để các cơ sở KCB hoạt động. Vì vậy, việc tạm ứng là rất quan trọng vừa đảm bảo không tạm ứng quá nhiều dân đến sử dụng quỹ không hiệu quả những cũng không tạm ứng thiếu dẫn đến các cơ sở KCB bị ảnh hưởng.
Tăng cường hoạt động thanh tra, kiểm tra. Hoạt động thanh tra, kiểm tra sẽ giúp phát hiện cũng như truyền đạt những khó khăn vướng mắc của CBBH đang thực hiện trực tiếp tới các cơ quan chức năng, tới cấp trên để sớm có những sửa đổi và hướng dẫn kịp thời.
CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Các câu hỏi nghiên cứu
Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
Các nhân tố nào ảnh hưởng đến quản lý khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
Những ưu điểm và nhược điểm và nguyên nhân của những hạn chế trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
Giải pháp nào để tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu Tiếp cận tham gia Tiếp cận tham gia
Trong quá trình nghiên cứu về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT có liên quan đến nhiều đối tượng, ở nhiều cấp khác nhau. Các đối tượng này gồm: cán bộ bảo hiểm xã hội, các bộ y tế tại bệnh viện và trung tâm y tế, trạm y tế, các bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT… Vì vậy, phương pháp tiếp cận có sự tham gia được sử dụng suốt ở các khâu, các nội dung của đề tài. Từ khâu khảo sát, điều tra, phân tích, đánh giá thực trạng đến việc đề ra các giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang đều có sự tham gia của các bên liên quan.
Tiếp cận hệ thống
Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một hệ thống bao gồm: người khám chữa bệnh, cán bộ y tế tại các trung tâm và bệnh viện, cán bộ bảo hiểm xã hội tạo thành. Việc quản lý này là kết quả của sự phát triển và tác động lẫn nhau giữa các thành phần tham gia trong hệ thống. Trong quá trình quản lý
các thành viên cũng chịu tác động của nhiều yếu tố như hệ thống các văn bản nhà nước, bộ máy quản lý, các chính sách… Do vậy, khi nghiên cứu về quản lý quỹ khám chữa bệnh cần phải xem xét nội dung theo một hệ thống có quan hệ với nhau.
Thiết kế nghiên cứu
Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu
Nguồn: Tác giả xây dựng
2.2.2. Thu thập số liệu
2.2.2.1. Thu thập số liệu thứ cấp
Các thông tin thứ cấp được thu thập đó là:
Kế hoạch quản lý thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
Vấn đề nghiên cứu
Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng
Cơ sở khoa học của nghiên cứu
Lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
Kinh nghiệm thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH
huyện Yên Dũng
- Kế hoạch thu, chi quỹ - Thực hiện thu, chi quỹ - Thanh tra, kiểm tra
Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
-Quản điểm, định hướng về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT - Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ
Báo cáo về tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT Báo cáo về chi quỹ khám chữa bệnh BHYT
Báo cáo tình hình sử dụng quỹ tại các trung tâm khám chữa bệnh Báo cáo về khám chữa bệnh BHYT
Các tài liệu, số liệu từ các ấn phẩm và các website chuyên ngành
Các thông tin, các công trình được công bố trên các tạp chí, luận văn, luận án…
2.2.2.2. Thu thập số liệu sơ cấp a.Chọn mẫu nghiên cứu
* Đối với đối tượng điều tra là cán bộ BHXH huyện Yên Dũng
Do số lượng cán bộ bảo hiểm tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng là 18 cán bộ: bao gồm cán bộ ban lãnh đạo và cán bộ nhân viên. Chính vì vậy, tác giả tiến hành phỏng vấn tổng thể với phiếu câu hỏi đã được chuẩn bị từ trước.
Trong quá trình điều tra, tác giả tiến hành phỏng vấn cán bộ bảo hiểm với bảng hỏi đã được chuẩn bị sẵn. Bảng hỏi, tác giả thiết kế trả lời theo thang đo Likert với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 là Yếu, 3 Trung bình, 4 là Khá 5 là Tốt.
Trong quá trình phỏng vấn, để có được câu trả lời chính xác, tác giả cũng đã vận dụng linh hoạt các cách hỏi khác nhau, quan sát thái độ cử chỉ của người trả lời nếu trong trường hợp người được hỏi còn phân vân với phương án trả lời của mình.
(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 1)
Đối tượng điều tra là các người khám chữa bệnh BHYT
Để xác định được cỡ mẫu phục vụ cho nghiên cứu các vấn đề kinh tế - xã hội thì việc chọn mẫu phải đảm bảo tính đại diện và đủ lớn là rất quan trọng. Những yếu tố được xem xét để xác định cỡ mẫu cho việc nghiên cứu cần phải đảm bảo tính chính xác, chất lượng của các số liệu phải đảm bảo, thời gian thu thập phù hợp… để có được kết quả có cơ sở thống kê và hạn chế được những sai sót trong quá trình chọn mẫu, nghiên cứu đã lựa chọn công thức xác định
mẫu của Slovin như sau: n = N 1+ N*e2 Trong đó: n : cỡ mẫu N: Tổng thể mẫu e2: Sai số
Đề tài sử dụng độ tin cậy là 90%.
Tổng thể mẫu (N): ( tổng số người khám chữa bệnhBHYT)
Sau khi áp dụng công thức với N= 12.584, tác giả tính toán được lượng mẫu cần dùng là 98 mẫu.
Nhưng để đảm bảo tính chính xác cũng như đảm bảo tính khoa học của việc điều tra, tác giả đã chọn lựa 150 người
Sau khi xác định được số lượng mẫu cần thiết tác giả bắt đầu công tác phỏng vấn các đối tượng cần xin ý kiến.
Căn cứ vào tỷ lệ số người khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện, trung tâm y tế, tác giả phát phiếu điều tra như sau
Bảng 2.1 : Tổng hợp kết quả chọn mẫu STT Loại hình tổ chức Tỷ lệ số người khám chữa bệnh BHYT(%) Số phiếu phỏng vấn(Người)
1 Tại Trung tâm y tế 50 75
2 Tại trung tâm y tế
xã, phường 35 53
3 Vượt tuyến 15 22
4 Tổng 100 150
Nguồn: Theo số liệu tác giả điều tra
Đề tài tiến hành điều tra bằng các phương pháp phỏng vấn trực tiếp những người khám chữa bệnh BHYT. Sử dụng phương pháp điều tra theo câu
hỏi trong mẫu phiếu điều tra đã được chuẩn bị trước và áp dụng phương pháp phỏng vấn linh hoạt liên quan đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Các câu hỏi sử dụng trong phiếu điều tra, tác giả sử dụng thang đo Likert để đánh giá mức độ trả lời của người được hỏi với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 Yếu, 3 Trung Bình, 4 Khá, 5 là Tốt.
(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 2)
c, Để xác định ý kiến đánh giá của các nhà quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và người khám chữa bệnh BHYT,nghiên cứu áp dụng thang đo Likert các câu hỏi với thước đo 5 bậc (ở các mức điểm 1 là Kém, 2 Yếu, 3 Trung bình, 4 là Khá 5 là Tốt ). Căn cứ vào kết quả điều tra bởi số ý kiến đối với từng mức độ quy ra điểm, tính điểm trung bình theo công thức: Điểm TBT = ∑( a1*b1+ a2*b2+ a3*b3+ a4*b4+ a5*b5)/B. Trong đó: a là số điểm theo thang điểm 5; b là số ý kiến cho từng loại điểm; B là tổng số ý kiến.
Giá trị khoảng cách = (Maximum - Minimum)/n = (5 -1) /5 = 0.8. Kết quả được chia theo các mức để xác định mức độ đối với từng yếu tố như sau:
Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert
Mức Mức đánh giá Khoảng điểm
5 Tốt 4,21- 5,00
4 Khá 3,41- 4,20
3 Trung bình 2,61- 3,40
2 Yếu 1,81- 2,60
1 Kém 1,00 - 1,80
Để xem xét độ phân tán của câu trả lời, nghiên cứu sử dụng độ lệch chuẩn thì độ lệch chuẩn sẽ được tính toán như sau:
SD = √ 1
𝑛−1∑𝑛 (𝑥𝑖 − 𝑥̅)2
𝑖=1 trong đó n là số giá trị của x
2.2.3. Tổng hợp và phân tích thông tin
Phương pháp thống kê mô tả là phương pháp nghiên cứu các hiện tượng kinh tế xã hội bằng việc mô tả đối tượng nghiên cứu thông qua các số liệu đã được thu thập. Với phương pháp này, nghiên cứu sẽ thể hiện những thay đổi trong hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng như xu thế thay đổi của nó. Từ đó, tìm ra được các nguyên nhân của sự biến động và tìm ra các giải pháp để khắc phục những hạn chế trong quá trình quản lý.
2.2.3.2. Phương pháp so sánh
Phương pháp so sánh được sử dụng trong nghiên cứu nhằm xác định những thay đổi của quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT trong giai đoạn từ năm 2016 đến hết năm 2018, so sánh sự biến động trong quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Cũng trong nghiên cứu, tác giả so sánh tốc độ phát triển của các nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, tìm ra xu hướng thay đổi.
2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu
* Tỷ lệ thu BHYT
Tỷ lệ thu BHYT = Số tiền thu BHYT
Số tiền phải thu BHYT
Chỉ tiêu này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ hoạt động quản lý được tốt.
* Tỷ lệ tăng thu BHYT đối tượng tự do
Tỷ lệ tăng thu BHYT đối tượng tự do =
Số BHYT đối tượng tự do năm n - Số BHYT đối tượng tự do năm n -1 Số BHYT đối tượng tự do năm n -1
Tỷ lệ này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ công tác vận động, tuyên truyền vai trò của BHYT ngày càng sâu rộng đến với người dân.
Tỷ lệ quyết toán đúng hạn thanh toán BHYT
Tỷ lệ quyết toán đúng hạn =
Số tiền quyết toán đúng hạn Số tiền quyết toán
BHXH, BHXH có trách nhiệm kiểm tra, xem xét sự hợp lý của các chứng từ, hóa đơn.
Tỷ lệ sai phạm phát hiện sau giám định
Tỷ lệ sai phạm = Số lượng sai phạm
Số trường hợp giám định
Tỷ lệ này càng nhỏ càng tốt, điều này chứng tỏ quá trình kiểm soát các khoản chi được chặt chẽ, tránh thất thoát lãng phí trong quá trình sử dụng quỹ khám chữa bệnh
Tỷ lệ tạm ứng
Tỷ lệ tạm ứng = Số tiền tạm ứng
Số tiền đề nghị
Số lượng này càng cao càng tốt vì: để duyệt quyết toán BHXH cần phải căn cứ dựa trên nhiều thông tin. BHXH sẽ xem xét tính phù hợp đó, tỷ lệ này cao thì chứng tỏ phương án đề xuất được xây dựng rất tốt và ngược lại.
CHƯƠNG 3
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG
3.1. Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
3.1.1. Sơ lược lịch sử hình thành
Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng được thành lập vào ngày 01 tháng 10 năm 1995. Căn cứ theo quyết định số 32 QĐ/TC- CB ngày 18 tháng 7 năm 1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam việc thành lập BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang. Ban đầu khi mới thành lập cơ quan BHXH chỉ có 5 cán bộ từ cơ quan khác chuyển sang, kinh nghiệm trong công tác BHXH còn chưa nhiều. Tuy nhiên ngay từ khi mới thành lập BHXH huyện luôn nhận được sự quan tâm của huyện ủy, HĐND, UBND huyện và của BHXH tỉnh nên luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao.
Sau gần 24 năm năm kể từ ngày thành lập được sự quan tâm và giúp đỡ của các cấp, các ngành địa phương, sự chỉ đạo chuyên môn của BHXH tỉnh, cùng với sự lỗ lực cố gắng của các cán bộ nhân viên trong đơn vị, BHXH huyện Yên Dũng đã luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao và trở thành địa chỉ tin cậy của nhiều đối tượng được thụ hưởng chính sách BHXH, BHYT, BHTN góp phần đảm bảo ổn định đời sống người lao động, ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội…
3.1.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH huyện Yên Dũng
Sơ đồ 3.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Yên Dũng
Nguồn: Bộ phận hành chính - BHXH huyện Yên Dũng
Giám đốc: Phụ trách chung và chịu trách nhiệm về toàn bộ các hoạt động công tác BHXH trên địa bàn quản lý, phụ trách công tác tổ chức cán bộ, công tác chính sách, kế hoạch tài chính
Phó giám đốc 1: phụ trách thu BHXH, BHYT tự nguyện: giải trình một số công việc do giám đốc ủy quyền.
Phó giám đốc 2: Phụ trách chi BHXH, BHTN, bộ phận kế toán, chủ tịch công đoàn, giám định BHYT, ký các văn bản thay thế giám đốc như biên bản sổ thẻ.
Bộ phận kế toán tài vụ: thự hiện các nghiệp vụ kế toán theo luật, giúp giám đốc quản lý mạng lưới công tác chi trả các chế độ theo quy định, hướng dẫn nghiệp vụ chi trả cho các đại lý và các đơn vị sử dụng lao động, phối hợp với bộ phận chức năng giải quyết các chế độ cho người lao động.
Bộ phận quản lý thu: chịu trách nhiệm đôn đốc thu, bám sát đơn vị sử dụng lao động, giải đáp những thắc mắc trong công tác thu, lập kế hoạch thu hàng tháng, quý… GIÁM ĐỐC Phó giám đốc Phó giám đốc Bộ phận kế toán tài vụ Bộ phận quản lý thu Bộ phận một cửa Bộ phận hành chính Bộ phận giám định Bộ phận chính sách Bộ phận cấp sổ, thẻ
Bộ phận 1 cửa: có nhiệm vụ tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý, chuyển hồ sơ đến các phòng nghiệp vụ, trả hồ sơ đã được giải quyết đến hẹn.
Bộ phận hành chính: có nhiệm vụ công tác văn phòng, công tác tuyên truyền… Tiếp nhận và chuyển phát công văn đến, thực hiện công tác lưu trữ văn thư…
Bộ phận giám định: thường trực tại các trung tâm y tế trên địa bàn huyện và các phòng khám đa khoa kiểm tra thủ tục giấy tờ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, chi phí khám và điều trị tại trung tâm huyện…
Bộ phận chế độ chính sách: bộ phận này có trách nhiệm quản lý hồ sơ của tất cả đối tượng hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH, theo dõi ghi biến động các đối tượng hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH…
Bộ phận cấp sổ thẻ: hướng dẫn các đơn vị sử dụng lao động trong việc cấp, ghi, quản lý sổ bảo hiểm, thẩm định ban đầu tờ khai cấp sổ bảo hiểm do các đơn vị gửi đến trình lãnh đạo BHXH duyệt, thẩm định tổng hợp hồ sơ duyệt BH của các đơn vị, lập hồ sơ, thẻ BHYT, tham mưu đề xuất với Giám đốc BHXH huyện những biện pháp trong việc cấp sổ BHXH, thẻ BHYT.
3.1.3. Vị trí chức năng của bảo hiểm xã hội huyện
Bảo hiểm xã hội huyện là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh đặt trên địa bàn huyện, có chức năng giúp giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên địa bàn huyện theo