Đơn vị: trường hợp Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017
Căn cứ vào hướng điều trị 12 10 13 -2 3
Sự phù hợp chuẩn đoán trên
phần mềm 7 9 11 2 2
Sự phù hợp trên hồ sơ bệnh án 24 30 21 6 -9
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện n Dũng
Mỗi một cấp khác nhau thì có những phác đồ điều trị khác nhau, do vậy các hướng điều trị cũng cần phải phù hợp với từng cấp. Nên để kiểm tra tính chính xác của vấn đề, CBBH cũng đã tìm hiểu và xem xét dựa trên căn cứ hướng điều trị xem có đúng phân cấp, đúng khả năng của cơ sở KCB hay không.
Trong khi giám định, cũng như có sự tố cáo của bệnh nhân trong quá trình điều trị CBBH cũng đã phát hiện ra nhiều trường hợp gian lận thường xuyên được sử dụng đó là: những bệnh phổ biến có thể sử dụng các loại thuốc thuộc danh mục BHYT nhưng trong quá trình điều trị các bác sĩ đã kê đơn thuốc ngoại, thuốc không thuộc danh mục và người nhà bệnh nhân đã phải mua. Điều này gây tốn kém đối với người bệnh. Với những trường hợp này, trong bệnh án lại sử dụng các loại thuốc thuộc danh mục BHYT và yêu cầu thanh toán. Số lượng thuốc này được nhiều cơ sở KCB tài sử dụng… gây ảnh hưởng và thất thoát rất nhiều thuốc.
Giám định sự trùng lặp
Sự trùng lặp cũng là một trong những cách thức mà các cơ sở KCB sử dụng để có những gian lận. Bởi vậy, CBBH cũng cần phải kiểm tra một cách chi tiết, cẩn thận đối với từng đối tượng từng hóa đơn.