5. Bố cục của luận văn
3.4.2. Nhược điểm và nguyên nhân
Trình độ cán bộ còn nhiều yếu kém: Hiện nay tình hình quản lý là tương đối phức tạp, các doanh nghiệp, các cơ sở KCB, các trung tâm y tế…và cả bệnh nhân đều muốn lợi dụng quỹ để có những thu nhập không đúng quy định của pháp luật. Các đối tượng này sử dụng nhiều thủ đoạn khác nhau, các thủ đoạn ngày càng tinh vi. Do số lượng cán bộ BH ít, trình độ chuyên môn còn nhiều hạn chế. Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng quản lý thu và quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT. Số lượng phát hiện các sai phạm còn nhiều, tình trạng thất thoát vẫn xảy ra. Chính vì vậy, để quản lý tốt thì trước hết cần phải nâng cao được trình độ của cán bộ quản lý.
và ngành Y tế nhưng trên thực tế hiện này việc quản lý cần rất nhiều thông tin, các thông tin cũng cần phải nhanh và chính xác. Trên địa bàn huyện Yên Dũng, việc ứng dụng công nghệ, cơ sở hạ tầng hiện đại còn nhiều hạn chế. Các thông tin về người đóng BH và các dịch vụ khám chữa bệnh của những bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT còn nhiều hạn chế. Các cán bộ vẫn sử dụng phương pháp truyền thống, lưu trữ thông tin vẫn trên giấy mà chữa được số hóa. Chính vì vậy, rất khó khăn trong việc quản lý thu và chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, rất khó nhận biết những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình quản lý.
Quản lý thu vẫn còn nhiều yếu kém: huyện Yên Dũng vẫn là huyện nghèo của tỉnh Bắc Giang, số lượng lao động tự do nhiều. Chính vì vậy có nhiều người dân không tham gia BHYT điều này cũng ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động quản lý thu BHYT. Bên cạnh đó, nhiều doanh nghiệp trây ỳ không đóng BHYT cho người lao động. Do vậy, cũng cần chú ý hơn nữa việc quản lý các đối tượng đóng BHYT như này.
Quản lý chi vẫn còn nhiều khó khăn vướng mắc: Tình trạng lợi dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT vẫn diễn ra nhiều. Các đối tượng hiện nay sử dụng các thủ đoạn rất tinh vi, nhất là các cơ sở Khám chữa bệnh. Do vậy nhu cầu tăng cường kiểm soát chi nhất là khâu giám định và quyết toán cần phải làm mạnh hơn nữa. Đảm bảo tính răn đe của pháp luật, hạn chế đến mức thấp nhất các thiệt hại của những hành động vi phạm pháp luật của các đối tượng sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT.
CHƯƠNG 4
MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG 4.1. Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
4.1.1. Phương hướng
Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải giải quyết hài hòa quan hệ lợi ích giữa người tham gia, người sử dụng lao động, cơ sở y tế và Nhà nước: Xuất phát từ cơ chế 3 bên tham gia trong BHYT và yêu cầu các bên liên quan phải được đại diện trong hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT theo những cách hiệu quả. Cùng với đó việc đảm bảo quyền lợi của các bên tham gia là một trong những yêu cầu để có quản trị tốt của cơ quan bảo hiểm.
Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải quán triệt nguyên tắc bảo hiểm y tếxã hội, tăng cường quản lý rủi ro đảm bảo bảo an toàn, bền vững tài chính quỹ.BHYT xã hội là cơ chế tài chính nhằm bảo vệ, chia sẻ rủi ro về tài chính cho người dân khi đau ốm, đồng thời là công cụ hữu hiệu để thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân theo định hướng công bằng, hiệu quả. Đặc điểm BHYT xã hội là đóng góp thường dựa trên khả năng chi trả và không liên quan đến rủi ro, trong khi việc tiếp cận các dịch vụ (gói quyền lợi) dựa trên nhu cầu.
Tăng cường năng lực quản trị Bảo hiểm xã hội Việt Nam là yếu tố then chốt đảm bảo hiệu quả, hiệu lực trong quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.Quản trị tốt là yếu tố quan trọng đảm bảo quỹ khám chữa bệnh BHYT được quản lý hiệu quả,hiệu lực. Xuất phát từ vai trò quản trị BHYT và các yếu tố cần thiết để đảm bảo quản trị tốt của cơ quan BHYT.
4.1.2. Mục tiêu
Mục tiêu xuyên suốt trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo hiệu quả, hiệu lực.
Quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định và có hiệu quả nhằm tiếp cận tài chính bền vững nhằm thực hiện có hiệu quả chính
sách BHYT toàn dân theo định hướng công bằng và hiệu quả.Gắn liền với các mặt vận động của quỹ khám chữa bệnh BHYT, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYTđược xác định cụ thể:
- Trong quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT: Đảm bảo thu đúng, đủ, kịp thời góp phần tập trung, huy động nguồn lực đầy đủ, bền vững.
- Trong quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT: Đảm bảo chi đúng, chi đủ, kịp thời, tiết kiệm, hiệu quả, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB, chi phí quản lý. Qua đó, góp phần phân bổ nguồn lực phù hợp ưu tiên chính sách và sử dụng nguồn lực một cách tối ưu nhằm đáp ứng các mục tiêu hệ thống y tế.
- Trong quản lý cân đối quỹ: Đảm bảo mối tương quan hợp lý giữa mức đóng, mức hưởng, dự báo chính xác doanh thu, chi phí, điều chỉnh kịp thời biến động nhằm đảm bảo quỹ khám chữa bệnh BHYT cân đối hàng năm.
4.2. Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
4.2.1. Nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ công chức, viên chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT là điều kiện cơ bản nhất, quyết định hiệu quả của từng giải pháp vì áp dụng giải pháp nào cũng cần có đội ngũ cán bộ giỏi về chuyên môn nghiệp vụ. BHYT này là một lĩnh vực phức tạp, đòi hỏi phải có những con người am hiểu chuyên môn y tế, tài chính, nhạy bén,năng động; do đó yêu cầu đặt ra đối với đội ngũ cán bộ quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT củaBHXH Việt Nam là không những phải đủ về số lượng mà còn phải có trình độ chuyên môn vững vàng và có tâm huyết.
Thứ nhất, BHXH Việt Nam cần đẩy mạnh thực hiện quy hoạch phát triển
nguồn nhân lực ngành BHXH về số lượng, chất lượng, cơ cấu hợp lý, có tính đồng bộ, toàn diện, kế thừa, đảm bảo sự phát triển bền vững đến năm 2025, tầm nhìn đến năm 2030;
Thứ hai, BHXH Việt Nam tăng cường đào tạo và tuyển chọn cán bộ chất
lượng cao; Thường xuyên tiến hành rà soát, đánh giá lại đội ngũ công viên chức, bố trí cán bộ phù hợp để thực hiện tốt nhất các nhiệm vụ chuyên sâu về BHYT, về quản lý tài chính. Đặc biệt chú trọng với cán bộ, viên chức công tác giám định chuyên ngành y bác sỹ, dược sỹ. Có cơ chế khuyến khích trong quản lý, sử dụng nguồn nhân lực chất lượng cao để phát huy hết năng lực chuyên môn cán bộ, viên chức;
Thứ ba, nâng cao đạo đức công vụ, đạo đức nghề nghiệp góp phần nâng
cao chất lượng dịch vụ để phục vụ người dân tốt hơn. Kết hợp tiêu chuẩn chức danh, vị trí việc làm và chỉ tiêu biên chế.
Thứ tư, mở rộng tăng cường hợp tác quốc tế với các quốc gia, tổ chức quốc tế trong lĩnh vực đào tạo, bồi dưỡng. Cử cán bộ, viên chức tham gia các đoàn khảo sát, học tập kinh nghiệm, hội thảo chuyên đề, chương trình học bổng thạc sỹ,chương trình hợp tác đào tạo để nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đáp ứng yêu cầu hội nhập quốc tế.
Thứ năm, BHXH Việt Nam cần có sự đãi ngộ thoả đáng đối với các cán
bộ phụ trách công tác chuyên môn bảo hiểm, đặc biệt là đội ngũ cán bộ làm công tác giám định và đầu tư quỹ.
4.2.2. Tăng cường đầu tư cơ sở hạ tầng
Tăng cường đầu tư phát triển và hiện đại hoá cơ sở hạ tầng của ngành BHXH, nhất là hạ tầng về CNTT. Cơ sở vật chất là yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả hoạt động của một đơn vị, một ngành hay cả nền kinh tế. Đối với hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT trong điều kiện thị trường như hiện nay thì sự thiếu hụt thông tin sẽ làm cho hoạt động quản lý trở nên kém hiệu quả. Do vậy, việc trang bị các phương tiện hiện đại về CNTT sẽ giúp cho BHXH huyện Yên Dũng phân tích và dự báo một cách chính xác, từ đó có thể đưa ra những biện pháp kịp thời quản lý thu,chi, cân đối và đầu tư quỹ đúng đắn và hiệu quả nhất.
- Phải tăng cường triển khai dự án phát triển CNTT trong toàn ngành. Khi dự án được triển khai, toàn hệ thống được nối mạng tạo điều kiện quản lý quỹ chặt chẽ,hạn chế tối đa những thất thoát, lãng phí; đồng thời có điều kiện mở rộng đối tượng tham gia BHYT, phục vụ hiệu quả công tác khai thác nguồn thu trên cơ sở khai thác những lợi thế CNTT.
- Hệ thống CNTT được thiết kế với những ứng dụng cụ thể trong quản lý thu,chi và cân đối quỹ, bao gồm: (i) Đăng ký người tham gia, người phụ thuộc; (ii) Ghi nhận các đóng góp của người SDLĐ và thành viên tham gia; (iii) Xác định người đóng phí chậm và người không đóng phí; (iv) Đăng ký các nhà cung cấp dịch vụ, các hồ sơ đăng ký của người được bảo hiểm với các CSYT (bác sĩ, bệnh viện); (v) Cấp số nhận dạng cá nhân (ID) và cung cấp thẻ an sinh xã hội; (vi) Kế toán hàng năm và báo cáo hàng quý số liệu thống kê. Bên cạnh đó, BHXH Huyện Yên Dũng cần đầu tư các phương tiện kỹ thuật như: hệ thống máy chủ, các phần mềm phân tích tài chính để hỗ trợ cho quá trình phân tích đánh giá danh mục đầu tư, từ đó đề xuất danh mục có tỷ suất sinh lời cao nhất trong giới hạn rủi ro cho phép.
- Chuẩn bị hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung, đầy đủ, đồng bộ hoá và chuẩn hoá dữ liệu cấp mã số BHXH cho toàn bộ đối tượng tham gia BHXH, BHYT và đối tượng chỉ tham gia BHYT. Thực hiện liên thông dữ liệu giữa ngành BHXH, ngành y tế, hoàn thiện hệ thống CNTT để nhanh chóng triển khai thẻ BHYT điện tử.
- Song hành với việc áp dụng CNTT cần quan tâm thích đáng đến đầu tư kinh phí cho đào tạo nhân viên, cập nhật phần mềm, bảo trì phần cứng sửa chữa và thay thế nhằm đảm bảo rằng hệ thống CNTT đạt hiệu suất cao nhất, phù hợp với các nguồn lực cần thiết để duy trì vận hành.
- BHXH Huyện Yên Dũng tích cực chủ động phối hợp với các cơ quan, các doanh nghiệp, các tổ chức tài chính - tín dụng trong và ngoài nước để tranh thủ sự giúp đỡ, đồng thời có được những cơ hội đầu tư thuận lợi. Đồng thời,
BHXH Huyện Yên Dũng cần không ngừng mở rộng các hoạt động hợp tác quốc tế trong lĩnh vực BHXH, BHYT và lĩnh vực đầu tư tài chính, tranh thủ sự giúp đỡ của các tổ chức nước ngoài để trang bị thêm cơ sở vật chất cho ngành BHXH cũng như học hỏi kinh nghiệm quốc tế trong công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.
4.2.3. Tăng cường quản lý thu
Hiện nay, trên địa bàn huyện Yên Dũng tuy đối tượng được mở rộng nhưng số người tham gia BHYT mới chiếm khoảng 90,5% dân số. Vì vậy cần phải có chính sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT để thu hút 9,5% dân số còn lại, phấn đấu đến năm 2025 đạt và vượt mục tiêu BHYT toàn dân như Nghị quyết Trung ương đề ra.Mở rộng đối tượng tham gia đồng nghĩa với việc tăng số thu cho quỹ khám chữa bệnh BHYT,đó là mục tiêu để hoạt động BHYT tồn tại. Cần xây dựng kế hoạch khảo sát các doanh nghiệp mới thành lập, số lao động hợp đồng trong các doanh nghiệp trong đó cần quan tâm tới các lao động mới tham gia BHYT trên cơ sở đó lập kế hoạch thu thì mới đảm bảo hoàn thành kế hoạch.
Đối tượng tham gia BHYT là một yếu tố cấu thành nên hoạt động BHYT và có trách nhiệm đóng góp tạo nên nguồn thu cho quỹ khám chữa bệnh BHYT, vì vậy mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hộ gia đình là một giải pháp quan trọng hàng đầu. Mở rộng đối tượng tham gia là cơ sở và điều kiện để hàng năm tăng số người tham gia BHYT, là cơ sở cần thiết trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2025.
Về mục tiêu lâu dài, thực hiện BHYT bắt buộc và tự nguyện đối với mọi người lao động trong xã hội, vừa bắt buộc mọi người lao động trong xã hội phải có trách nhiệm, ý thức trong việc tham gia BHYT, vừa đạt được mục tiêu quản lý và điều hành của Nhà nước nhằm đảm bảo an toàn xã hội. Muốn thực hiện được BHYT toàn dân trước tiên cần tập trung ưu tiên vào các đối tượng là học sinh, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, là những đối tượng có sự hỗ trợ đóng của
Ngân sách Nhà nước Đây là giải pháp hết sức quan trọng liên quan trực tiếp đến việc tăng nhanh số người tham gia BHYT giai đoạn từ nay đến năm 2025. Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, việc phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh để mở rộng khám chữa bệnh đến xã, phường, đưa BHYT đến gần dân và thực hiện tốt hơn nữa quyền lợi BHYT cũng cần được quan tâm.Muốn thực hiện được các nội dung trên và phấn đấu đạt mục tiêu BHYT toàn dân thì cần phải thực hiện các nội dung sau:
Không bắt buộc các thành viên trong gia đình phải tham gia BHYT cùng thời điểm (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện).Tăng cường vận động, tuyên truyền cán bộ công chức gương mẫu tham gia BHYT cho người thân, các thành viên trong gia đình chưa có BHYT.Bảo đảm đủ ngân sách để hỗ trợ mua 30% mức đóng còn lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; kêu gọi các nhà hảo tâm hỗ trợ mua thẻ BHYT cho hộ cận nghèo và đối tượng tham gia theo hộ gia đình...Mở rộng thêm đối tượng tham gia, người lao động trong các hợp tác xã có quan hệ hợp đồng lao động, người lao động trong các đơn vị, cơ sở ngoài quốc doanh, các hộ gia đình và những làng nghề có sử dụng lao động thuê mướn...
4.2.4. Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thực hiện quản lý chi BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia và chi trả kịp thời đầy đủ, đúng đối tượng cho người được hưởng, đảm bảo an toàn, tránh thất thoát cho quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng là giải pháp quan trọng. Như đã phân tích, các quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ KCB BHYT theo quy định hiện hành còn nhiều thiếu sót, sơ hở làm cho việc quản lý, sử dụng quỹ kém an toàn hiệu quả, làm gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT. Do đó để kiểm soát quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo cho việc sử dụng quỹ đúng mục đích, an toàn, hiệu quả cần tập trung vào các giải pháp sau:
tượng hưởng, ngăn ngừa và phát hiện tình trạng lạm dụng, kiểm soát chi phí KCB.Số lượng đối tượng hưởng chế độ KCB là nhân tố tác động trực tiếp đến tổng mức chi BHYT, vì vậy trong công tác quản lý đối tượng hưởng BHYT cần phải thường xuyên kiểm tra, rà soát đối tượng hưởng, hồ sơ hưởng đối với các đối tượng từ đó có biện pháp xử lý kịp thời như: bổ sung những đối tượng còn thiếu hồ sơ;kiên quyết cắt giảm hoặc cắt hẳn những hồ sơ sai sót. Phối hợp chặt chẽ với CSYTđể xác định số người được hưởng chế độ. Tăng cường theo dõi giám sát các khoản được BHYT thanh toán cho CSYT và chi phí KCB