Đơn vị: Điểm
Chỉ tiêu Điểm Xếp loại Độ lệch
chuẩn
Cán bộ giám định ln thực hiện đúng
quy trình 4,0 Khá 1,04
Kiến thức giám định luôn được cập nhật
và chia sẻ 3,8 Khá 1,06
Thông tin để giám định được cập nhật
thường xuyên 3,6 Khá 0,98
Các cơ sở KCB luôn hợp tác 3,8 Khá 0,94
Kết quả giám định phản ánh đúng thực
tế 3,8 Khá 0,96
Nguồn: theo số liệu điều tra của tác giả
Hoạt động giám định là rất quan trọng, nó giúp ngăn chặn các gian lận trong BHYT, đảm bảo quỹ khám chữa bệnh BHYT thực hiện đúng chức năng. Với chỉ tiêu “Thông tin để giám định được cập nhật thường xuyên” chỉ đạt mức điểm số là 3,6 điểm. Đây phản ánh một thực trạng đáng được quan tâm đó là: tuy hiện này hồ sơ bệnh án đã được số hóa, các thơng tin người nộp BHYT cũng được cập nhật trên hệ thống của cơ quan BHXH. Thực tế hiện này, nhiều chi phí khám chữa bệnh khơng được cơng khai, giá các dịch vụ không được công khai, giá thuốc cũng không cơng khai nên khi thanh tốn bệnh nhân chỉ biết căn cứ vào hóa đơn để thanh tốn nhiều khi khơng biết là các thơng tin trong hóa đơn là sai hay đúng. Chính vì vậy, với chỉ tiêu “Kết quả giám định phản ánh đúng thực tế” cũng chỉ đạt 3,8 điểm: do số lượng bệnh nhân nhiều, tuyến khám chữa bệnh cấp xã nhiều khi vẫn làm việc theo chế độ thủ công nên không cập nhật thông tin. Thêm vào đó, cán bộ BH cịn ít nên việc giám định chữa thực sự sát sao, tỷ lệ hồ sơ thơng qua giám ít chữa thực sự cao như kỳ vọng.
b. Tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT
BHXH huyện Yên Dũng căn cứ vào Điều 32 luật BHYT sửa đổ 2014 để thực hiện các nội dung về tạm ứng. Cơ sở KCB gửi báo cáo quý trước cho BHXH huyện Yên Dũng: Hàng quý, vào tháng đầu của quý tiếp theo, cơ quan BHXH chuyển tạm ứng 80% chi phí KCB BHYT thực tế phát sinh trong quý trước tại từng cơ sở KCB.
Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT có đăng ký KCB BHYT ban đầu, được tạm ứng tối đa 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo đầu kỳ của BHXH huyện Yên Dũng; trường hợp khơng có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ số chi KCB sau một tháng thực hiện hợp đồng, BHXH Yên Dũng dự kiến và tạm ứng tối đa 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý; Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, BHXH huyện Yên Dũng có trách nhiệm báo cáo với BHXH tỉnh Bắc Giang để bổ sung kinh phí.