5. Bố cục của luận văn
1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
mắc và cũng có những văn bản khơng cịn phù hợp với tình hình thực tế. Từ đó, cán bộ thanh tra kiểm tra sẽ có những phản ánh với cấp trên để có những hướng dẫn và có những văn bản chỉnh sửa kịp thời.
Sau q trình thanh tra, kiểm tra có những vi phạm sẽ bị phát hiện và cần phải xử lý kịp thời. Đối với những vi phạm khơng có tính nghiêm trọng và những vi phạm lần đầu thì cán bộ thanh tra kiểm tra có thể nhắc nhở nhưng với những vi phạm có tính nghiêm trọng và được nhắc nhở nhiều lần có thể đưa ra hình thức xử lý nặng. Đây là cơ sở để nhằm răn đe đối với những đối tượng có những biểu suy thoái về đạo đức nghề nghiệp, gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT, ảnh hưởng đến những người đóng BHYT.
1.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tế
1.1.4.1. Sự phát triển của địa phương
Sự phát triển của địa phương ảnh hưởng rất nhiều đến việc thu BHYT trên địa bàn. Hiện này, đối với người lao động, học sinh, sinh viên… đã bắt buộc
phải thực hiện nghĩa vụ BHYT. Điều này giúp đảm bảo sức khỏe cộng đồng, sức khỏe người dân. Khi địa phương phát triển, có nhiều doanh nghiệp tham gia lao động tại các doanh nghiệp, điều này có nghĩa là nhiều người sẽ phải thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT theo quy định của nhà nước. Thêm vào đó, địa phương pháp triển, thu nhập người dân được cải thiện. Các đối tượng không bắt buộc tham gia BHYT sẽ thực hiện BHYT tự nguyện.
Việc tham gia BHYT thể hiện sự nhận biết cũng như trách nhiệm người dân đối với XH. Việc tham gia BHYT là quyền lợi của người dân, do vậy khi đời sống kinh tế đi lên người dân có nhiều điều kiện hơn trong việc tham gia BHYT để có khả năng bảo vệ tình hình sức khỏe của chính bản thân mình.
Bên cạnh đó, khi nền kinh tế địa phương sẽ dành nhiều ngân sách để cải thiện cơ sở vật chất cho các trung tâm y tế, các bệnh viện. Điều này sẽ giúp người bệnh sẵn sàng thăm khám tại các trung tâm y tế được thanh toán bảo hiểm, giảm bớt áp lực tuyến trên. Do vậy số chi cho khám chữa bệnh thông qua BHYT cấp dưới nhiều hơn, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến việc quản lý quỹ khám chữa bệnh. Nếu cán bộ BH không tiến hành kiểm tra sát sao thì rất có thể dẫn đến thâm hút Quỹ khám chữa bệnh, các đối tượng lợi dụng chức vụ, quyền hạn để có những gian lận gây thất thoát.
1.1.4.2. Nhận thức của người dân về BHYT
Nhận thức là một trong những vấn đề quan trọng của người dân trong việc thực hiện các quy định của nhà nước về BHYT. Nếu người dân có nhận thức tốt về vai trị và ý nghĩa của BHYT thì người dân sẵn sàng thực hiện và ngược lại.
Hiện nay người nhiều người dân không nắm rõ các quy định trong việc đóng, các quyền được hưởng như: các dịch vụ khám chữa bệnh được BHYT thanh toán, việc chi trả của BHYT nếu khám chữa bệnh đúng tuyến và vượt tuyến như nào… Khi đã rõ các quy định thì họ sẵn sàng tham gia.
Có nhận thức đúng cho người dân về BHYT thì cần có sự vào cuộc của các ban ngành liên quan như tuyên truyền giáo dục nhất là những người dân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
sinh sống tại các vùng sâu vùng xa nơi mà trình độ nhận thức hạn chế. Nếu những người này hiểu được thì sẽ có nhiều đối tượng tự nguyện tham gia, gạt bỏ tư tưởng khi nào có bệnh mới lo mua BHYT.
Với những vùng phát triển cũng cần phải nâng cao nhận thức từ các chủ lao động, đây là đối tượng sẽ thực hiện việc đóng BHYT thay cho người lao động. Bên cạnh đó, nếu người lao động có nhận thức tốt thì cũng có thể giám sát việc thực hiện của chủ lao động về đóng BHYT như nào. Đảm bảo quyền lợi của người lao động và thực hiện tốt nghĩa vụ với nhà nước.
1.1.4.3. Trình độ cán bộ quản lý và cán bộ giám định
Hiện nay khoa học, đời sống ngày càng phát trên nhất là trong lĩnh vực y tế: sử dụng nhiều loại thuốc, máy móc, cơng nghệ mới… với chi phí đắt đỏ. Các chi phí được thanh tốn BHYT cũng đã được Cơ quan BH thường xuyên cập nhật và điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế. Đứng trước điều đó, cán bộ BH cũng cần nắm chắc các quy định.
Hiện nay cũng có nhiều đối tượng lợi dụng BHYT đã tìm nhiều cách gây thiệt hai như: sử dụng thông tin không đúng, sử dụng BHYT không đúng đối tượng, nhiều đối tượng xin hộ nghèo để được hưởng BHYT… Điều này ảnh hưởng đến quỹ khám chữa bệnh BHYT. Do vậy, cán bộ quản lý cần phải chú ý để có những biện pháp ngăn chặn kịp thời.
Bên cạnh những nghiệp vụ chun mơn cũng cần có sự vận dụng linh hoạt các quy định của pháp luật. Cán bộ quản lý nắm chắc nghiệp vụ chuyên môn để đưa ra các biện pháp thực hiện kịp thời cũng như nhanh chóng và hiệu quả. Thêm vào đó, các cán bộ cũng cần có những đổi mới làm thay đổi các thủ tục hành chính nhằm giảm bớt thời gian cho những đối tượng đóng BHYT, khuyến khích người dân cũng các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc thực hiện theo quy định của pháp luật.
Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, qua đó giúp cơ quan chức
năng có các biện pháp để BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hồn thiện chính sách BHYT.
Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một cơng việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh tốn chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT. Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng được mở rộng và cơng tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.
Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh tốn cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT. Ngồi ra, cơng tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, nghiệp vụ cho giám định viên, vấn đề ứng dụng công nghệ thơng tin trong cơng tác giám định cịn nhiều hạn chế dẫn đến chất lượng công tác giám định chưa cao.
1.1.4.4. Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT
Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế. Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thơng tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo cơng bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội.
Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, địi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chun mơn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết. Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mơ các khoa, phịng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chun mơn nghiệp vụ,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
xây dựng mơ hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan. Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.
Cơ sở hạ tầng là một trong những vấn đề rất quan trọng, nó giúp người dân tin tưởng vào khả năng khám chữa bệnh tại địa phương, giảm bớt áp lực cho tuyến trên. Hiện nay, hệ thống bệnh viện đã liên kết với nhau tạo các bệnh viện vệ tinh, đó là một trong những tín hiệu thay đổi tích cực nhằm cải thiện các dịch vụ y tế, để người dân có thể tiếp cận với các dịch vụ mới và hiện đại ngay tại địa phương.