5. Bố cục của luận văn
3.2.2. Thực hiện quản lý thu,chi quỹ khám chữa bệnhBHYT
3.2.2.1 Thực hiện quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT
Đây là nhiệm vụ được xác định rất quan trọng của ngành mang tính quyết định đến việc hình thành, tăng trưởng, phát triển quỹ khám chữa bệnh BHYT, làm cơ sở để giải quyết các chế độ, chính sách về BHYT cho người tham gia. Những năm qua, tập thể công chức, viên chức và người lao động cơ quan BHXH huyện Yên Dũng đã tập trung thực hiện tốt công tác quản lý thu BHYT. Vì vậy, các chỉ tiêu thu về đối tượng tham gia BHYT, đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN số tiền thu từ BHXH, BHYT theo kế hoạch của BHXH tỉnh hàng nă, giao, kết quả thu BHXH, BHYT năm sau luôn cao hơn năm trước với tốc độ ngày càng tăng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.3: Tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng Đơn vị: tỷ đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017
Người lao động, người sử dụng
lao động 45,3 46,9 51,3 1,6 4,4
Đối tượng do quỹ BHXH đóng 7,4 7,6 7,7 0,2 0,1 Đối tượng do NSNN đóng 2,7 2,6 2,5 -0,1 -0,1 Đối tượng được NSNN hỗ trợ
đóng 10,3 12,2 11,8 1,9 -0,4
Hộ gia đình 9,2 10,3 10,8 1,1 0,5
Nguồn: Bộ phận quản lý thu – BHXH huyện Yên Dũng
Là một trong những huyện nghèo của tỉnh Bắc Giang, n Dũng có số lượng ít các doanh nghiệp đóng trên địa bàn nên số lượng tiền BHYT thu do người lao động và người sử dụng lao động nộp là tương đối ít so với các địa phương khác. Cũng do thu nhập là thấp nên số lượng người đóng BHYT tự nguyện cũng khơng được nhiều. Tỷ lệ hộ nghèo chiếm tỷ cao nên số lượng đối tượng được NSNN hỗ trợ cũng tương đối là cao.
Đứng trước thực trạng đó, BHXH huyện Yên Dũng cũng đã tuyên truyền, phổ biến đến người dân về vai trò, quyền lợi người dân tham gia BHYT. Số lượng người dân tham gia BHYT cũng được tăng cao: đối tượng học sinh trên địa bàn huyện chiếm tỷ trọng cao, tuy đã là những đối tượng bắt buộc những các năm trước nhiều hộ gia định khơng đóng BHYT cho con em mình, ngồi ra với những đối tượng được hỗ trợ một phần cũng ít tham gia do tâm lý: ít bị ốm đau, ít đi viện… nên đã cố tình khơng đóng.
Đơn vị: tỷ đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017
Người lao động, người sử dụng
lao động 2,4 3,2 2,8 0,8 (-0,4)
Đối tượng do quỹ BHXH đóng 0,5 0,6 0,3 0,1 (-0,3) Đối tượng do NSNN đóng 0,3 0,4 0,2 0,1 (-0,2) Đối tượng được NSNN hỗ trợ
đóng 1,2 1,1 1,3 (-0,1) 0,2
Hộ gia đình 0,3 0,2 0,3 (-0,1) 0,1
Nguồn: Bộ phận quản lý – BHXH huyện Yên Dũng
Công tác quản lý nợ đọng đã được BHXH huyện Yên Dũng quan tâm, chú trọng để hạn chế việc nợ đọng BHYT. Tuy nhiên, tình trạng nợ đọng vẫn diễn ra và có chiều hướng tăng nhẹ, năm 2016 tổng nợ đọng BHYT là 4,7 tỷ đồng đồng thì năm 2018 là 4,9 tỷ đồng đồng.Với các đối tượng do NSNN hỗ trợ vẫn nơ BHYT nhiều: nguyên nhân chủ yếu là do nguồn ngân sách hàng năm tại huyện cấp chậm hoặc thiếu hụt; một phần là do chế tài xử lý chưa nghiêm nên các cơ quan, đơn vị xem nhẹ việc nợ đọng kéo dài, chưa chấp hành.
Đối với đối tượng là người lao động, do người lao động đóng tỷ lệ nợ bảo hiểm y tế là cao vì: nhiều DN đã có tình khơng đóng bảo hiểm cho người lao động: hợp đồng lao động thời vụ, hợp đông giao khốn cơng việc… Bên cạnh đó, cũng có nhiều DN đã nợ BH thời gian dài và được cơ quan BHXH nhắc nhở, kiểm tra và lập biên bản. Với những trường hợp cố tình trây ì, cơ quan BHXH huyện cương quyết nêu tên và xử lý pháp luật để đảm bảo tính răn đe.
Bảng 3.5: Đánh giá của CBBH đối với hoạt động thu BHYT
Đơn vị: Điểm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
chuẩn
Việc thu BHYT đúng thời gian quy định. 4,0 Khá 0,98 Công tác thu BHYT được tiến hành
nhanh chóng, kịp thời. 4,3 Tốt 0,95
Việc ghi chép các thông tin và số tiền
BHYT cho người đóng chính xác. 4,0 Khá 0,96 Cán bộ thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy
định để giải thíchcho người đóng BHYT khi cần thiết.
4,1 Khá 1,02
Những đối tượng nợ BHYT đều có biện
pháp xử lý kịp thời 4,0 Khá 1,02
Nguồn: Theo số liệu điều tra của tác giả
Nhìn chung việc thực hiện thu BHYT của BHXH huyện Yên Dũng thực hiện tương đối tốt. Các CBBH luôn sát sao với cơng việc được giao và hồn thành chỉ tiêu đã đề ra. Chỉ tiêu cao nhất đó là “Cơng tác thu BHYT được tiến hành nhanh chóng, kịp thời” đạt mức điểm số 4,3 điểm. Đây cũng là do đặc thù của địa phương, là địa phương nghèo nên số lượng BHYT được hỗ trợ từ NSNN là tương đối nhiều nên nhiều đối tượng tham gia: chi phí đóng bảo hiểm ý, có nhiều quyền lợi. Thêm vào đó, số lượng doanh nghiệp trên địa bàn huyện cũng khơng nhiều vì đây là đối tượng thường trây ì, cố tình khơng chấp hành các quy định về bảo hiểm khơng cao. Ngồi ra với chỉ tiêu “Những đối tượng nợ BHYT đều có biện pháp xử lý kịp thời” đạt mức điểm số là 4,0 điểm. Điều này chứng tỏ Ban lãnh đạo cũng như CBBH luôn quan tâm sát sao với các trường hợp nợ BHYT, sớm có những chỉ đạo tích cực để thu hồi, đảm bảo quỹ khám chữa bệnh BHYT và thực hiện các nhiệm vụ do BHXH tỉnh giao.
3.2.2.2 Thực hiện quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT a, Giám định kết quả BHYT
của tháng tiếp theo) cơ sở KCB lập danh sách (chi tiết, tổng hợp) người bệnh và chi phí kcb BHYT phát sinh trong tháng gửi cơ quan BHXH (tỉnh hoặc huyện theo phân cấp quản lý) để đề nghị thanh toán.
Cơ quan BHXH tiến hành giám định để xác định chi phí chấp nhận thanh tốnvà chi phí khơng chấp nhận thanh tốn, sau đó thơng báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.
Hiện nay hoạt động giám định BHYT được thực hiện theo hướng dẫn tại quyết định số 1456/QĐ-BHXH năm 2015. Với số lượng hồ sơ nhiều nên BHXH huyện Yên Dũng đã lựa chọn phương thức lựa chọn mẫu để thực hiện giám định: xem xét tính chính xác các hồ sơ đề nghị thanh tốn.
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hồ sơ được giám định
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng
Đối với những trường hợp phát hiện ra các sai phạm cũng như không đúng với các quy định hiện hành như: quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị, các khoản tiền thuốc, tiền khám chữa bệnh… đều bị từ chối thanh toán theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.
Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế
Yên Dũng là một trong những huyện nghèo của tỉnh Bắc Giang nên người dân chủ yếu khám chữa bệnh trên tuyến xã và tuyến huyện là tương đối nhiều. Thêm
75 76 77 78 79 80 81
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vào đó là người bệnh cũng sử dụng giá thuốc và vật tư y tế giá không cao, đa phần nhiều được BHXH thanh toán.
Bảng 3.6: Số tiền từ chối thanh toán thuốc, vật tư y tế sử dụng tại SKCB
Đơn vị: triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017
Sai lệch tên thuốc 30 42 38 12 (-4)
Sai lệch thành phần thuốc 24 36 43 12 7
Danh mục thuốc phóng xạ 17 21 19 4 (-2)
Vật tư y tế 35 30 27 (-5) (-3)
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng
Trong quá trình giám định, CBBH cũng đã phát hiện ra nhiều trường hợp lợi dụng quỹ bảo hiểm đã kê thêm nhiều loại thuốc khơng thuộc danh mục thuốc được BHYT thanh tốn: năm 2016 số tiền sai lệch tên thuốc được phát hiện là 30 triệu đồng, năm 2017 là 42 triệu đồng và năm 2018 số tiền này là 38 triệu đồng. Bên cạnh việc sai lệch tên thuốc thì có sự sai lệch trong thanh phần thuốc. Hiện nay, nhiều loại thuốc có thành phần khá giống nhau nhưng có những loại được thanh toán bởi BHYT ở đây chủ yếu là các thuốc được sản xuất trong nước nhưng cũng thành phần như vậy được nhập khẩu thì sẽ khơng được thanh toán. Đây là một trong những dấu hiệu các cơ sở KCB thường hay gian lận để có thể tăng khoản tiền được BHYT thanh toán.
Hiện nay, với tuyến huyện các cơ sở KCB cũng chủ yếu khám và chữa các bệnh ít phức tạp, các bệnh phức tạp được chuyển lên tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Khi giám sát cơ sở khám chữa bệnh có nhập một số vật tư trong điều trị các bệnh về tim mạnh, nội soi, các bệnh về phổi như thông giãn tĩnh mạnh, sten, hỗ trợ hô hấp khẩn… đây là những vật tư y tế khơng được thanh tốn thông qua BHYT với cấp tuyến huyện trở xuống. Với các vật tư này, CBBH
cũng đã yêu cầu cơ sở KCB thay đổi và tiến hành kê khai lại.
Giám định giá thuốc, vật tư y tế
Việc giám định này là việc xem xét, kiểm tra đối chiếu các loại thuốc, nồng độ, hàm lượng... các loại vật tư y tế được cơ sở khám chữa bệnh tiến hành mua sắm. Trong quá trình kiểm tra, xem xét, CBBH cũng đã phát hiện nhiều loại thuốc và vật tư y tế khơng được thanh tốn theo phân hạng bệnh viện.
Bảng 3.7: Số tiền từ chối thanh toán về giá thuốc và vật tư y tế
Đơn vị: triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017
Đối chiếu giá thuốc 63 50 70 (-13) 20
Tỷ lệ hư hao trong thuốc y
học cổ truyền 12 20 14 8 (-6)
Đối chiếu giá vật tư y tế 73 60 78 (-13) 18
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng
CBBH sẽ tiến hành kiểm tra giữa giá đề nghị thanh toán và giá trúng thầu mà các cơ sở KCB tiến hành mua sắm theo phương thức đấu thầu tập trung hoặc việc mua sắm theo phương thức chỉ thầu. Trong quá trình kê khai, CBBH cũng đã phát hiện một số loại thuốc như: thuốc ho Propan, thuốc Kanghn, thuốc Erolin, thuốc Haspan…không thuộc danh mục được thanh toán của BHXH. Thêm vào đó, CBBH cũng đã tiến hành kiểm tra đối chiếu các bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc: số lượng, chủng loại, tên thuốc… do cơ sở khám chữa bệnh lập. Sau khi đối chiếu CBBH đã phát hiện ra một số sai phạm như: số lượng không đúng, thiếu hóa đơn, nhầm chủng loại… Đối với các trường hợp phát hiện những sai sót này CBBH đã tiến hành yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh tiến hành bổ sung thêm hồ sơ, bổ sung thêm những giấy tờ liên quan… Sau các thắc mắc đã được giải quyết thì những khoản chi đó mới được thực hiện quyết tốn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Bên cạnh danh mục các loại thuốc sai thì CBBH cũng phát hiện ra việc xác định tỷ lệ hao hụt thuốc y học cổ truyền hơn mức quy định đây cũng là do một số nguyên nhân khách quan như: do trong quá trình bảo quản, do quá trình mua thuốc… với những trường hợp này CBBH cũng yêu cầu đơn vị KCB thực hiện việc giải trình theo đúng quy định. Đối với việc sử dụng vật tư y tế, CBBH cũng đã phát hiện ra nhiều trường hợp không đúng so với quy định như vật tư chấn thương chỉnh hình: vật liệu tạo hình, tay dao đốt điện dùng trong phẫu thuật…
Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế
Với mỗi tuyến khám chữa bệnh khác nhau thì có những danh mục, giá dịch vụ y tế khác nhau nếu không được kiểm tra một cách tích cực và cẩn thận thì đây là một trong những kẽ hở để các cơ sở KCB lợi dụng.
Bảng 3.8: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế
Đơn vị: triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017 Dịch vụ không đúng 12 43 54 31 11 Không đúng giá dịch vụ 68 79 83 11 4
Các loại phẫu thuật… 18 16 20 (-2) 4
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng
Một trong những gian lận các cơ sở khám chữa bệnh hay sử dụng để chiếm thu thêm từ quỹ khám chữa bệnh BHYT đó là sử dụng các dịch vụ khơng đúng. Đó là sử dụng các xét nghiệm khơng đúng thẩm quyền vẫn có trong đề nghị thanh tốn với BHXH. Thêm vào đó, nhiều khoản dịch vụ như chi phí khám chữa bệnh nội trú: tiền giường bệnh, các loại khám và xét nghiệm đã đẩy giá lên hoặc thu thêm phụ phí dẫn đến tính giá dịch vụ khơng đúng với quy định.
khoa tỉnh Bắc Giang thực hiện nhiều phẫu thuật khó như mắt, mổ nội soi khó, mổ sản khó… Nhưng việc xác định giá các dịch vụ này khơng đúng. Một trong những gian lận điển hình đó là các phịng tự nguyện: hiện nay các phòng tự nguyện với mức thu là 200 nghìn một ngày nhưng trên hóa đơn vẫn đề là các loại giường thường để có thêm những thanh tốn BHYT. Bên cạnh đó, có nhiều loại thuốc cơ sở KCB đã kê thêm trong bệnh án nhưng trên thực tế đã yêu cầu bệnh nhân mua thuốc bên ngoài. Ngoài ra, cơ sở KCB cũng yêu cầu bệnh nhân khi đi khám bệnh đã sử dụng nhiều dịch vụ xét nghiệm để cơ sở KCB có thêm các khoản thanh tốn từ BHYT.
Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc giám định thẻ bảo hiểm y tế là rất quan trọng, nó đảm bảo các khoản chi của BHYT là đúng người đúng đối tượng.
Bảng 3.9: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh
Đơn vị: trường hợp Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (tăng/giảm) 2017 2016 2018 2017 Tính hợp pháp của thẻ BHYT 45 40 52 -5 12 Tính chính xác của thuốc 60 57 70 -3 13 Tính chính xác thanh tốn 37 48 42 11 -6
Nguồn: Bộ phận giám định – BHXH huyện Yên Dũng
Khí giám định thẻ bảo hiểm y tế đã phát hiện ra nhiều trường hợp sai so với quy định như không đúng thời gian, khơng đúng đối tượng. Hộ nghèo được hưởng chính sách trợ cấp của nhà nước đó là miễn BHYT các trường hợp được phát. Một trong những khó khăn đó là: Chính quyền địa phương đặc biệt là cấp xã phải cấp danh sách cho BHXH và BHXH tiến hành cấp phát các thẻ này. Đã có nhiều trường hợp xảy ra đó là khám chữa bệnh là đối tượng nghèo nhưng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
chưa được cấp phát thẻ BHYT nên các bệnh nhân phải về xã, phường xin xác nhận. Đây là một trong những khó khăn đối với cán bộ giám định xem xét lại danh sách hộ nghèo, xem xét tính chính xác. Thêm vào đó, nhiều đối tượng lợi dụng đã cấu kết để có thẻ BHYT thuộc diện hộ nghèo nhưng các hộ này không thuộc diện hộ nghèo.
Bên cạnh đó, tính chính xác của thuốc và tính chính xác thanh tốn của bệnh nhân khơng được chính xác. Một trong những phương pháp được lợi dụng đó là yêu cầu bệnh nhân trả tiền trực tiếp khơng thơng qua hóa đơn, khơng thơng qua hệ thống chi trả mà trên thực tế các khoản này được BHYT chi trả.
Một trong những hình thức gian lận được CBBH phát hiện đó là nhiều khoản khám chữa bệnh, bệnh viên kê thêm như chụp chiếu, xét nghiệm mà không đúng quy trình khám chữa bệnh để được hưởng BHYT cũng được các cơ sở KCB sử dụng để có thêm các khoản chi trả từ BHYT.
Giám định tính hợp lý của chuẩn đốn và điều trị
Chuẩn đoán và điều trị là một trong những chức năng quan trọng của các