5. Bố cục của luận văn
1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT và bài học cho
huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
1.2.1. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ Khê, tỉnh Phú Thọ
Trong những năm gần đây, BHXH huyện Cẩm Khê luôn là một trong những đơn vị thực hiện tốt hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. Để làm tốt được việc này, BHXH huyện đã sử dụng các biện pháp như sau:
Đối với thu: Từ đầu năm BHXH huyện Cẩm Khê đã hoàn thành 100% chỉ tiêu giao cho việc thu BHYT đảm bảo đúng kế hoạch đặt ra. Đó là nhờ vào cơng tác tuyên truyền, giúp người dân hiểu rõ trách nhiệm và quyền hạn của người dân đối với BHYT.
Đối với chi: Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tiếp đón 700 - 800 lượt người đến KCB. Ngồi người bệnh có hộ khẩu trên địa bàn huyện cịn có nhiều người bệnh ở các huyện ngoài, tỉnh ngoài đến KCB tại đây. Mặc dù ngay từ đầu năm, Trung tâm đã xây dựng dự toán chi theo hướng dẫn của Sở Y tế, khuyến cáo
chi bình quân mỗi đơn thuốc BHYT đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú không quá 200.000 đồng; mỗi hồ sơ điều trị nội trú khoảng 1,8 triệu đồng; quán triệt thực hiện chỉ định lâm sàng, dùng thuốc, vật tư y tế phù hợp. Tuy nhiên con số chi cho KCB BHYT vẫn vượt so với dự toán.
Thực hiện tốt hoạt động giám định: Việc chỉ định các dịch vụ kĩ thuật và
kê đơn thuốc phải bám theo dự toán chi vào từng trường hợp cụ thể, nếu các chỉ định kỹ thuật thực sự cần thiết phục vụ chẩn đốn và điều trị thì vẫn phải thực hiện để đảm bảo quyền lợi, tạo sự tin tưởng trong nhân dân đối với chính sách BHYT. Bên cạnh đó CBBH cũng thường xun rà sốt, xem xét hồ sơ bệnh án, kiểm tra trên hệ thống phần mềm và trực tiếp tại bệnh viện để nắm bắt và kiểm soát một cách kịp thời các trường hợp vi phạm nhằm gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Làm tốt hoạt động tạm ứng: CBBH luôn nắm chắc số lượng bệnh nhân, chi
phí khám chữa bệnh, các phương pháp điều chị… Nên các khoản tạm ứng cho các trung tâm khám chữa bệnh luôn đạt được kết quả cao, giảm thiểu tối đa việc tạm ứng thừa hoặc thiếu dẫn đến quỹ bị ảnh hưởng và cơ sở khám chữa bệnh cũng bị ảnh hưởng như về thuốc và vật tư y tế. (BHXH huyện Cẩm Khê, 2019)
1.2.2. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tủa Chùa, tỉnh Điện Biên Chùa, tỉnh Điện Biên
BHXH huyện Tủa Chùa luôn là một trong những đơn vị thực hiện tốt hoạt động giám định, góp phần quản lý tốt quỹ khám chữa bệnh BHYT. Bộ phận đã được giấy khen của Bộ y tế trong những năm qua. BHXH huyện đã làm tốt hoạt động này vì: trên địa bàn huyện có 13 cơ sở khám chữa bệnh BHYT gồm: 1 Bệnh viện Ða khoa huyện, 2 phòng khám đa khoa khu vực và 10 trạm y tế xã. Tính đến cuối tháng 8, huyện có 40.397 lượt người khám chữa bệnh BHYT với số tiền 15,4 tỷ đồng. Xác định công tác giám định là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của ngành trong việc bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nên ngay từ đầu năm, BHXH huyện Tủa Chùa đã phối hợp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
với Trung tâm Y tế huyện xây dựng kế hoạch về tổ chức kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn. Ðến hết tháng 7/2018, 2 đơn vị đã phối hợp kiểm tra quy trình khám chữa bệnh của Trạm Y tế xã Mường Ðun và Phịngkhám Ða khoa khu vực Tả Sìn Thàng. Qua kiểm tra cho thấy, các đơn vị còn những tồn tại về thủ tục hành chính, chỉ định sử dụng thuốc...
Bên cạnh đó, BHXH huyện cử 2 cán bộ giám định thường xuyên tại Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa để theo dõi hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT; căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh. Tăng cường kiểm tra khoa phòng để đảm bảo quyền lợi được hưởng của người có thẻ, cũng như tránh trục lợi từ phía cơ sở khám chữa bệnh. Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí khám chữa bệnh đúng quy định, chi đúng, chi đủ chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi khám chữa bệnh.
Công tác giám định chi tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT; người có thẻ BHYT được quỹ khám chữa bệnh BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quyền lợi khi đi khám chữa bệnh BHYT; khẳng định tính ưu việt khi tham gia BHYT. (BHXH huyện Tủa Chùa, 2019)
1.2.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
Từ thực tiễn được rút ra từ hai cơ quan BHXH huyện Cẩm khê và huyện Tam Chua, có những bài học được rút ra cho BHXH huyện Yên Dũng như sau:
Thực hiện tốt hoạt động thu BHYT: việc thu BHYT cần phải kết hợp với công tác tuyên truyền, giúp người dân hiểu được vai trò và ý nghĩa của BHYT với đời sống. Từ đó sẽ có nhiều người tham gia.
Giám định một cách chặt chẽ: Các cơ sở khám chữa bệnh và cả những người bệnh nhân cũng có thể vi phạm các quy định của BHYT. Do vậy để
đảm bảo quỹ, CBBH cần phải giám định chặt chẽ, chỉ trả đúng và trả đủ. Cán bộ giám định có thể áp dụng nhiều phương pháp để thực hiện nhiệm vụ của mình như: giám định tại cơ quan và giám định tại cơ sở KCB. Bên cạnh đó là áp dụng tích cực cơng nghệ vào việc phân loại và phân tích để nâng cao hiệu quả công việc.
Tạm ứng đúng và đủ: nguồn tiền từ BHYT là một trong những nguồn tiền quan trọng để các cơ sở KCB hoạt động. Vì vậy, việc tạm ứng là rất quan trọng vừa đảm bảo không tạm ứng quá nhiều dân đến sử dụng quỹ không hiệu quả những cũng không tạm ứng thiếu dẫn đến các cơ sở KCB bị ảnh hưởng.
Tăng cường hoạt động thanh tra, kiểm tra. Hoạt động thanh tra, kiểm tra sẽ giúp phát hiện cũng như truyền đạt những khó khăn vướng mắc của CBBH đang thực hiện trực tiếp tới các cơ quan chức năng, tới cấp trên để sớm có những sửa đổi và hướng dẫn kịp thời.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Các câu hỏi nghiên cứu
Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
Các nhân tố nào ảnh hưởng đến quản lý khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
Những ưu điểm và nhược điểm và nguyên nhân của những hạn chế trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
Giải pháp nào để tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang?
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu Tiếp cận tham gia Tiếp cận tham gia
Trong quá trình nghiên cứu về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT có liên quan đến nhiều đối tượng, ở nhiều cấp khác nhau. Các đối tượng này gồm: cán bộ bảo hiểm xã hội, các bộ y tế tại bệnh viện và trung tâm y tế, trạm y tế, các bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT… Vì vậy, phương pháp tiếp cận có sự tham gia được sử dụng suốt ở các khâu, các nội dung của đề tài. Từ khâu khảo sát, điều tra, phân tích, đánh giá thực trạng đến việc đề ra các giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang đều có sự tham gia của các bên liên quan.
Tiếp cận hệ thống
Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một hệ thống bao gồm: người khám chữa bệnh, cán bộ y tế tại các trung tâm và bệnh viện, cán bộ bảo hiểm xã hội tạo thành. Việc quản lý này là kết quả của sự phát triển và tác động lẫn nhau giữa các thành phần tham gia trong hệ thống. Trong quá trình quản lý
các thành viên cũng chịu tác động của nhiều yếu tố như hệ thống các văn bản nhà nước, bộ máy quản lý, các chính sách… Do vậy, khi nghiên cứu về quản lý quỹ khám chữa bệnh cần phải xem xét nội dung theo một hệ thống có quan hệ với nhau.
Thiết kế nghiên cứu
Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu
Nguồn: Tác giả xây dựng
2.2.2. Thu thập số liệu
2.2.2.1. Thu thập số liệu thứ cấp
Các thơng tin thứ cấp được thu thập đó là:
Kế hoạch quản lý thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang
Vấn đề nghiên cứu
Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng
Cơ sở khoa học của nghiên cứu
Lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
Kinh nghiệm thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH
huyện Yên Dũng
- Kế hoạch thu, chi quỹ - Thực hiện thu, chi quỹ - Thanh tra, kiểm tra
Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT
-Quản điểm, định hướng về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT - Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Báo cáo về tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT Báo cáo về chi quỹ khám chữa bệnh BHYT
Báo cáo tình hình sử dụng quỹ tại các trung tâm khám chữa bệnh Báo cáo về khám chữa bệnh BHYT
Các tài liệu, số liệu từ các ấn phẩm và các website chuyên ngành
Các thơng tin, các cơng trình được cơng bố trên các tạp chí, luận văn, luận án…
2.2.2.2. Thu thập số liệu sơ cấp a.Chọn mẫu nghiên cứu
* Đối với đối tượng điều tra là cán bộ BHXH huyện Yên Dũng
Do số lượng cán bộ bảo hiểm tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng là 18 cán bộ: bao gồm cán bộ ban lãnh đạo và cán bộ nhân viên. Chính vì vậy, tác giả tiến hành phỏng vấn tổng thể với phiếu câu hỏi đã được chuẩn bị từ trước.
Trong quá trình điều tra, tác giả tiến hành phỏng vấn cán bộ bảo hiểm với bảng hỏi đã được chuẩn bị sẵn. Bảng hỏi, tác giả thiết kế trả lời theo thang đo Likert với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 là Yếu, 3 Trung bình, 4 là Khá 5 là Tốt.
Trong quá trình phỏng vấn, để có được câu trả lời chính xác, tác giả cũng đã vận dụng linh hoạt các cách hỏi khác nhau, quan sát thái độ cử chỉ của người trả lời nếu trong trường hợp người được hỏi cịn phân vân với phương án trả lời của mình.
(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 1)
Đối tượng điều tra là các người khám chữa bệnh BHYT
Để xác định được cỡ mẫu phục vụ cho nghiên cứu các vấn đề kinh tế - xã hội thì việc chọn mẫu phải đảm bảo tính đại diện và đủ lớn là rất quan trọng. Những yếu tố được xem xét để xác định cỡ mẫu cho việc nghiên cứu cần phải đảm bảo tính chính xác, chất lượng của các số liệu phải đảm bảo, thời gian thu thập phù hợp… để có được kết quả có cơ sở thống kê và hạn chế được những sai sót trong q trình chọn mẫu, nghiên cứu đã lựa chọn công thức xác định
mẫu của Slovin như sau: n = N 1+ N*e2 Trong đó: n : cỡ mẫu N: Tổng thể mẫu e2: Sai số
Đề tài sử dụng độ tin cậy là 90%.
Tổng thể mẫu (N): ( tổng số người khám chữa bệnhBHYT)
Sau khi áp dụng cơng thức với N= 12.584, tác giả tính tốn được lượng mẫu cần dùng là 98 mẫu.
Nhưng để đảm bảo tính chính xác cũng như đảm bảo tính khoa học của việc điều tra, tác giả đã chọn lựa 150 người
Sau khi xác định được số lượng mẫu cần thiết tác giả bắt đầu công tác phỏng vấn các đối tượng cần xin ý kiến.
Căn cứ vào tỷ lệ số người khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện, trung tâm y tế, tác giả phát phiếu điều tra như sau
Bảng 2.1 : Tổng hợp kết quả chọn mẫu STT Loại hình tổ STT Loại hình tổ chức Tỷ lệ số người khám chữa bệnh BHYT(%) Số phiếu phỏng vấn(Người)
1 Tại Trung tâm y tế 50 75
2 Tại trung tâm y tế
xã, phường 35 53
3 Vượt tuyến 15 22
4 Tổng 100 150
Nguồn: Theo số liệu tác giả điều tra
Đề tài tiến hành điều tra bằng các phương pháp phỏng vấn trực tiếp những người khám chữa bệnh BHYT. Sử dụng phương pháp điều tra theo câu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
hỏi trong mẫu phiếu điều tra đã được chuẩn bị trước và áp dụng phương pháp phỏng vấn linh hoạt liên quan đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Các câu hỏi sử dụng trong phiếu điều tra, tác giả sử dụng thang đo Likert để đánh giá mức độ trả lời của người được hỏi với 5 mức độ: 1 là Kém, 2 Yếu, 3 Trung Bình, 4 Khá, 5 là Tốt.
(Mẫu phiếu điều tra: Phụ lục 2)
c, Để xác định ý kiến đánh giá của các nhà quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và người khám chữa bệnh BHYT,nghiên cứu áp dụng thang đo Likert các câu hỏi với thước đo 5 bậc (ở các mức điểm 1 là Kém, 2 Yếu, 3 Trung bình, 4 là Khá 5 là Tốt ). Căn cứ vào kết quả điều tra bởi số ý kiến đối với từng mức độ quy ra điểm, tính điểm trung bình theo cơng thức: Điểm TBT = ∑( a1*b1+ a2*b2+ a3*b3+ a4*b4+ a5*b5)/B. Trong đó: a là số điểm theo thang điểm 5; b là số ý kiến cho từng loại điểm; B là tổng số ý kiến.
Giá trị khoảng cách = (Maximum - Minimum)/n = (5 -1) /5 = 0.8. Kết quả được chia theo các mức để xác định mức độ đối với từng yếu tố như sau:
Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert
Mức Mức đánh giá Khoảng điểm
5 Tốt 4,21- 5,00
4 Khá 3,41- 4,20
3 Trung bình 2,61- 3,40
2 Yếu 1,81- 2,60
1 Kém 1,00 - 1,80
Để xem xét độ phân tán của câu trả lời, nghiên cứu sử dụng độ lệch chuẩn thì độ lệch chuẩn sẽ được tính tốn như sau:
SD = √ 1
𝑛−1∑𝑛 (𝑥𝑖 − 𝑥̅)2
𝑖=1 trong đó n là số giá trị của x
2.2.3. Tổng hợp và phân tích thơng tin
Phương pháp thống kê mơ tả là phương pháp nghiên cứu các hiện tượng kinh tế xã hội bằng việc mô tả đối tượng nghiên cứu thông qua các số liệu đã được thu thập. Với phương pháp này, nghiên cứu sẽ thể hiện những thay đổi trong hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng như xu thế thay đổi của nó. Từ đó, tìm ra được các ngun nhân của sự biến động và tìm ra các giải pháp để khắc phục những hạn chế trong quá trình quản lý.
2.2.3.2. Phương pháp so sánh
Phương pháp so sánh được sử dụng trong nghiên cứu nhằm xác định những thay đổi của quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT trong giai đoạn từ năm 2016 đến hết năm 2018, so sánh sự biến động trong quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Cũng trong nghiên cứu, tác giả so sánh tốc độ phát triển của các nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, tìm ra xu hướng thay đổi.
2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu
* Tỷ lệ thu BHYT
Tỷ lệ thu BHYT = Số tiền thu BHYT
Số tiền phải thu BHYT
Chỉ tiêu này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ hoạt động quản lý được tốt.
* Tỷ lệ tăng thu BHYT đối tượng tự do
Tỷ lệ tăng thu BHYT đối tượng tự do =
Số BHYT đối tượng tự do năm n - Số BHYT đối tượng tự do năm n -1 Số BHYT đối tượng tự do năm n -1
Tỷ lệ này càng cao càng tốt, điều này chứng tỏ công tác vận động, tuyên truyền vai trò của BHYT ngày càng sâu rộng đến với người dân.