5. Bố cục của luận văn
4.2. Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT tạ
4.2.4. Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thực hiện quản lý chi BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia và chi trả kịp thời đầy đủ, đúng đối tượng cho người được hưởng, đảm bảo an tồn, tránh thất thốt cho quỹ khám chữa bệnh BHYT cũng là giải pháp quan trọng. Như đã phân tích, các quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ KCB BHYT theo quy định hiện hành cịn nhiều thiếu sót, sơ hở làm cho việc quản lý, sử dụng quỹ kém an tồn hiệu quả, làm gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT. Do đó để kiểm sốt quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo cho việc sử dụng quỹ đúng mục đích, an tồn, hiệu quả cần tập trung vào các giải pháp sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
tượng hưởng, ngăn ngừa và phát hiện tình trạng lạm dụng, kiểm sốt chi phí KCB.Số lượng đối tượng hưởng chế độ KCB là nhân tố tác động trực tiếp đến tổng mức chi BHYT, vì vậy trong cơng tác quản lý đối tượng hưởng BHYT cần phải thường xuyên kiểm tra, rà soát đối tượng hưởng, hồ sơ hưởng đối với các đối tượng từ đó có biện pháp xử lý kịp thời như: bổ sung những đối tượng còn thiếu hồ sơ;kiên quyết cắt giảm hoặc cắt hẳn những hồ sơ sai sót. Phối hợp chặt chẽ với CSYTđể xác định số người được hưởng chế độ. Tăng cường theo dõi giám sát các khoản được BHYT thanh toán cho CSYT và chi phí KCB BHYT thông qua hệ thống thông tin dữ liệu KCB BHYT.Muốn thực hiện tốt các yêu cầu trên thì trong q trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, cơng tác giám định có một vị trí rất quan trọng. Bởi lẽ, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thanh quyết toán chi phi KCBBHYT với các CSYT, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp DVYT,bảo vệ quyền lợi của người thụ hưởng BHYT. Hơn nữa, thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện và ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT; đảm bảo việc thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT đúng theo các chế độ tài chính hiện hành. Như đã phân tích ở chương 2, các quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ KCB BHYT theo quy định hiện hành cịn nhiều thiếu sót, sơ hở dẫn đến việc gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT được sử dụng không hiệu quả. Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện cơng tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Tuy nhiên, trong thực tế, việc triển khai thực hiện các nhiệm vụ này gặp rất nhiều khó khăn do số người đi KCB BHYT ngày càng tăng dẫn đến khối lượng hồ sơ thanh toán BHYT cần giám định quá lớn trong khi số lượng giám định viên cịn hạn chế. Thực tế cho thấy có một phương pháp tốt nhưng muốn phát huy hiệu quả thì phụ thuộc rất lớn vào yếu tố con người - cụ thể đó là vai trị và trách nhiệm của các giám định viên. Vì vậy, trong thời gian tới để tăng cường hiệu
quả của cơng tác giám định ngồi việc hồn thiện các quy định về pháp lý nêu trên thì cần phải thực hiện đồng bộ các giải pháp sau:
- Bổ sung quy định về chế độ và tiêu chuẩn của giám định viên theo hướng người làm công tác giám định nhất thiết phải là bác sỹ, dược sỹ có hiểu biết về pháp luật BHYT. Có như vậy mới đủ khả năng và điều kiện để kiểm tra, đánh giá được việc chỉ định điều trị, kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế của các y bác sỹ trong CSYT, đồng thời xác định chính xác chi phí KCB BHYT.
- Ngoài quy định về tiêu chuẩn giám định viên, pháp luật cần có quy định về chế độ tiền lương phù hợp cho người làm công tác giám định nhằm thu hút các bác sỹ,dược sỹ giỏi chuyên môn về làm công tác giám định BHYT. Thu nhập của giám định viên BHYT phải bằng hoặc lớn hơn thu nhập của các bác sỹ.
- Tiếp tục đổi mới công tác giám định theo hướng giám định ứng dụng mạnh mẽ CNTT, tổ chức tập trung dữ liệu KCB BHYT của tồn quốc để phân tích, đánh giá, phát hiện sai sót, định hướng những vấn đề cần giám định tại cơ sở KCB; xây dựng và hoàn thiện hệ thống quản lý cơ sở dữ liệu thanh toán BHYT tập trung. Đặc biệt, tiếp tục phối hợp với Trung tâm thông tin xây dựng phần mềm phục vụ công tác giám định, thống kê và thanh quyết tốn chi phí KCB. Xây dựng bộ mã dịch vụ kỹ thuật tiến tới xây dựng mã thuốc sử dụng trong KCB BHYT tiến tới xây dựng áp dụng bộ quy tắc giám định để thực hiện giám định toàn bộ các hồ sơ, bệnh án thông qua phần mềm tin học.
- Bố trí cán bộ giám định thường trực tại các CSYT, ưu tiên các CSYT có tần suất KCB BHYT cao, chi phí lớn. Kiểm sốt chặt chẽ danh sách đăng ký hành nghề KCB tại các CSYT, đặc biệt lưu ý đối với các CSYT ngồi cơng lập. Tăng cường kiểm tra thủ tục KCB BHYT và sự có mặt của người bệnh tại các khoa phịng điều trị nội trú, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện. Có biện pháp phát
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
hiện kịp thời, xử lý nghiêm minh trường hợp câu kết thông đồng giữa giám định viên và các CSYT.
Hai là, tăng cường cơng tác thanh tốn, quyết tốn chi phí KCB BHYT.Cơ
quan BHXH thực hiện việc thanh tốn chi phí KCB BHYT theo theo đúng giá DVYT đã được cơ quan có thẩm quyền ban hành. Tăng cường triển khai các biện pháp nghiệp vụ nhằm thực hiện tốt thanh toán chi phí chi phí KCB. Thực hiện kiểm tra bảng kê chi phí KCB đảm bảo tính chính xác, yêu cầu các bảng kê chi phí KCB phải có chữ ký của người bệnh hoặc đại diện người nhà người bệnh theo quy định.Đồng thời, cơ quan BHXH thường xuyên phối hợp, làm việc chặt chẽ với CSYTnhằm trao đổi thơng tin kịp thời về tình hình sử dụng quỹ, giám định chính xác,nhanh chóng và cấp kinh phí đầy đủ, khơng để chậm, treo quyết toán kéo dài gây ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ KCB cho người dân. Trong thời gian chờ CSYT thuyết minh, giải trình nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần thì cơ quan BHXH khơngthực hiện tính thu hồi số tiền chênh lệch tạm ứng chi phí KCB lớn hơn số được chấp nhận quyết tốn chi phí KCB đã thực hiện của CSYT.
BHXH Việt Nam cần thực hiện tốt quy chế phối hợp với Bộ Y tế, tổ chức giao ban định kỳ hàng quý để kịp thời thống nhất giải quyết các khó khăn vướng mắc cịn tồn đọng trong cơng tác KCB và thanh tốn chi phí KCB BHYT. Đẩy mạnh triển khai có hiệu quả việc ứng dụng CNTT trong trích chuyển dữ liệu điện tử, kết nối liên thơng dữ liệu trên tồn quốc góp phần kiểm sốt chi phí KCB BHYT hiệu quả.
Ba là, tăng cường công tác thanh, kiểm tra của cơ quan chức năng.Chức năng thanh, kiểm tra có vai trị rất quan trọng đối với việc phát hiện những sai phạm, xử lý vi phạm pháp luật về BHYT. Với nhiệm vụ được phân công về thanh tra, kiểm tra xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại tố cáo về BHYT, Bộ Ytế là cơ quan có vai trị quan trọng với cơng tác thanh tra, kiểm tra về chi KCBBHYT. Trong giai đoạn 2010 -2017, Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt
Nam tổchức nhiều đợt kiểm tra, thanh tra thực hiện chính sách pháp luật BHYT tại một số địa phương và tại cơ sở KCB. Tuy nhiên với lực lượng mỏng, kinh nghiệm cịn chưa nhiều nên cơng tác thanh kiểm tra còn nhiều hạn chế. Trong thời gian tới Bộ Ytế tiếp tục tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh, về BHYT, thực hiện đúng quy trình kỹ thuật, phác đồ và các quy chế chuyên môn tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh và BHYT nhằm phát hiện kịp thời và thực hiện xử lý nghiêm minh các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần phối hợp chặt chẽ trong việc theo dõi các chỉ số liên quan đến sử dụng DVYT để kịp thời có giải pháp giải quyết những vướng mắc phát sinh trong công tác KCB, công tác đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại các CSYT.
Bốn là, tăng cường sự giám sát của các bên có liên quan.Sự tham gia của
các bên liên quan, đặc biệt CSYT, người tham gia BHYT sẽ góp phần ngăn chặn các sai phạm trong sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT ngay từ ban đầu, đảm bảo sử dụng quỹ hiệu quả, hợp lý.Đối với CSYT: Giám đốc CSYT cần chủ động kiểm tra, chấn chỉnh công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống để chiếm dụng tiền quỹ khám chữa bệnh BHYT. Đồng thời các CSYTcần phải công khai bảng giá DVYT được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi thanh toán, giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá DVYT. Kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả của hội đồng thuốc của bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh.Đối với người tham gia BHYT: Cần nâng cao nhận thức vai trị chính sách BHYT, quỹ khám chữa bệnh BHYT trong đời sống kinh tế xã hội, đặc biệt là nhận thức rõ về quyền lợi hưởng để chủ động tham gia giám sát sử dụng quỹ của CSYT.
KẾT LUẬN
Xuất phát từ tình hình thực tế: quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng còn nhiều bất cập và cần phải khắc phục ngay đảm bảo sự an toàn của quỹ. Tác giả đã lựa chọn đề tài: Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang.
Trong luận văn của mình, tác giả đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. Tác giả cũng đã chỉ ra thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tam Chua và huyện Cẩm Khê, từ đó rút ra bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng.
Từ lý luận đó, tác giả xem xét thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng. Tác giả cũng đã phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ như: sự phát triển của địa phương, nhận thức người dân về BHYT, trình độ cán bộ quản lý, cơ sở KCB bảo hiểm y tế… Từ đó, tác giả xem xét và đánh giá những ưu điểm, nhược điểm và những nguyên nhân. Từ các nguyên nhân được rút ra, tác giả đề xuất một số giải pháp như: nâng cao trình độ cán bộ BHXH, nâng cao cơ sở hạ tầng ngành BH, Tăng cường quản lý thu và tăng cường quản lý chi.
Với những đóng góp đó, tác giả mong muốn việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ngày càng tốt hơn, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân, người lao động trên địa bàn huyện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH địa phương. 2. BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXHngày 22/12/2014 Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh.
3. BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXHngày 25/10/2011 về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.
4. BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 về ban hành quy định về quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.
5. BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT.
6. BHXH huyện Yên Dũng (2017), Báo cáo số 140/BC-BHXH ngày 13/02/2017 về tình hình thực hiện cơng tác năm 2016 và phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2017.
7. BHXH huyện Yên Dũng (2018), Báo cáo số 166/BC-BHXH ngày 22/02/2018 về tình hình thực hiện cơng tác năm 2017 và phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2018.
8. BHXH huyện Yên Dũng (2019), Báo cáo số 134/BC-BHXH ngày 15/02/2019 về tình hình thực hiện cơng tác năm 2018 và phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019.
9. BHXH huyện Tủa Chùa (2019), Báo cáo số 121/BC-BHXH ngày 15/02/2019 về tình hình thực hiện cơng tác năm 2018 và phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2019.
10. BHXH huyện Cẩm Khê (2019), Báo cáo số 113/BC-BHXH ngày 15/02/2019 về tình hình thực hiện công tác năm 2018 và phương hướng, nhiệm
vụ cơng tác năm 2019.
11. Bộ Chính trị (2015), Nghị quyết số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 về tinh giảm biên chế và cơ cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức.
12. Bộ Y tế, Bộ Tài chính (2014), Thơng tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 về hướng dẫn thực hiện BHYT.
13. Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 về việc thành lập BHXH Huyện Yên Dũng.
14. Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 về việc ban hành Điều lệ BHYT.
15. Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. 16. Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. 17. Nguyễn Văn Định (2012), Giáo trình Bảo Hiểm, Nhà xuất bản Kinh tế Quốc dân.
18. Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng (2016, 2017, 2018), Báo cáo kinh tế xã hội hằng năm.
19. Quốc hội (2006), Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 12/07/2006
20. Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008.
21. Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số
46/2014 ngày 13/6/2014.
22. Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012.
23. Quốc hội (2018), Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014
24. Quốc hội (2008), Nghị quyết 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008.
25. Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT tồn dân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
giai đoạn 2012 - 2015 và 2020.