2.3. Đánh giá chung về mô hình kiểm sốt nội bộ ở BHXH Kiên Giang
2.3.2.2. Rủi ro xuất phát từ các nguyên nhân khách quan
- Đơn vị sử dụng lao động cung cấp thông tin để đóng BHXH thấp hơn mức lương thực tế của người lao động như hồ sơ đăng ký BHXH cho người lao động không đúng mức lương làm căn cứ nộp BHXH để giảm chi phí của đơn vị. Hoặc khi người lao động tăng lương thì đơn vị thơng báo đóng bổ sung cho BHXH khơng kịp thời. Vậy rủi ro xảy ra ở đây là nhằm chiếm dụng quỹ BHXH, tập trung vốn vào công tác sản xuất kinh doanh. Ngoài ra, khi đơn vị với số lao động lớn, khi tăng lương cho nhiều người lao động mà khơng báo tăng để đóng bổ sung thì đây cũng là một khoản vốn chiếm dụng khá lớn, vì khi họ phát hiện hoặc đối chiếu có số chênh lệch dơi ra khi truy đóng bổ sung thì khoản đóng này khơng được tính lãi nên họ đã chiếm khoản vốn này rất khách quan.
- Hệ thống thang bảng lương áp dụng tại từng loại hình đơn vị là khác nhau, như hành chính sự nghiệp áp dụng thang bảng lương hệ số, đơn vị ngồi cơng lập trả lương bằng tiền đồng, hoặc đối với các doanh nghiệp nước ngồi thì trả lương bằng ngoại tệ, khi đó tỷ giá hối đối liên tục biến động, BHXH khi áp dụng tỷ giá lại ấn định tỷ giá cho cả một khoản thời gian (6 tháng) nên việc lập danh sách và chuyển tiền nộp BHXH chưa phản ánh hết tình hình thực tế của đồng vốn.
2.3.2.2.2. Rủi ro từ chi BHXH:
Việc quản lý chi trả các chế độ BHXH hiện trong điều kiện các chế độ BHXH được mở rộng, đối tượng hưởng ngày càng tăng, nhiều biến động di chuyển, yêu cầu phục vụ ngày càng cao, phân bổ số chi, đối tượng hưởng giữa các vùng có sự chênh lệch lớn làm cho khối lượng cơng việc tăng lên nhanh chóng.
- Tổ chức chi trả cho vùng sâu, vùng xa vẫn cịn bất cập, đối tượng hưởng ít, khơng tập trung, đi lại khó khăn. Chi trả qua tài khoản thẻ ATM đến năm 2008 có tỷ lệ tăng nhanh, nhưng thiếu sự bền vững trong thời gian tới do vướng mắc về kỹ thuật và chủ trương thu phí dịch vụ của hệ thống ngân hàng.
- Hiện tượng báo giảm chậm, chưa được chấn chỉnh dứt điểm. Ngoài nguyên nhân chủ quan của công tác quản lý đối tượng hưởng còn do quy định mốc thời gian báo giảm quá xa thời điểm lập danh sách chi trả hàng tháng; thiếu cơ chế cụ thể về phối hợp với chính quyền cấp phường, xã; biện pháp xử lý chưa kiên
quyết, thiếu kiểm tra để sớm phát hiện chấn chỉnh; phân công nhiệm vụ chưa rõ ràng và đầy đủ tính pháp lý, nghĩa vụ chưa đi đôi với quyền lợi, chưa có sự ràng buộc trách nhiệm vật chất khi để xảy ra cắt chậm.
- Việc giải quyết chế độ đối với trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp chứng từ thanh quyết toán các chế độ ốm đau, thai sản chậm, việc lạm dụng trong thanh toán chế độ ốm đau, thai sản ở một số các doanh nghiệp.
- Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý, chi trả vẫn cịn những khó khăn: phần mềm phục vụ chi trả chế độ ốm đau, thai sản chưa hồn thiện; phần mềm kế tốn mới được áp dụng trong khi liên tiếp có những thay đổi về chế độ chính sách do đó có nhiều khó khăn cho tổ chức thực hiện ở BHXH tỉnh, huyện;
- Tính thống nhất trong chỉ đạo thực hiện và chế độ trao đổi thông tin giữa BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh vẫn còn hạn chế (hướng dẫn chi ốm đau, thai sản; quản lý đối tượng di chuyển ngoại tỉnh).
- Trình độ cán bộ cấp huyện về nghiệp vụ chi trả chưa đồng đều, việc nắm bắt văn bản hướng chưa đầy đủ, hiểu biết của đại diện chi trả xã về chế độ, chính sách liên quan đến chi BHXH còn hạn chế.
- Người tham gia BHXH, chủ đơn vị sử dụng lao động muốn đóng ít, nhưng khi hưởng chế độ thì cung cấp thơng tin khơng chính xác để hưởng quyền lợi cao khơng đúng thực tế đóng nộp.
Khi đóng nộp BHXH theo luật BHXH thì các đơn vị được giữ lai 2% để chi trả các chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức cho người lao động; rồi sau đó sẽ thanh quyết toán với cơ quan BHXH, nếu số 2% giữ lại của đơn vị không đủ chi thì BHXH sẽ chuyển trả tiếp phần dơi ra, cịn nếu số 2% giữ lại cao hơn thì đơn vị được giữ lại và dùng tiếp cho quý sau; cuối năm sử dụng khơng hết thì sẽ phải nộp trả về BHXH. Tuy nhiên, vấn đề cần quan tâm ở đây là đơn vị sẽ lạm dụng các chế độ ốm, dưỡng sức để tăng quỹ thu nhập cho cơ quan. Đối với một số trường hợp các giấy tờ hưởng chế độ ốm đau, bệnh nghề nghiệp khi họ có mối quan hệ với các cơ quan y tế thì việc ghi tăng tỷ lệ mức độ bệnh tật để từ đó sẽ được hưởng tỷ lệ cao hơn, sẽ làm cho mức chi BHXH tăng lên theo tỷ lệ %. Nếu công tác kiểm tra, thanh
quyết tốn đối với đơn vị khơng chặt chẽ, thì sẽ xảy ra tình trạng đơn vị làm chứng từ khơng đúng với thực tế để hưởng chế độ BHXH, mà trong khi đó người lao động khơng hề biết, từ đó sẽ dẫn đến làm thất thốt quỹ BHXH, chi khơng đúng thực tế, chi không hợp lệ, phần thu chưa được chi lại không được nộp về quỹ BHXH.
Cũng có trường hợp xảy ra, một người có nhiều sổ BHXH, làm giấy tờ giả để khai giả mạo thời gian công tác, thay đổi thông tin về tuổi đời để được hưởng một các chế độ BHXH. Theo luật định người tham gia BHXH khi nghỉ việc để hưởng chế độ BHXH một lần thì khơng nhất thiết phải giải quyết ở tỉnh của người đó tham gia hoặc cư trú, mà họ có thể mang sổ BHXH đến bất kỳ tỉnh nào để đề nghị được hưởng chế độ. Chính vì thế, nảy sinh việc một người hưởng nhiều chế độ, một chế độ nhần nhiều lần, hoặc trường hợp người hưởng hưu trí đã mất lâu rồi nhưng không báo tử để vẫn hưởng chi BHXH hàng tháng.
Tình trạng lạm dụng, lãng phí quỹ khám chữa bệnh xảy ra ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh được kiểm tra. Xảy ra tình trạng mất cân đối sử dụng dịch vụ và chi phí giữa các nhóm đối tượng.
- Vấn đề đặt ra ở đây các thơng tin về q trình tham gia của người tham gia BHXH không được thể hiện đầy đủ nên việc thu BHXH cũng mang tín khơng kịp thời, thu không đầy đủ theo quy định. Từ đó, căn cứ để làm cơ sở cho việc thực hiện giải quyết chế độ chính sách BHXH khơng chính xác, dẫn đến việc chi trả không đúng thực tế khách quan.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang quản lý thu gần 60.000 lao động tham gia BHXH bắt buộc, và quản lý chi trả hàng tháng cho gần 10.000 người. Trong khi hệ thống chế độ chính sách của Nhà nước về tăng thu nhập, quyền lợi hưởng của người tham gia BHXH ngày một mở rộng và đổi mới theo lộ trình của Chính phủ. Nên việc quản lý dữ liệu, thông tin của một người tham gia BHXH cho cả một quá trình dài là rất khó khăn cho việc đối chiếu, xác nhận để thực hiện các chế độ để đảm bảo mục tiêu thu đúng, chi đủ, khắc phục việc trùng lắp, lạm dụng quỹ BHXH; từ đó góp phần bảo tồn và phát triển quỹ BHXH. Chính vì vậy, u cầu đẩy mạnh ứng
dụng công nghệ thông tin trong tất cả các lĩnh vực hoạt động của BHXH tỉnh Kiên Giang là hết sức cấp bách và rất cần thiết.
2.3.2.3. Phân tích các ngun nhân: có thể tóm lại ở một số điểm sau:
- Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý thông qua các phần mềm nghiệp vụ: ở hầu hết các lĩnh vực chuyên mơn nghiệp vụ đều có phần mềm quản lý riêng. Tuy nhiên công tác quản lý chung vẫn chủ yếu thực hiện bằng phương pháp bán thủ cơng. Cán bộ chun mơn đa số khơng thích sử dụng phần mềm tập trung, chủ yếu dùng phần mềm Excel thực hiện, dùng máy tính cá nhân để nhập liệu, thay cơng cụ ghi chép tay trên sổ sách hằng ngày, các thông tin nghiệp vụ chưa có sự liên kết, các chứng từ chỉ dùng để ghi chép nghiệp vụ phát sinh, định kỳ vẫn phải in ra, đóng gói lưu giữ; mặt khác, các bộ phận nghiệp vụ liên quan muốn đối chiếu, so sánh, kiểm tra thì phải thực hiện theo phương pháp thủ cơng. Vì thế, khi cán bộ chuyên môn cập nhật có thơng tin bị sai xót thì vẫn phải sửa lại in ra, từ đó làm cho các thơng tin trên các báo cáo có sai xót, gian lận khơng chính xác dẫn đến cơng tác quản lý của nhà lãnh đạo trong việc hoạch chiến lược hoạt động không kịp thời.
Công tác chi trả các chế độ BHXH tiếp tục tổ chức thực hiện trong điều kiện: một số chế độ BHXH quy định trong Luật BHXH đã được triển khai (BHXH tự nguyện từ 01/01/2008, BH thất nghiệp từ 01/01/2009); đối tượng và quyền lợi của người tham gia và thụ hưởng chính sách BHXH được mở rộng; một số vướng mắc trong tổ chức thực hiện tiếp tục được hướng dẫn, bổ sung để hoàn thiện. Bên cạnh đó, các nhiệm vụ về cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi tác phong phục vụ trong tồn ngành khơng ngừng được đẩy mạnh. Những nội dung trên có tác động chi phối quan trọng đến thực hiện công tác chi trả các chế độ BHXH từ đó đặt ra phương hướng và nhiệm vụ cho việc tổ chức triển khai công tác chi trả các chế độ BHXH trong cả nước của những năm tiếp theo. Đẩy mạnh ứng dụng tin học trong công tác chi trả; công tác chi trả BHXH cần thực hiện: + Tiếp tục hoàn thiện các văn bản quy định quản lý chi trả các chế độ BHXH trên cơ sở thực hiện cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác chi trả và đáp ứng được yêu cầu thực tiễn;
+ Rà soát các phương thức chi trả đang thực hiện, quy định các điều kiện để áp dụng các phương thức phù hợp với từng địa bàn theo phương châm thuận tiện cho đối tượng hưởng, quản lý chặt chẽ việc chi trả và đối tượng, tiết kiệm thời gian, chi phí, an toàn trong chi trả và phân bổ, sử dụng hợp lý lệ phí chi. Có kế hoạch triển khai việc chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH qua tài khoản thẻ ATM theo lộ trình thực hiện đề án chi trả khơng dùng tiền mặt của Chính phủ; Tăng cường việc kiểm tra tổ chức thực hiện chi các chế độ BHXH tại đơn vị sử dụng lao động, đại diện chi trả xã;
+ Bồi dưỡng nghiệp vụ, cung cấp kiến thức về chi BHXH cho cán bộ BHXH các cấp, đại diện chi trả xã, người sử dụng lao động thơng qua các chương trình tập huấn; tạo sự gắn kết giữa các đại diện chi trả xã với cơ quan BHXH đảm bảo hài hòa giữa nghĩa vụ và quyền lợi; lựa chọn những người có đủ tiêu chuẩn, nhiệt tình làm; Tiếp tục mở rộng việc ứng dụng tin học trong quản lý người hưởng và chi trả các chế độ BHXH ở BHXH các tỉnh, thành phố và BHXH các huyện.
Người tham gia BHXH ngày càng đông, BHXH bắt buộc gần 60.000 người, BHYT gần 800 nghìn; theo lộ trình tiến tới BHYT tồn dân thì năm 2014 sẽ có 100% dân số của tỉnh Kiên Giang phải được tham gia BHYT, như vậy số liệu mà BHXH Kiên Giang phải quản lý cả quá trình từ lúc vừa sinh ra và đến lúc mất đi gần 1,7 triệu người. Như vậy, với cách quản lý thủ công, không kịp thời đẩy mạnh ứng dụng các phần mềm quản lý, khơng có cơ chế kiểm sốt thơng tin trên phần mềm, có chức năng cảnh báo kịp thời thì nhất định trong thời gian tới với đội ngũ nhân viên 190 người quản lý 1,7 triệu người thì khơng thể nào kiểm sốt được quản lý, từ đó sẽ dễ làm quỹ BHXH bị thất thoát và thiệt hại.
Điều kiện tham gia BHYT khơng chặt chẽ, khó kiểm sốt dẫn đến tình trạng chỉ có những người có nguy cơ bị ốm đau mới tham gia BHYT, thậm chí khơng có điều kiện nào ràng buộc những người đang bị ốm, đang mắc các bệnh mãn tính, dị tật bẩm sinh. Cơ chế kiểm soát thiếu chặt chẽ: khâu kiểm soát sử dụng dịch vụ và giá thuốc cịn kém hiệu quả.
- Sự hồn thiện của các phần mềm nghiệp vụ: Luật BHXH, BHYT ra đời, một số cơ chế chính sách và loại hình quản lý có thay đổi. Vì vậy, phần mềm cũng phải nhanh chóng được thay đổi để đáp ứng yêu cầu quản lý.
- Sự tích hợp đồng bộ dữ liệu trong các phần mềm nghiệp vụ: với chức năng và nhiệm vụ của ngành BHXH Kiên Giang được cơ cấu 9 phịng nghiệp vụ, trong đó 05 phịng quản lý giải quyết nghiệp vụ cho cả hệ thống, còn 04 phòng chủ yếu quản lý kiểm tra, giám sát. Chức năng giải quyết nghiệp vụ BHXH chủ yếu ở các phòng Thu, Cấp sổ thẻ, chế độ BHXH, Giám định BHYT, Kế hoạch tài chính; mỗi phịng ứng dụng một phần mềm riêng, dữ liệu được quản lý riêng lẻ từng phần mềm, có phòng lại quản lý riêng cả 04 phần riêng trong thao tác nghiệp vụ. Khâu kiểm tra, đối chiếu dữ liệu giữa các phòng nghiệp vụ này vẫn cịn mang tính thủ cơng, quy trình thực hiện ở một số khâu nghiệp vụ vẫn phải thực hiện bằng tay.
Hơn nữa, BHXH quản lý q trình của người tham gia có thời gian rất dài, dữ liệu được quản lý lại tách theo từng năm tài chính riêng; chẳng hạn như việc theo dõi ghi nhận việc cấp thẻ BHYT cho người tham gia BHYT tự nguyện vẫn được quản lý theo hình thức cuốn chiếu, hết năm là dữ liệu được đóng gói và chuyển sang năm mới thì lại nhập liệu lại mới. Chính vì thế, đối chiếu thơng tin rất chậm, cán bộ quản lý phải nhập liệu lại dữ liệu cho năm mới, nên rất mất thời gian và khơng đảm bảo tính chính xác cho việc nhập liệu lại, thể hiện hàng năm việc cấp đổi thẻ trên 500 nghìn lượt người, cơng việc quản lý như thế thiếu hẳn tính khoa học.
Hoặc quản lý quá trình của người lao động kéo dài trên 30 năm, trong khi đó dữ liệu quản lý thực tế chỉ có phát sinh từ năm 2008 đến nay. Nên khi giải quyết chế độ BHXH cho họ thì phải dùng đến rất nhiều loại giấy tờ để chứng minh cho quá trình người tham gia; một số trường hợp người lao động họ không lưu giữ đầy đủ các giấy tờ liên quan để chứng minh quá trình tham gia của mình nên khi thực hiện chế độ rất nhiều vướng mắc về cách quản lý và giải quyết xảy ra, quá trình xác minh, kiểm tra lại dữ liệu để đảm bảo tính hợp lý cũng mất rất nhiều thời gian.
Ngoài ra, một số nhân viên ở mỗi phòng chưa ứng dụng triệt để phần mềm, vẫn còn theo dõi quản lý nghiệp vụ bằng excel, mở sổ theo dõi nghiệp vụ bằng tay.
- Trình độ chuyên mơn nghiệp vụ của đội ngũ nhân viên và có trình độ về cơng nghệ thơng tin: phần mềm quản lý dần dần cũng thế cho việc quản lý bằng tay. Tuy nhiên khi có phần mềm mà người sử dụng phần mềm để đưa vào hoạt động quản lý là yếu tố cũng rất quan trọng, đòi hỏi;
Người sử dụng phải biết sử dụng máy vi tính, có trình độ về tin học, biết thao tác, vận hành một số nghiệp vụ tin học liên quan; khả năng am hiểu kỹ thuật của phần mềm, yếu kém về năng lực quản lý, thiếu sự phán đoán tốt; nên các rủi ro trong xét duyệt là bất cẩn, ảnh hưởng của hành vi tư lợi cá nhân; Đòi hỏi nhân viên