3.2. Những biện pháp đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin
3.2.1.2. Đẩy mạnh việc ứng dụng CNTT trong giám sát hoạt động
Hầu hết các mặt hoạt động thu chi BHXH liên quan đến nhiều quá trình xử lý nghiệp vụ chuyên mơn. Q trình kiểm tra, giám sát, ngăn chặn sai xót, gian lận
xảy ra bằng phương pháp thủ công là rất khó khăn và khơng thể xử lý được số lượng lớn hồ sơ. Vì vậy, việc đẩy mạnh ứng dụng CNTT phải được thể hiện ở từng khâu nghiệp vụ:
- Đối với bộ phận thu: tổng số người tham gia BHXH – BHYT của năm 2009 là 794.337 người tham gia, kể cả thu bắt buộc và thu tự nguyện, cụ thể:
+ Thu BHXH - BHYT bắt buộc: bao gồm các lĩnh vực thu BHXH, BHYT bắt buộc phải đóng theo quy định của Nhà nước có thể được chia ra các nhóm đối tượng quản lý như: các đơn vị hành chính sự nghiệp, Đảng, đồn; cán bộ, cơng chức xã phường; Doanh nghiệp nhà nước; Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngồi; Cơ quan tổ chức nước ngoài; Doanh nghiệp ngoài quốc doanh; Hợp tác xã; Ngồi cơng công lập; Hội nghề nghiệp, hộ sản xuất kinh doanh cá thể, tổ hợp tác; tổ chức cá nhân; Các nhóm đối tượng chỉ tham gia BHYT theo loại hình bắt buộc của Nhà nước: Các đối tượng hưu trí, chính sách xã hội, bảo trợ xã hội; người nghèo; học sinh, sinh viên. Số lượng người tham gia BHXH bắt buộc với 78.380 lao động và 416.500 người tham gia BHYT bắt buộc của năm 2009. Dữ liệu của những người tham gia này phải được theo dõi qua từng thời điểm biến động như điều chỉnh tăng lương, chức vụ cơng tác, đơn vị cơng tác. Tồn bộ quá trình phải được cập nhật và lưu trữ dài cho đến khi người tham gia đó khơng cịn tham gia và chuyển sang thực hiện chế độ được hưởng. Khi xác nhận của đơn vị còn nộp thiếu thì phần mềm cũng phải có chức năng cảnh báo hoặc đơn vị cố tình thực hiện khơng đúng để truy thu kịp thời, tránh tình lạm dụng, gây thất thoát cho quỹ BHXH.
+ Thu BHXH - BHYT tự nguyện: bao gồm các nhóm đối tượng tham gia như: tự nguyện nhân dân, người cận nghèo, cán bộ dân số năm 2009 thu được 81 người tham gia BHXH tự nguyện và 377.837 người tham gia BHYT tự nguyện.
Số lượng quản lý hằng năm gần 800.000 người tham gia chiếm gần khoảng 47% dân số của tỉnh; số nhân viên chuyên môn quản lý trong lĩnh vực này chỉ khoảng 30 người (ở bộ phận nghiệp vụ công tác quản lý thu). Trong khi đó số liệu của năm sau thường tăng hơn so với năm trước; lộ trình của Chính phủ thì đến năm 2014 là 100% người dân đều phải tham gia BHYT. Đối với loại hình này cũng phải
được theo dõi thời gian dài từ 03 năm trở lên để thực hiện các quyền lợi về chính sách BHYT theo quy định của Nhà nước.
Với số lượng nhân viên quản lý trên tổng số người tham gia lớn như thế thì khơng thể nào khơng ứng dụng CNTT thì khơng thể nào thực hiện được công tác quản lý, cập nhật biến động thường xuyên liên tục xảy ra và công việc đối chiếu, kiểm tra số liệu là hết sức khó khăn. Dữ liệu đầu vào này phải được cập nhật tường tận, từng người, từng thời điểm biến động, để từ đó mới giúp cho nghiệp quản lý phía sau thực hiện được giải quyết chế độ đúng đắn và kịp thời.
- Đối với bộ phận xét duyệt thực hiện các chính sách BHXH: ngoài việc nhận dữ liệu đầu vào từ bộ phận thu về con người, quá trình tham gia khi người tham gia BHXH có quyền được hưởng những chính sách mà họ đã tham gia. Yêu cầu đặt ra ở bộ phận thực hiện xét duyệt các chính sách BHXH lại có rất nhiều chính sách, quyền lợi được hưởng dựa trên những quá trình tham gia qua các năm; các chính sách hỗ trợ của Nhà nước trên những mốc thời gian khác nhau; được quy định chi tiết ở từng loại văn bản khác nhau. Vì vậy, cơng việc lấy dữ liệu, kiểm tra đối chiếu thực hiện chính sách, rà sốt văn bản pháp quy thực hiện ở từng người tham gia, từng lĩnh vực khác nhau nếu thực hiện bằng tay là công việc rất cực kỳ nang giải. Vả lại trong điều kiện kinh thế thị trường như hiện nay, người lao động làm việc họ khơng có ở yên một vị trí cơng tác và chờ đến cuối quá trình tham gia của mình họ mới hưởng, hay họ cũng nắm bắt được luật thì họ phải tìm cách hưởng các chế độ mà Luật cho phép. Cho nên ở ngay lĩnh vực này cũng phải được ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện quản lý thì mới đảm bảo được tính sai xót, gian lận và kịp thời trong giải quyết chính sách cho người tham gia. Từ đó cũng tạo cho cơng tác chi trả thực hiện nghiệp vụ quản lý đảm bảo tính chính xác.
- Đối với bộ phận giám định chính sách BHYT: cơng việc này phải thực hiện hai nhiệm vụ: vừa thực hiện nghiệp vụ quản lý giám sát đối tượng do bộ thu quản lý vừa phải thực hiện giám sát nghiệp vụ tại các cơ sở khám chữa bệnh về mặt thanh quyết toán; trong năm 2009 đã giám định được 1.031.786 lượt người tham gia khám chữa bệnh. Vấn đề đặt ra là người tham gia BHYT do bộ phận thu quản lý thì
dữ liệu cũng phải được chuyển dữ liệu qua đây. Số lượng chi tiết của từng người tham gia phải được cập nhật đầy đủ về mức tham gia, nơi đăng ký khám chữa bệnh. Từ đó, làm cơ sở cho việc phân bổ quỹ khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện quản lý đối tượng khám bệnh; đồng thời sẽ điều tiết quỹ khám chữa bệnh ở các nơi khám khám chữa bệnh hợp lý, chính xác, tránh quá tải dồn về khu vực trung tâm gây áp lực cho quỹ khám chữa bệnh ở tuyến tỉnh; số quỹ chưa được khấu trừ khi người tham gia thay đổi giữa những nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Như vậy, số lượng người tham gia nhiều lại được quản lý chi tiết ở từng trạm xã, đối tượng thay đổi nơi khám chữa bệnh liên tục; quyền lợi, chi phí cao lại được theo dõi quản lý từ sau 03 năm. Vấn đề đặt ra là phương pháp theo dõi, đối chiếu thủ cơng rất khó khăn cho cơng tác thanh quyết tốn kịp thời. Vì vậy, đối với lĩnh này thì cơng nghệ thơng tin phải được đi vào cả hai lĩnh vực của BHXH và ngành y tế. Cụ thể, ngoài việc BHXH quản lý theo số lượng người và đơn vị tham gia BHYT khi các hợp đồng được ký với các cơ sở khám chữa bệnh về số lượng người tham gia thì các cơ sở khám chữa bệnh khi khám bệnh cho người có số lượng đăng ký nằm viện cũng phải thực hiện ghi nhận quá trình phát sinh khám chữa bệnh trên cơ sở dữ liệu của BHXH cung cấp cho các cơ sở khám chữa bệnh. Quản lý như thế thì việc đối chiếu thanh quyết toán với các cơ sở khám chữa bệnh mới đảm bảo tính chính xác, kịp thời và kiểm sốt được tính sai xót, gian lận trong nghiệp vụ.
- Đối với bộ phận chi: đây là khâu quản lý thực hiện cuối cùng của đầu ra về thực hiện quản lý quỹ BHXH. Nếu các mặt trên tổ chức thực hiện tốt yêu cầu về ứng dụng công nghệ thơng tin thì một mặt thơng tin được quản lý chặt chẽ, đảm bảo tính lơgic; một mặt các thơng tin về dữ liệu cũng phải được chuyển sang bộ phận chi để rà soát đối chiếu lại lần nữa mới thực hiện việc chi trả thì mới đảm bảo hạn chế tính sai xót, gian lận, tính chính xác và kịp thời. Cụ thể, sau khi bộ phận xét duyệt dữ liệu người tham gia trên cơ sở dữ liệu thu thì dữ liệu này cũng phải được chuyển sang bộ phận chi thực hiện chi trả từ dữ liệu mà không phải cần quá trình nhập lại dữ liệu mà chỉ vào kho dữ liệu lấy dữ liệu ra chi trả ngay từ phần mềm. Từ đó, giảm được thời gian cũng như nhân lực cho thực hiện quy trình nghiệp vụ này.
Hay là cơng tác thanh tốn tiền với các cơ sở khám chữa bệnh ngay sau khi bộ phận giám định BHYT đã quyết tốn xong với đơn vị thì bộ phận kế tốn cũng phải có trách nhiệm rà soát đối chiếu dữ liệu ngay từ phần mềm về số người đã tham gia khám chữa bệnh.
- Thiết lập kho dữ liệu chung: Bảo hiểm xã hội quản lý 9 phòng nghiệp vụ và 15 huyện, thị xã, thành phố. Với từng bộ phận đã đưa ứng dụng thơng tin trong quản lý nhưng vẫn cịn rời rạc, dữ liệu ở từng khâu còn tách rời, độc lập nhau. Nên khi thực hiện các chế độ cho người tham gia vẫn cịn thực hiện cơng việc đối chiếu tay, vậy yêu cầu đặt ra ở đây là:
+ Tạo kho dữ liệu chung được tập trung thống tại tỉnh, tỉnh quản lý các phịng và các huyện, khi truy xuất thơng tin phải được thực hiện trên cơ sở dữ liệu này; mọi thao tác đối chiếu, xử lý nghiệp vụ dữ liệu được lấy ra từ đây đối với các phòng nghiệp vụ và các Bảo hiểm xã hội huyện, cũng như các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Chẳng hạn, như q trình xác nhận từ phòng thu chuyển sang để phòng chế độ BHXH tính tốn chế độ và ra quyết định chi trả. Đồng thời phòng kế tốn ra phiếu chi cũng đảm bảo tính ràng buộc dữ liệu từ khâu đầu vào đến đầu ra, tránh tình trạng chi trả nhiều lần. Hệ thống cơng nghệ thơng tin đảm bảo tính an toàn dữ liệu quản lý.
+ Tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng phải thực hiện kho dữ liệu chung và là cầu nối cho BHXH các tỉnh kiểm tra, rà sốt thơng tin người tham gia BHXH, BHYT cũng như việc giải quyết chính sách đối với hồ sơ chuyển tỉnh, mất hồ sơ.
+ Bộ phận kiểm tra, giám sát cũng phải được thực hiện thường xun liên tục về kiểm tra tính an tồn dữ liệu, phần mềm và nhân viên sử dụng phần mềm tại các bộ chuyên môn nghiệp vụ. Cụ thể, khi phần mềm đưa vào ứng dụng thì phải thiết lập bộ phận kiểm sốt thơng tin, dữ liệu người tham gia được nhân viên cập nhật vào theo định kỳ, có cơ chế ràng buộc dữ liệu kiểm tra chéo, tránh cho thông tin của người tham gia bị nhân viên tự động điều chỉnh lại q trình, mức đóng, mức hưởng,…; cập nhật các văn bản pháp quy liên quan đến công việc giải quyết chế độ của người được hưởng. Đối chiếu, kiểm soát dữ liệu giải quyết giữa các
phòng, các huyện để đảm bảo tính sai xót, gian lận trong quản lý cũng như đảm bảo tính chính xác và an tồn quỹ BHXH.
Như vậy, khi đẩy mạnh ứng dụng các phần mềm công nghệ thông tin trong quản lý sẽ đạt được một số hiệu quả sau:
. Những văn bản pháp quy quy định của luật được phần mềm tin học hố, tính tốn, tránh được những trường hợp không đủ điều kiện hưởng theo quy định, hoặc những mức lương thời gian không khớp nhau, ở đây tránh tình trạng lạm dụng, cố tình làm sai hoặc thông đồng giữa nhân viên BHXH với người tham gia BHXH.
. Khai thác thông tin kịp thời giữa tất cả những bộ phận trong cùng hệ thống BHXH Kiên Giang nói riêng và BHXH Việt Nam nói chung.
. Kiểm tra được tình hình nợ của những đơn vị cịn thiếu, mà việc kiểm tra này có thể thực hiện từ người quản lý trực tiếp, không cần phải thông qua nhân viên nghiệp vụ báo cáo. Từ đây, giúp cho nhà quản lý có tầm kiểm sốt từ xa để chỉ đạo nghiệp vụ, cũng như việc rà sốt tính hợp lý của thông tin. Đồng thời, các phòng nghiệp vụ thực hiện việc đối chiếu kiểm sốt thơng tin lẫn nhau để chuyển tiền thanh toán cho đơn vị trong việc thực hiện một số chế độ BHXH.
. Đảm bảo thông tin giữa các bộ phận nghiệp vụ về mẫu biểu báo cáo, sổ sách, chứng từ và thanh quyết toán kịp thời.
. Giúp cho người đứng đầu quản lý định hướng chiến lược phát triển có biện pháp, kế hoạch, cân đối nguồn trong việc thực hiện chính sách BHXH.