III. Thuốc và trang thiết bị cấp cứu cần thiết
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp (NĐC) phospho hữu cơ (PHC) khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Bệnh sử nhiễm độc cấp hoá chất trừ sâu hoặc khí độc thần kinh hàng loạt (hoàn cảnh chiến tranh, vụ đầu độc hoặc tai nạn hoá chất).
- Có hội chứng c−ờng cholin cấp - Cholinesterase <50 % GTBT
- Tìm thấy độc chất trong máu, trong n−ớc tiểu BN Chẩn đoán mức độ ngộ độc theo số hội chứng lâm sàng Ngộ độc nhẹ (độ 1): chỉ có hội chứng muscarin Ngộ độc trung bình (độ 2): có 2 hội chứng Ngộ độc nặng (độ 3) : có cả 3 hội chứng 2. Phác đồ xử trí II. Phác đồ xử trí 2.1. Xử trí ngộ độc hàng loạt
Tuân thủ các nguyên tắc cấp cứu ngộ độc hàng loạt – thảm hoạ
- Cần nhanh chóng thông báo cho chính quyền, cảnh sát, sở y tế và các cơ quan chức năng khác.
- Lực l−ợng cứu hộ đi vào vùng ô nhiễm chất độc phải có các thiết bị bảo vệ cá nhân (mặt nạ phòng độc, quần áo bảo vệ, găng, giầy,…) ( th−ờng là bộ đội phòng hoá, đội cứu nạn đặc nhiệm, lính cứu hoả đ−ợc huấn luyện...)
- Phân loại nạn nhân theo nguyên tắc chung trong cấp cứu thảm hoạ.
- Nếu có bơm tiêm đóng sẵn : atropin 2mg tiêm bắp thịt vào các BN và PAM 0,5g tiêm TM (hoặc tiêm bắp).
- Đ−a nạn nhân ra khỏi vùng ô nhiễm, đến khu vực Y tế tiền ph−ơng ở ng−ợc hoặc ngang chiều gió, nơi thoáng khí. Phân loại và xử trí BN theo mức độ ngộ độc (nhân viên Ytế thực hiện).
2.2. Điều trị cụ thể
2.2.1. Tại y tế tiền ph−ơng
- Nhẹ: tiêm atropin tĩnh mạch 2mg nhắc lại 5 đến 10 phút 1 lần cho đến khi BN ngấm atropin (hết co thắt và tăng tiết phế quản)
- Trung bình: tiêm atropin nh− trên kèm tiêm PAM 5,0 g TM chậm trong 5 phút, nhắc lại nếu ch−a hết máy cơ, giật sợi, hoặc sau mỗi giờ.
- Nặng: tiêm atropin 5 mg TM nhắc lại sau mỗi 10 phút cho đến khi BN ngấm atropin ; tiêm PAM 1g TM chậm / 10 phút, nhắc lại nếu ch−a hết máy cơ, giật sợi, hoặc sau mỗi 1 giờ, giảm liều 0,5g khi bệnh nhân đã ngấm atropin.
2.2.1.2. Hỗ trợ hô hấp bằng bóng ambu hoặc máy thở qua mask (mặt nạ) hoặc nội khí quản có bổ xung ôxy.
Không hô hấp trực tiếp bằng miệng- miệng hoặc miệng- mũi.
2.2.1.3. Nếu co giật: diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi hết co giật. Trẻ em: pha loãng 10mg/10 ml tiêm tĩnh mạch chậm đến khi hết co giật thì ngừng ngay và chuyển tiêm bắp phòng taí phát 0,2mg/kg cân nặng.
2.2.1.4. Bảo đảm tuần hoàn
- Lấy đ−ờng truyền cho những bệnh nhân nặng, có tụt huyết áp, truyền dịch đẳng tr−ơng.
- Cho thuốc vận mạch: Dopamin 5-10 àg / kg cân nặng, điều chỉnh theo đáp ứng.
2.2.1.5. áp dụng các biện pháp hạn chế hấp thu: thực hiện khi tình trạng BN ổn định, tính mạng BN không bị đe doạ và điều kiện cho phép.
- Nhiễm độc đ−ờng da: tắm - rửa d−ới vòi n−ớc chảy, có xà phòng. Nhiễm độc vào mắt: rửa d−ới dòng n−ớc chảy (natriclorua 0,9%) ít nhất 15 phút
- Nhiễm độc đ−ờng tiêu hoá: gây nôn nếu bệnh nhân tỉnh, không có nguy cơ sặc. Nếu rối loạn ý thức đặt nội khí quản có bóng chèn bảo vệ đ−ờng thở rồi cho uống than hoạt 1g/kg dạng nhũ t−ơng hoặc dạng bột mịn hoà với n−ớc kèm 2 g/ kg sorbitol.
2.2.1.6. Chuyển các bệnh nhân ngộ độc độ 2-3 đến bệnh viện tuyến tỉnh (nơi có máy thở); các bệnh nhân ngộ độc độ 1 đến bệnh viện tuyến huyện.
- Trên đ−ờng chuyển, tiếp tục nhắc lại atropin để duy trì tình trạng ngấm.
- Bảo đảm hô hấp: thở oxy, bóp bóng hoặc thở máy nếu cần.
- Diazepam 10 mg (tiêm bắp ) phòng co giật tái phát. Trẻ em: pha loãng 10mg/10 ml tiêm tĩnh mạch chậm đến khi hết co giật thì ngừng ngay và sau đó tiêm bắp 0,2 mg/ kg để phòng tái phát. Tiêm tĩnh mạch nhắc lại nếu co giật tái phát.
2.2.2. Điều trị tại bệnh viện: thực hiện phác đồ điều trị toàn diện.
2.2.2.1. Làm test dò liều và duy trì atropin để duy trì dấu ngấm, giảm dần atropin trên nguyên tắc duy trì dấu ngấm atropin với liều thấp nhất và ngừng khi liều duy trì < 1mg/24 giờ
2.2.2.2. Duy trì PAM theo phác đồ:
- Độ 1 (nhẹ) : truyền hoặc tiêm TM PAM 0,5g/2h (5 mg/kg/giờ)
- Độ 2 (trung bình) : truyền tĩnh mạch PAM 0,5g/h ( 10 mg/kg /giờ)
- Độ 3 (nặng) : truyền TM PAM 0,5 - 1g/h (10 - 20 mg/kg/giờ)
Đánh giá lại độ nặng và đáp ứng của bệnh nhân mỗi 6-12 giờ để điều chỉnh liều PAM.
Giảm liều theo theo chẩn đoán độ nặng. Ngừng PAM khi: atropin < 2mg/24 giờ và ChE > 50% giá trị bình th−ờng. Thời gian điều trị PAM trung bình 3-4 ngày cho ngộ độc đ−ờng uống, trong vòng 2-24 giờ cho ngộ độc khí độc PHC.
2.2.2.3. Hạn chế hấp thu độc chất:
- Ngộ độc qua da và niêm mạc: rửa da d−ới vòi n−ớc chảy, có xà phòng. Nếuhoá chất vào mắt: rửa mắt d−ới dòng n−ớc muối 0,9% chảy liên tục tong 15 phút hoặc lâu hơn.
- Ngộ độc đ−ờng uống: Gây nôn nếu đến sớm, tỉnh, không có nguy cơ sặc. Rửa dạ dày: khi bệnh nhân đã ổn định trạng thái, thăm dò thấy còn nhiều hoá chất trong dịch dạ dày. L−ợng n−ớc rửa <10 lít, có pha muối 0,5 đến 0,9%. 2-3 lít đầu tiên nên pha 30 - 50 gam than hạt/lít.
- Than hoạt hàng loạt: BN ngộ độc đ−ờng uống, nặng, nòng độ đọc chất máu cao: than hoạt 20 g kèm theo sorbitol 40g 2 giờ 1 lần uống cho đến khi đạt tổng liều 120 g than hoạt
2.2.2.4. Tiếp tục các biện pháp hồi sức: bảo đảm hô hấp, chống co giật, bảo đảm tuần hoàn, bảo đảm cân bằng n−ớc, điện giải...
2.2.2.5. Chú ý dinh d−ỡng cho bệnh nhân: cho ăn sớm, kiêng mỡ, sữa béo. Nếu cho than hoạt hàng loạt thì nuôi d−ỡng đ−ờng tĩnh mạch. cho than hoạt hàng loạt thì nuôi d−ỡng đ−ờng tĩnh mạch.