Chƣơng 1 Cơ sở lý luận và thực thực tiễn của nghiên cứu
1.2. Những lý thuyết chính ứng dụng trong nghiên cứu
1.2.2. Lý thuyết về Ra quyết định chung (shared decision making)
Trong đề tài này, hệ thống lý thuyết về ra quyết định, cụ thể là ra quyết định chung trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần được sử dụng để phân tích và đối chiếu việc thực hành ra quyết định với người bệnh cũng như cách thức các cán bộ trong mô hình đã sử dụng để khuyến khích sự tham gia của bệnh nhân trong quá trình này. Hệ thống lý thuyết về ra quyết định chung (shared decision making) khá phong phú và được nhiều học giả trên thế giới đóng góp, bổ sung. Được vận dụng để phân tích bằng chứng thực tế trong mô hình phục hồi chức năng là những quan điểm đáng chú ý sau:
Trong những quan điểm phổ biến, ra quyết định chung trong lĩnh vưc chăm sóc sức khỏe tâm thần (theo Magenta Simmons, Sarah Hetrick and Anthony Jorm (2010) có thể được xem là một mô hình về việc ra quyết định y tế nằm ở giữa mô hình tuân thủ (tại đó bác sỹ đưa ra các quyết định cho bệnh nhân) và mô hình tự chủ (tại đó bệnh nhân ra quyết định cho chính họ có xin tư vấn từ bác sỹ chỉ để có thông tin hay trị liệu) [36, tr. 394] Trong nghiên cứu này, mô hình phục hồi chức năng sẽ được cân nhắc dựa trên sự so sánh, đối chiếu các mô hình lý thuyết trên để xác định mô hình/khung lý thuyết chính mà mô hình phục hồi chức năng hiện nay đang vận dụng cũng như xu hướng điều chỉnh, phát triển của nó trong tương lai.
Các lý thuyết cũng đề cập đến yêu cầu cơ bản của quá trình ra quyết định chung:
Đây là một quá trình mà có ít nhất có hai người tham gia: nhà lâm sàng và bệnh nhân cùng tham gia. Cả hai bên cùng chia sẻ thông tin và cả hai bên cùng triển khai những bước để xây dựng một đồng thuận về trị liệu ưu tiên chọn lựa và một thỏa thuận là đạt được trong triển khai trị liệu. [48, tr. 2]. Đây chính là một trong những cơ sở quan trọng để xem xét, đánh giá cách triển khai hoạt động cũng như cơ chế tương tác giữa cán bộ và bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng tại bệnh viện ban ngày Mai Hương.
Về những chủ đề, nội dung mà bệnh nhân muốn được tham gia cùng ra quyết định, nó bao hàm những nhu cầu thực tế đa dạng của người bệnh [46, tr. 327]:
Liên quan đến y khoa với một quyết định về thuốc
Các vấn đề như là sức khỏe thể chất (cân nặng, điều hòa máu,…),
Các dịch vụ khác (liên quan tới rượu, tâm lý học, các cơ hội trong ngày) và việc làm.
Những chủ đề trên sẽ được xem xét trong nhu cầu và thực trạng những chủ đề mà người bệnh thường tham gia ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng cũng như sự vận dụng của họ trong đời sống hàng ngày.
Ngoài ra, một điểm cần lưu ý là những phát hiện về hiệu quả của việc tham gia ra quyết định có tác dụng rõ rệt với bệnh nhân tâm thần (Rose McCabe, Husnara Khanom, Peter Bailey, Stefan Priebe (2013): (i) giúp bệnh nhân cảm thấy được cung cấp nhiều thông tin hơn về tình trạng bệnh và trị liệu của họ và tăng cường sự hài lòng với việc chăm sóc; (ii) những kết quả lâm sàng tốt hơn đã được báo cáo với sự tiến bộ rõ ràng với bệnh trầm cảm và giảm thiểu việc nhập viện cho bệnh nhân tâm thần phân liệt [46, tr. 326]. Chính luận điểm này sẽ là cơ sở để biện hộ cho nhu cầu tham gia ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương cũng như đối chiếu thực tế để so sánh điểm chung trong hiệu quả của việc tham gia ra quyết định mà người bệnh đã thực hiện.
Liên quan đến việc làm rõ khi nào người bệnh có đủ khả năng và nên chính thức tham gia quá trình ra quyết định, nghiên cứu căn cứ vào những phát hiện của Roger
C.Jones, Timothy Holden (2004), trong đó, bệnh nhân có thể tự đưa ra quyết định cho mình phải có:
(1) Khả năng hiểu và giao tiếp (2) Khả năng lý luận và phân tích (3) Một hệ thống các giá trị và mục tiêu
Một trong những đánh giá trong nghiên cứu này là tìm hiểu điều kiện thể chất, tinh thần để bệnh nhân có thể tham gia một cách phù hợp vào quá trình trị liệu tích cực trong mô hình phục hồi chức năng, tiến tới tham gia vào quá trình ra quyết định một cách hợp lý. Nhờ vào cơ sở lý thuyết trên, việc đánh giá sẽ khách quan và mang tính khoa học, hệ thống hơn.
Bên cạnh đó, khi đề cập tới quá trình ra quyết định chung, Tổ chức Sức khỏe (Anh Quốc, 2012) đã khái quát một quá trình 10 bước:
(1) Nhân diện và phân loại vấn đề
(2) Nhận diện những giải pháp tiềm năng
(3) Thảo luận các phương án và sự không chắc chắn
(4) Cung cấp thông tin về những lợi ích, nguy hại và những điểm không chắc chắn tiềm năng của mỗi lựa chọn
(5) Kiểm tra xem bệnh nhân và nhà chuyên môn có cùng chung hiểu biết hay không
(6) Thu thập những phản hồi và phản ánh (7) Đồng thuận về một lộ trình hành động (8) Triển khai trị liệu đã chọn
(9) Sắp xếp việc tuân theo phác đồ
(10)Lượng giá đầu ra và đánh giá những bước tiếp theo.
Mặc dù không trực tiếp sử dụng 10 bước này trong phân tích quá trình ra quyết định cụ thể của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương, đề tài vẫn căn cứ vào quy trình này để có cái nhìn so sánh với diễn biến thực tế các bước trong quá trình ra quyết định của người bệnh được phân tích
bằng lý thuyết về quá trình tư duy của Platonov để rút ra điểm chung giữa những quy trình này.
Nghiên cứu này vốn tập trung vào quá trình ra quyết định của người bệnh trong các vấn đề liên quan đến bản thân họ, gồm cả những quyết định lâm sàng hay các quyết định thông thường trong đời sống hàng ngày. Do đó, không thể thiếu đi cơ sở lý thuyết để đối chiếu với bằng chứng thực tiễn thu được nhằm đưa ra một bức tranh mô tả chân thực khách quan kèm theo những phân tích hợp lý.
Nhìn chung, những nội dung trên từ hệ thống lý thuyết về ra quyết định ở bệnh nhân tâm thần sẽ là cơ sở khoa học vững chắc để phân tích và đối chiếu thực tiễn với tình hình hiện tại.
1.2.3. Lý thuyết Quá trình tư duy (Platonov, 1977)
Trong đề tài này, lý thuyết về quá trình tư duy của Platonov (1977) được sử dụng như một khung lý thuyết chính để triển khai phân tích các bằng chứng thực tiễn thu thập được trong quá trình khảo sát về các giai đoạn bệnh nhân tiếp nhận, xử lý vấn đề, đưa ra quyết định cuối cùng. Trong lý thuyết về tư duy của Platonov, trước tiên phải kể đến các đặc điểm chính của tư duy:
Tính có vấn đề của tư duy Tính gián tiếp của tư duy
Tính trừu tượng và khái quát của tư duy Tư duy liên hệ chặt chẽ với ngôn ngữ
Tư duy có quan hệ mật thiết với nhận thức cảm tính
Tất cả những yếu tố trên sẽ được lồng ghép để phân tích trong các giai đoạn tư duy để đưa ra quyết định của bệnh nhân, cụ thể là những đánh giá về hiệu quả tăng cường sự nhận thức cảm tính, khả năng ngôn ngữ, khả năng khái quát hóa,... thông qua các hoạt động, các bài tập cụ thể được ứng dụng trong mô hình.
Và không thể không kể tới trong lý thuyết tư duy là quá trình tư duy (K.K.Platonov, 1977) [18, tr. 94]:
Sơ đồ 2. Các giai đoạn của tư duy (K.K.Platonov, 1977)
Nhận thức vấn đề
Kiểm tra giả thuyết
Sàng lọc liên tƣởng và hình thành giả thuyết Xuất hiện các liên tƣởng
Chính xác hóa
Hành động tƣ duy mới Giải quyết vấn đề
Phủ định Khẳng định
Diễn giải của Platonov (1977) về quá trình tư duy là một quá trình bao gồm nhiều bước, từ khi cá nhân gặp phải tình huống có vấn đề và nhận thức được vấn đề, cho đến khi vấn đề được giải quyết, có thể chia thành các bước sau [18, tr. 92-93] và các bước này sẽ được vận dụng để phân tích một quy trình người bệnh tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương tham gia hành động khi trải nghiệm một tình huống ra quyết định cụ thể:
(1)Giai đoạn 1. Xác định và biểu đạt vấn đề
Tình huống là một điều kiện quan trọng của tư duy, song bản thân nó không làm nảy sinh tư duy. Tư duy chỉ nảy sinh khi con người nhận thức được tình huống, lúc đó, “tình huống” trở thành “có vấn đề ”, tức là con người xác định được nhiệm vụ tư duy và biểu đạt được nó. Tình huống có vấn đề chứa đựng các mâu thuẫn khác nhau (giữa cái đã biết với cái chưa biết, giữa cái đã có với cái chưa có …), đó là mặt khách quan của tình huống có vấn đề. Tuy nhiên, tình huống có vấn đề mang tính chủ quan rõ rệt. Cùng một
hoàn cảnh (tình huống) như nhau, ở người này có thể nảy sinh vấn đề khi họ nhìn thấy mâu thuẫn nào đó, nhưng ở người khác vấn đề lại không được nảy sinh. Điều này phụ thuộc vào kiến thức và nhu cầu của cá nhân. Con người càng có nhiều kinh nghiệm trong một lĩnh vực nào đó, càng dễ dàng nhìn một cách đầy đủ mâu thuẫn, tức là càng xác định những rõ vấn đề đòi hỏi họ giải quyết. Có thể nói, tình huống có vấn đề là sự sát nhập giữa yếu tố khách quan và yếu tố chủ quan. Chính vấn đề cần giải quyết được xác định này quyết định toàn bộ các khâu sau đó của quá trình tư duy, quyết định chiến lược tư duy. Đây là giai đoạn đầu tiên, rất quan trọng của quá trình tư duy.
(2)Giai đoạn 2. Huy động tri thức, kinh nghiệm
Khi đã xác định được nhiệm vụ cần giải quyết chủ thể tư duy huy động các tri thức, kinh nghiệm liên quan đến vấn đề cần giải quyết đó, nghĩa là làm xuất hiện các liên tưởng. Việc làm xuất hiện các tri thức, kinh nghiêm có liên quan phụ thuộc vào nhiệm vụ đã xác định và trình độ, vốn kinh nghiệm của chủ thể, để xác định có đầy đủ, đúng hướng hay không.
(3)Giai đoạn 3. Sàng lọc liên tưởng và hình thành giả thuyết
Các tri thức, kinh nghiệm, các liên tưởng xuất hiện thoạt đầu mang tính chất rộng rãi, bao trùm, chưa khu biệt nên cần được sàng lọc cho phù hợp với nhiệm vụ đặt ra, tức là gạt bỏ những tri thức không cần thiết, không phù hợp với nhiệm vụ. VD …
Trên cơ sở sàng lọc mà hình thành giả thuyết, tức là một phương án, dự kiến cách giải quyết có thể có với nhiệm vụ đang tư duy. Trên thực tế, một vấn đề có thể có nhiều cách xem xét, giải quyết từ nhiều góc độ khác nhau. Vấn đề đặt ra là cần tìm ra được cách giải quyết sao cho đúng đắn và tiết kiệm nhất.
(4)Giai đoạn 4. Kiểm tra giả thuyết
Kiểm tra xem giả thuyết nào ứng với các điều kiện và vấn đề đặt ra. Kết quả kiểm tra sẽ đi đến sự khẳng định, phủ định hay chính xác hoá giả thuyết đã nêu. Nếu đúng thì nhiệm vụ đã được giải quyết, nếu sai hay giả thuyết bị phủ định thì cần xác định một giả thuyết mới, một cách giải quyết vấn đề mới hay một quá trình tư duy mới lại được bắt đầu từ đầu.
Trong quá trình kiểm tra giả thuyết, có thể ta lại nhìn nhận cũng nhiệm vụ đó nhưng trong một hệ thống quan hệ, liên hệ khác và do đó có thể phát hiện ra nhiệm vụ mới còn chưa được giải quyết.
(5)Giai đoạn 5. Giải quyết nhiệm vụ tư duy
Đây là khâu cuối cùng của quá trình tư duy. Khi giả thuyết đã được kiểm tra và khẳng định đúng thì nó sẽ được thực hiện, tức là đi đến câu trả lời cho vấn đề được đặt ra. Cũng có khi, sau khi giải quyết vấn đề này lại đặt ra một vấn đề mới mà chủ thể lại có nhu cầu giải quyết, lúc đó một quá trình tư duy mới lại bắt đầu.