Chƣơng 1 Cơ sở lý luận và thực thực tiễn của nghiên cứu
3.1. Sự tham gia của bệnh nhân trong các giai đoạn ra quyết định tại mô hình phục
3.1.3. Giai đoạn 3 Tham gia các hoạt động trải nghiệm về quá trình ra quyết định cụ thể
3.1.3. Giai đoạn 3 - Tham gia các hoạt động trải nghiệm về quá trình ra quyết định cụ thể thể
Để tìm hiểu biểu hiện của sự tham gia của bệnh nhân tâm thần trong các giai đoạn khác nhau của quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương, chúng ta cần xem xét rất nhiều khía cạnh và góc độ. Khi bàn tới sự tham gia của người bệnh trong 3 dạng tham gia: chủ động, hợp tác và thụ động. Mong muốn tham gia này khác biệt ở mỗi người và có thể liên quan đến các yếu tố khác nhau (như là đặc điểm dân số học của bệnh nhân, dạng quyết định được đưa ra,…). Nhìn chung, hầu hết bệnh nhân, kể cả bệnh thông thường hay bệnh tâm thần, đều muốn ít nhất có vài sự tham gia trong quá trình ra quyết định. Do đó, cần phải hỏi bệnh nhân xem liệu họ có muốn tham gia vào quá trình ra quyết định hay không. Họ có thể có những phản ứng khác nhau với việc này. Sự khác nhau trong mong muốn ra quyết định và nhận thông tin rất cần được nhấn mạnh. Tuy nhiên, thông tin có thể hỗ trợ cả 3 dạng tham gia. [36, tr. 395]
Thực chất, mô hình ra quyết định phổ được coi là ưu việt hiện nay là mô hình ra quyết định chung (xem bảng 2.3) – mô hình nằm giữa mô hình gia trưởng và mô hình cung cấp thông tin cho bệnh nhân. Nó tích hợp những ưu điểm và làm giảm đi những điểm cực đoan trong hai mô hình còn lại.
Bảng 3.1. Mô hình ra quyết định trị liệu của Charles (Puschner, 2010) [43]
Mô hình gia trƣởng Mô hình ra quyết định chung Mô hình cung cấp thông tin cho bệnh nhân
Chuyển đổi thông tin
Truyền tải thông tin một chiều (bác sỹ đến bệnh nhân) về những thông tin y tế tối thiểu cần thiết cho sự đồng thuận được cung cấp thông tin.
Hai chiều: bác sỹ cung cấp mọi thông tin y tế cần có về quá trình ra quyết định. Bệnh nhân cung cấp những thông tin về xu hướng lựa chọn của họ.
Truyền tải thông tin một chiều (bác sỹ đến bệnh nhân) về mọt thông tin y tế cần cho việc ra quyết định Ngƣời lựa chọn Một mình bác sỹ, hay với các bác sỹ khác Bác sỹ và bệnh nhân (có thể với những người khác nữa) Bệnh nhân (có thể với những người khác nữa) Quyết định về trị liệu Bác sỹ Bác sỹ và bệnh nhân Bệnh nhân
Theo bảng trên, việc cung cấp thông tin cho người bệnh rất quan trọng trong ra quyết định mang tính hợp tác giữa hai bên: bệnh nhân và cán bộ y tế. Tương tự, Claudia Goss, Francesca Moretti, Maria Angela Mazzi, Lidia Del Piccolo, Michela Rimondini and Christa Zimmermann, (2008) đã chỉ ra để lôi kéo bệnh nhân tham gia vào các giai đoạn trong quá trình ra quyết định, cán bộ lâm sàng làm việc với bệnh nhân cần [26, tr. 420]:
Thu thập thông tin và xây dựng quan hệ
Cung cấp thông tin
Các khả năng cụ thể khác để lôi kéo người bệnh vào quá trình ra quyết định chung.
Muốn đánh giá xem liệu bệnh nhân có thực sự được tham gia vào các giai đoạn của quá trình ra quyết định hay không, cần tiến hành [48, tr. 3]:
Hỏi bệnh nhân xem liệu họ có được tham gia vào các quyết định hay không
Hỏi nhà trị liệu xem liệu họ có lôi kéo bệnh nhân tham gia vào các quyết định hay không
Kiểm tra lại những lưu trữ về người bệnh làm bằng chứng cho những quyết định chung
Hỏi nhà trị liệu lâm sàng về những phản hồi về cái họ sẽ làm trong những tình huống giả định
Quan sát sự đối phó giữa nhà trị liệu lâm sàng hay những nhân viên tập sự và những bệnh nhân giả định
Quan sát sự đối phó giữa bệnh nhân và nhà trị liệu lâm sàng hay ghi âm hoặc ghi hình quá trình tư vấn và xem lại sau đó.
Do đó, những bằng chứng được trình bày dưới đây sẽ góp phần làm sáng tỏ những hướng dẫn này để tìm ra bức tranh tổng thể về sự tham gia của người bệnh trong các công đoạn khác nhau của quá trình ra quyết định.
Thực tế, xét tổng thể quá trình khảo sát, có thể thấy bệnh nhân được tham gia vào quá trình ra quyết định qua những hoạt động thiết kế đặc thù trong mô hình nhiều hơn so với giai đoạn nhập viện ban đầu kể trên. Căn cứ vào 5 giai đoạn tư duy của Platonov
(1977) [18, tr. 92-93], chúng ta có thể thấy được rõ hơn về sự tham gia cũng như sự khuyến khích hỗ trợ của cán bộ y tế, đặc biệt là cán bộ tâm lý với bệnh nhân trong quá trình này.
3.1.3.1. Bƣớc 1 - Xác định và biểu đạt vấn đề
Để bệnh nhân có thể trải nghiệm quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng, họ cần đến những tình huống, bài tập đòi hỏi ra quyết định. “Tư duy chỉ nảy sinh khi con người nhận thức được tình huống, lúc đó, “tình huống” trở thành “có vấn đề”, tức là con người xác định được nhiệm vụ tư duy và biểu đạt được nó. Tình huống có vấn đề chứa đựng các mâu thuẫn khác nhau. Chính vấn đề cần giải quyết được xác định này quyết định toàn bộ các khâu sau đó của quá trình tư duy, quyết định chiến lược tư duy. Đây là giai đoạn đầu tiên, rất quan trọng của quá trình tư duy” (Platonov, 1977) [18, tr. 92-93]
Như vậy, bước đầu để bệnh nhân trải nghiệm quá trình ra quyết định chính là việc cán bộ tâm lý xây dựng tình huống như thế nào để lôi kéo người bệnh tham gia, suy nghĩ và tìm cách giải quyết.
Thực ra là nếu đưa ra cái tình huống, ví dụ đặt họ trong cái điều kiện là bản thân họ đặt họ trong tình huống đấy thì họ sẽ thể hiện được. Chứ không phải mình cứ nêu ra mà phải đặt họ vào trong đấy. Ví dụ như là mình đóng trong kịch này, hoặc là nêu ra tình huống mình nhìn thấy ở ngoài cộng đồng và mọi người cùng bàn bạc. Và nếu là ở trong địa vị, trong cái trường hợp như thế thì mình sẽ sử dụng như thế nào? Còn cái tâm kịch họ được thực sự họ đóng thì nó khác như thế nào. Cái tâm kịch thì họ được đóng vai, như cái mình đưa ra một tình huống được thảo luận ngoài cuộc sống thì mình đưa ra thì tất cả cùng thảo luận và mỗi người đưa ra một cái hướng quyết định. Khi đó là phải họ vận động, họ không chỉ diễn tả bằng ngôn ngữ mà còn đóng kịch ý, họ được đặt mình vào tình huống đấy và nói ngôn ngữ trong tình huống đấy.
Bản thân bệnh nhân khi tham gia những hoạt động có tình huống yêu cầu họ ra quyết định, họ được lý giải để hiểu mục tiêu và cách thức tiến hành hoạt động như thế nào. Bệnh nhân do đó hiểu rõ về tâm kịch và tác dụng của nó đối với bản thân mình.
Hộp 3.4. Kết quả quan sát hoạt động Tâm kịch liệu pháp sáng 01/04/2013
- Cán bộ tâm lý: Tâm kịch là gì hả H?
- Bệnh nhân H: Tâm kịch là kịch không có đạo diễn, không có kịch bản.
- Cán bộ tâm lý: Tâm kịch giúp bệnh nhân bộc lộ, phát huy các khả năng rồi cán bộ sẽ nhận xét, hỗ trợ. Thế hôm nay mọi người nghĩ ra tình huống gì không?
- Bệnh nhân M: Đi lạc hỏi đường?
- Cán bộ tâm lý: Thế M có lên đóng được không?
- Bệnh nhân M: Được ạ. Cho một người đóng cùnng em đi. Chị K nhé? - Cán bộ tâm lý: Thế em định phân vai như thế nào?
- Bệnh nhân M: Em sẽ là người đi lạc hỏi đường, chị K chỉ đường cho em.
Có thể thấy bệnh nhân đã có những hiểu biết cơ bản về hoạt động mà họ trực tiếp tham gia là tâm kịch. Đây là một tín hiệu tích cực cho thấy họ được cung cấp thông tin và được tham gia, được thử nghiệm việc ra quyết định một cách cụ thể, mà trước hết là ở giai đoạn xác định, diễn đạt vấn đề theo cách của họ. Trong trường hợp này, bệnh nhân được tự chọn tình huống, tự phân vai và phát triển tình huống để giải quyết. Hoạt động này khá phổ biến trong chương trình phục hồi chức năng:
Tâm kịch về những tình huống hay gặp là có đấy, ví dụ như là con gái mình mà yêu bệnh nhân tâm thần đang điều trị thì mình sẽ làm thế nào chẳng hạn. Chủ đề khi là bác sỹ, khi là sinh viên, khi là bệnh nhân đưa ra, nhưng cũng khó, có người không làm được đâu. Vì tự bệnh nhân phải nghĩ và phát triển tình huống, thế mới khó.
(Bệnh nhân, nữ, 63 tuổi) Cách triển khai hoạt động này là cán bộ tâm lý gợi mở những tình huống mà người bệnh thường gặp trong đời sống, những chủ đề thiết thực với người bệnh như hỏi đường, xin việc,... bệnh nhân sẽ phát triển tình huống đó và phải vận dụng mọi khả năng để giải
quyết: “Tâm kịch làm mình hiểu biết thêm về cuộc sống. Bác sỹ H. đưa ra những tình huống, chọn chủ đề, bệnh nhân phát triển giải quyết các tình huống.” (Bênh nhân, nam, 43 tuổi). Người bệnh khi tham gia hoạt động trải nghiệm tích cực này, đa phần đều nhận thức được lợi ích, hiệu quả của tâm kịch với bệnh nhân tâm thần nói chung và với bản thân mình nói riêng: “Tôi nghĩ là cũng có ích vì tâm kịch khiến cho bệnh nhân cảm thông với nhân vật, rồi tưởng tượng ra các tình huống.” (Bệnh nhân, nam, 25 tuổi).
Và đặc biệt, bản thân người bệnh có nhận thức rõ ràng về những trải nghiệm ra quyết định trong hoạt động này: “Đó cũng là quá trình ra quyết định rồi.” (Bênh nhân, nam, 30 tuổi). Những quyết định mà họ được tạo cơ hội luyện tập đưa ra trong những tình huống của tâm kịch sẽ là sự rèn luyện cho họ trong những tình huống tương tự có thể gặp phải trong cuộc sống:
À tâm kịch thì có, cũng gần gũi. Nó khiến mình tập trước để chuẩn bị ra các quyết định trong thực tế. Tâm kịch bây giờ thì chưa ích gì nhưng có lợi về sau, vì tránh được trước, do mình tập rồi, mình biết rồi.
(Bệnh nhân, nữ, 38 tuổi) Có thể nói, tâm kịch liệu pháp là một hoạt động hay do cán bộ tâm lý chỉ tạo ra tình huống ban đầu, việc phát triển tình huống và giải quyết được giao cho các bệnh nhân tham gia bài tập. Điều này giúp bệnh nhân được trao quyền, tăng cường năng lực, cảm thấy được tôn trọng và tin tưởng. Đồng thời, đây cũng là hoạt động lôi kéo bệnh nhân tham gia một cách tự nhiên, trực quan và gần gũi. Điều quan trọng trong bước này là xây dựng được những tình huống có vấn đề để bệnh nhân có thể trải nghiệm, rèn luyện và học hỏi việc đưa ra một quyết định như thế nào.
3.1.3.2. Bƣớc 2 - Huy động tri thức, kinh nghiệm
“Khi đã xác định được nhiệm vụ cần giải quyết chủ thể tư duy huy động các tri thức, kinh nghiệm liên quan đến vấn đề cần giải quyết đó, nghĩa là làm xuất hiện các liên tưởng. Việc làm xuất hiện các tri thức, kinh nghiệm có liên quan phụ thuộc vào nhiệm vụ đã xác định và trình độ, vốn kinh nghiệm của chủ thể, để xác định có đầy đủ, đúng hướng hay không.” (Platonov, 1977) [18, tr. 92-93]. Thực tế, bệnh nhân đã được chuẩn bị cho
bước này thông qua những hoạt động, bài tập phát huy khả năng liên tưởng, so sánh từ trước đó. Và trong những nội dung thảo luận nhóm, bệnh nhân được tạo cơ hội để nói ra, phân tích những kinh nghiệm của bản thân áp dụng trong trường hợp cụ thể. “Tự diễn tiếp thì cũng là quá trình ra quyết định rồi. Người tập sẽ là người ra quyết định.” (Bênh nhân, nam, 30 tuổi). Đối với người bệnh, đây cũng là một phần trong những trải nghiệm về quyền ra quyết định.
Do đặc thù của bệnh, đa số bệnh nhân rất thụ động, do đó, để người bệnh động não theo từng cá nhân sẽ rất khó khăn và không hiệu quả. Với đặc thù của hình thức nhóm, việc vận hành tri thức, kinh nghiệm diễn ra theo dạng thảo luận trong nhóm: “Thảo luận thì bệnh nhân tự thảo luận với nhau trong nhóm.” (Bệnh nhân, nữ, 63 tuổi). Cách thức này giúp người bệnh tương tác với nhau để suy nghĩ, trình bày quan điểm, ý tưởng với nhau và thảo luận: “Thường là cán bộ có thể đưa ra các gợi ý cho nhóm để nhóm trả lời.” (Bệnh nhân, nam, 25 tuổi). Cách thức gợi mở để bệnh nhân có cơ hội thảo luận về kinh nghiệm bản thân trong tình huống cụ thể cũng thường được cán bộ mô hình áp dụng:
Hộp 3.5. Trích kết quả quan sát hoạt động Tâm kịch liệu pháp sáng 01/04/2013
- Cán bộ tâm lý: Nếu bây giờ đặt tình huống là chúng ta đi phỏng vấn xin việc thì mọi người sẽ làm như thế nào? M sẽ làm như thế nào?
(Bệnh nhân M diễn thử với cán bộ tâm lý)
- Cán bộ tâm lý: Mọi người thấy M làm thế đã tốt chưa? Tác phong, kỹ năng giao tiếp thế nào? Có gì nên góp ý không?
- Bệnh nhân T: Tác phong thế là được.
- Bệnh nhân H: Em nghĩ là không nên bắt tay. - Cán bộ tâm lý: Mọi người nghĩ sao?
- Bệnh nhân M: Em lại nghĩ là nên vì nó thể hiện sự thiện chí và kỹ năng giao tiếp bình thường thôi.
- Cán bộ tâm lý: Theo tôi thì tùy trường hợp, đôi khi đối phương đưa tay ra thì chúng ta mới nên bắt. Còn ban nãy, khi tôi hỏi về mức lương mong muốn, anh M nói là chưa trả lời được ngay, cần thử trong môi trường đó mới biết được. Theo mọi người chúng ta có nên
trả lời như vậy không?
- Bệnh nhân M: Em làm vậy vì bây giờ đang suy thoái kinh tế, khó kiếm việc, nhũn một tí thì mới xin được việc.
Như vậy, có thể thấy là những tri thức và kinh nghiệm cá nhân được chia sẻ trong nhóm, chẳng hạn với một tình huống, khi được yêu cầu cùng giải quyết, một số bệnh nhân đã trình bày trong nhóm về trải nghiệm của họ “Tôi đã từng gặp tình huống như thế này trước đây, lúc đó, tôi...” Với những người bệnh trong mô hình, đây là cách học hỏi về kinh nghiệm hiệu quả. Đặc biệt, đối với nhóm trị liệu này, do lứa tuổi người bệnh khác nhau nên thường tạo cảm giác giống một gia đình nhiều thế hệ, có sự sẻ chia, học hỏi kinh nghiệm sống lẫn nhau một cách thoải mái, tránh cảm giác bị ép buộc, áp đặt từ phía cán bộ giống như nhiều mô hình giao tiếp truyền kiểu gia trưởng (father to son) ở những cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần truyền thống trước đây.
3.1.3.3. Bƣớc 3 - Sàng lọc liên tƣởng và hình thành giả thuyết
Theo Platonov (1977), các tri thức, kinh nghiệm, các liên tưởng xuất hiện thoạt đầu mang tính chất rộng rãi, bao trùm, chưa khu biệt nên cần được sàng lọc cho phù hợp với nhiệm vụ đặt ra, tức là gạt bỏ những tri thức không cần thiết, không phù hợp với nhiệm vụ.
Trên cơ sở sàng lọc mà hình thành giả thuyết, tức là một phương án, dự kiến cách giải quyết có thể có với nhiệm vụ đang tư duy. Trên thực tế, một vấn đề có thể có nhiều cách xem xét, giải quyết từ nhiều góc độ khác nhau. Vấn đề đặt ra là cần tìm ra được cách giải quyết sao cho đúng đắn và tiết kiệm nhất. [18, tr. 92-93]
Đối với những bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng, việc sàng lọc và hình thành giả thuyết này có thể diễn ra ở cả cấp độ cá nhân và nhóm. Khi một bệnh nhân trực tiếp sắm vai, đôi khi họ suy nghĩ, sàng lọc, đặt ra giả thuyết và đưa ra hành động phản hổi một cách độc lập. Nhưng trong một vài trường hợp khác, họ lắng nghe ý kiến của những người còn lại trong nhóm khi phân tích tình huống và đưa gợi ý để quyết định sẽ hành động tiếp như thế nào để phát triển vở kịch.
Tâm kịch thật ra là khi mình đưa ra một cái chủ đề đấy và mình yêu cầu bệnh nhân