Chƣơng 1 Cơ sở lý luận và thực thực tiễn của nghiên cứu
2.1. Khái quát đặc điểm của mô hình phục hồi chức năng
2.1.1. Cơ sở khoa học của mô hình phục hồi chức năng
Mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương là sự tổ hợp của nhiều yếu tố vốn được hình thành và phát triển trên cơ sở khoa học vững chắc: (i) kết hợp phục hồi chức năng và điều trị bằng thuốc; (ii) mô hình dựa vào cộng đồng (community based model); (iii) ứng dụng can thiệp dưới hình thức nhóm trong phục hồi chức năng. Tổng hòa các yếu tố này đã giúp cho mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương triển khai hoạt động mang định hướng tăng cường năng lực rõ nét. Và chính nhờ cơ sở đạo đức và khoa học này mà mô hình phục hồi chức năng tại bệnh viện thuận lợi để triển khai những hoạt động thúc đẩy sự tham gia của người bệnh vào quá trình ra quyết định.
Cơ sở khoa học của việc kết hợp phục hồi chức năng với điều trị bằng thuốc
Điểm nổi bật trong mô hình của bệnh viện là việc kết hợp hoạt động phục hồi chức năng với điều trị bằng thuốc – điều mà không phải bệnh viện tâm thần nào ở Việt Nam cũng triển khai. Đây là điểm tiến bộ của mô hình này tại bệnh viện so với nhiều cơ sở thăm khám sức khỏe tâm thần khác, vốn chỉ điều trị bằng thuốc đơn thuần, và đôi khi tham vấn, tư vấn cá nhân cho những trường hợp nhẹ và có nhu cầu. Vậy nó có tác dụng như thế nào với người bệnh khi kết hợp như vậy?
Một tác động tích cực có thể nhận thấy đầu tiên chính là, khi bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng, họ được quan sát một cách tỉ mỉ để phát hiện ra những dấu hiệu bất thường mà chỉ qua thăm khám thông thường không thể phát hiện được hết: “Khi mà bệnh nhân tập luyện thì các thầy thuốc quan sát được những cái bất thường để người ta tiếp tục điều chỉnh loại thuốc.” (Trưởng khoa Lâm sàng, nữ, 55 tuổi). Có thể nói rằng, kết hợp phục hồi chức năng với điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân tâm thần là một phương thức điều trị toàn diện và hiệu quả:
Thứ nhất là thuốc giải quyết cái hoang tưởng ảo giác còn phục hồi chức năng thì giúp bệnh nhân hòa nhập với cộng đồng, hòa nhập nhanh; cái việc mà trước đây họ đã từng làm, tập trung chú ý họ cũng làm được việc.
(Điều dưỡng, nữ, 31 tuổi) Không những thế, kết hợp phục hồi chức năng với điều trị bằng thuốc có tác dụng rõ rệt trong quá trình tiến triển ở nhiều dạng bệnh cụ thể như động kinh, trầm cảm, tâm thần phân liệt,...:
Việc kết hợp phục hồi chức năng với điều trị bằng thuốc, ví dụ như với tâm thần phân liệt hoặc là động kinh, phục hồi chức năng giúp cho bệnh nhân có thể tự chăm sóc được bản thân, tự có khả năng sử dụng thuốc hàng ngày như thế nào, giúp cho bệnh nhân các vấn đề đơn giản nhất mà bệnh nhân gặp trong cuộc sống. Đối với các cái bệnh như bệnh trầm cảm, phục hồi chức năng giúp cho bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng, tái hòa nhập xã hội sau những giai đoạn trầm cảm, trầm buồn không muốn làm gì rồi xa lánh xã hội, rất là nhiều các cái triệu chứng thì phục hồi chức năng giúp cho bệnh nhân trở lại cộng đồng tốt hơn, bệnh nhân đi
làm lại nó cũng tốt hơn. Đối với các cái stress, thì phục hồi chức năng nó giúp cho bệnh nhân chống tái phát rất là lớn.
(Bác sỹ tâm thần, nam, 28 tuổi) Như vậy, rõ ràng phục hồi chức năng có tác dụng kết hợp, bổ trợ rất tích cực với phục hồi chức năng. Hơn nữa, mô hình này có thiết kế, cấu trúc hệ thống và khoa học, dựa trên nghiên cứu và ứng dụng thử nghiệm nghiêm túc, thận trọng trước khi chính thức vận hành, đảm bảo tính hiệu lực và kết quả của nó.
Thực hiện được chương trình phục hồi chức năng này các bác đã phải tiến hành một cái đề tài cấp thành phố năm 2002-2003, đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng tâm lý xã hội và đã được nghiệm thu với điểm 9.5 điểm. Và dựa trên kết quả nghiệm thu đấy các bác đã triển khai công tác phục hồi chức năng của bệnh viện. Tất cả những cái gì được thực hiện đều có nghiên cứu tối thiểu trên 30 bệnh nhân rồi mới áp dụng, chứ không thể nói là lôm côm được.
(Trưởng khoa Lâm sàng, nữ, 55 tuổi) Trong mô hình này, mỗi liệu pháp được đưa vào đều được thử nghiệm và đánh giá trước khi chính thức vận dụng, như liệu pháp thiền, âm nhạc trị liệu,... Điều này đảm bảo sự phù hợp của mỗi liệu pháp trong hỗ trợ người bệnh tâm thần ở mức độ cao nhất, cũng như khắc phục nhược điểm của mỗi loại hình và có sự điều chỉnh hợp lý.
Cơ sở khoa học của mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng
Về định hướng chính, hiện bệnh viện xác định áp dụng các tiêu chuẩn mới của Tổ chức Y tế Thế giới trong chẩn đoán sớm, can thiệp sớm các rối loạn tâm thần tại cộng đồng, ứng dụng liệu pháp gia đình có hệ thống, hướng tới chăm sóc ban đầu và toàn diện tại gia đình và cộng đồng. Các hoạt động chăm sóc sức khoẻ tâm thần cộng đồng của bệnh viện có thể kể đến mô hình trạm sức khoẻ tâm thần ban ngày tại cộng đồng; các hoạt động phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho người bệnh tâm thần tại xã, phường,... Mô hình hoạt động của bệnh viện có thể khái quát qua sơ đồ sau:
Sơ đồ 3. Mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng đƣợc triển khai tại Bệnh viện Ban ngày Mai Hƣơng
(Nguồn: Phương hướng hoạt động của Bệnh viện Ban ngày Mai Hương, 2010)
Mô hình trên được nghiên cứu và đề xuất bởi Tổ chức Y tế thế giới WHO. Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương đã xác định đây là định hướng chính để điều chỉnh và ứng dụng trong hoạt động chuyên môn trong những năm gần đây. Điểm nổi bật tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương là mô hình phục hồi chức năng được xây dựng dựa trên cơ sở tâm thần học cộng đồng, thể hiện qua hình thức bán trú và tổ chức tập huấn gia đình người bệnh hàng tháng. Hệ thống điều trị ngoại trú của bệnh viện cho phép người bệnh và gia đình họ lựa chọn trong những trạng thái bệnh và hoàn cảnh riêng biệt. Với mô
Người bệnh tâm thần Y tế Phục hồi chức năng Cộng đồng Gia đình - Phát hiện sớm - Thông tin về bệnh tật và điều trị - Chăm sóc y tế - Hỗ trợ tâm lý - Điều trị tại bệnh viện - Các kỹ năng chăm sóc - Mối liên kết gia đình - Ràng buộc với các gia đình -Trợ giúp giải quyết khủng hoảng - Trợ giúp tài chính - Chăm sóc khi nghỉ ngơi - Trợ giúp xã hội - Giáo dục - Trợ giúp hướng nghiệp - Chăm sóc ban ngày
- Chăm sóc lâu dài - Nhu cầu tinh thần
- Tránh coi thường, xúc phạm và kì thị - Sự tham gia đầy đủ của xã hội
- Các quyền con người
hình ban ngày, người bệnh chỉ tham gia các hoạt động phục hồi chức năng trong bệnh viện trong giờ hành chính, thời gian còn lại sinh hoạt tại gia đình và cộng đồng. Mục tiêu của hình thức hỗ trợ này là giúp người bệnh không tách rời cuộc sống cộng đồng, được tập thích nghi lại cách sống và hoạt động càng gần mức độ bình thường càng tốt. Nhờ đó, người bệnh có khả năng tái hòa nhập gia đình và cộng đồng dễ dàng hơn.
Các học giả trên thế giới đã chứng minh, mô hình trị liệu dựa vào cộng đồng có những ý nghĩa và hiệu quả rõ rệt, tạo cơ sở phát huy quyền lợi của người bệnh tối ưu:
“Trị liệu dựa vào cộng đồng làm giảm thời gian nằm viện và tăng cường bền vững về vấn đề nhà ở và đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân,… giảm nhẹ các triệu chứng bệnh, tăng cường việc hướng nghiệp và thực hiện các chức năng xã hội, cải thiện chất lượng cuộc sống. Trị liệu dựa vào cộng đồng tương đương hoặc tốt hơn những lựa chọn khác trong lĩnh vực này.” (Mueser, Bond, Drake và Resnick, 1998)
Với những lý do đó, Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương lựa chọn phát triển theo hướng dựa vào cộng đồng (community based) để phát huy hiệu quả hỗ trợ bệnh nhân tâm thần tốt nhất, đảm bảo quyền được tham gia và ra quyết định của họ.
Mô hình ở đây khác với mô hình cũ như ở Sài Đồng. Sài Đồng giống như một trại nuôi nhốt, chỉ có bác sỹ với bệnh nhân. Còn ở đây, chúng tôi chú trọng tới quyền khám chữa bệnh của bệnh nhân. Mối quan hệ này thể hiện rõ ở việc bệnh viện tôn trọng bệnh nhân, sắp xếp hoạt động cho bệnh nhân trên cơ sở họ đồng ý tham gia môn nào, không áp đặt họ nhưng có định hướng điều trị phù hợp, tức là để họ tự do trong khuôn khổ cho phép.
(Phó giám đốc bệnh viện, nam, 56 tuổi) Tại Việt Nam, nhiều bệnh viện tâm thần triển khai mô hình hoạt động theo hướng tập trung, trong đó, người bệnh bị cách ly với môi trường xã hội, không được tiếp xúc, giao lưu với gia đình và cộng đồng, chỉ tập trung vào thăm khám và điều trị bằng thuốc. Nhưng với mô hình bệnh viện ban ngày, Mai Hương là một cơ sở hiếm hoi hiện nay hoạt động theo hướng dựa vào cộng đồng mà trong đó, người bệnh được tôn trọng quyền tự do đi lại, quyền lựa chọn ở mức độ cho phép để có thể tham gia phần nào đó vào quá trình ra
quyết định trong những vấn đề liên quan trực tiếp đến bản thân mình. Định hướng này của bệnh viện hoàn toàn phù hợp với chiến lược chăm sóc sức khỏe tâm thần hiện đại của WHO:
Tổ chức Y tế thế giới hỗ trợ việc thay thế các nhà điều dưỡng cũ bằng các mô hình dịch vụ khác, các nhà điều dưỡng lớn và cô lập luôn luôn tách biệt và làm tàn phế thêm người bệnh tâm thần, cán bộ tâm thần và người chăm sóc. Nhà điều dưỡng không cung cấp được các dịch vụ hiện đại, không gần với nơi cư trú và không có được môi trường tự do. Chăm sóc sức khỏe tâm thần hiện đại bao gồm điều trị dựa vào cộng đồng, phục hồi chức năng và hỗ trợ suy gảm chức năng, bao gồm việc điều trị ở y tế cơ sở, các bệnh viện đa khoa và sự hỗ trợ cho các gia đình người bệnh.
(Chiến lược khu vực của WHO, 2006)
Có thể nói rằng, phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng là một xu hướng tiến bộ mang tính chiến lược và được kì vọng sẽ được ứng dụng nhiều hơn trong tương lai. Những quốc gia tiến bộ trên thế giới đã và đang phát triển mô hình này trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần của mình. Bên cạnh đó, De las Cuevas (2012) đã chứng minh: “Những cán bộ làm việc trong bệnh viện theo những mô hình tập trung ít quan tâm đến việc hỗ trợ bệnh nhân ra quyết định hơn những cán bộ làm việc trong các cơ sở ngoại trú.” [29] Rõ ràng, mô hình ban ngày – dựa vào cộng đồng là một mô hình nhiều ưu thế và phát huy tối đa quyền và khả năng của người bệnh, giúp họ chuẩn bị tốt nhất cho tái hòa nhập cộng đồng.
Ưu điểm cơ bản của nó là chỉ vào ban ngày, người bệnh không tách rời với cuộc sống gia đình. Họ vẫn về nhà, vẫn sinh hoạt với gia đình. Và tạo cho họ cái niềm tự tin, họ đi ra đường và họ đến đây như là họ đi làm. Đấy là ưu điểm, cũng là đặc điểm. Nó ảnh hưởng tốt hơn đến việc đưa ra quyết định.
(Trưởng khoa Lâm sàng, nữ, 55 tuổi) Để người bệnh tâm thần có thể tham gia quá trình ra quyết định và chuẩn bị tốt nhất cho sự tái hòa nhập cộng đồng của mình, trước hết họ cần cảm thấy tự tin vào giá trị bản
thân, không thấy mình thấp kém hay quá khác biệt so với những người khác trong cộng đồng. Để làm được điều này, họ cần tới một mô hình phục hồi chức năng không tách biệt khỏi đời sống thường ngày:
Và rõ ràng là cái việc mà bệnh nhân đi bệnh viện họ chữa bệnh và họ trở về như thế thì chính điều đó đã tạo cho họ một cái sự khẳng định tự tin, rằng là họ vẫn có giá trị trong cuộc sống, vẫn tự quyết định rất là nhiều việc.
(Cán bộ tâm lý, nữ, 43 tuổi) Chính ưu điểm không tách rời cộng đồng này được các cán bộ bệnh viện nhận thức rất rõ ràng do những tác động tích cực của nó lên tâm lý người bệnh cũng như khả năng tái hòa nhập cộng đồng của họ. Và đây cũng được coi là đặc điểm nổi bật nhất của mô hình này so với những mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần khác hiện có trên cả nước:
Nói chung là có một không hai đấy. Cô thì cũng đi tham quan mấy bệnh viện, rất là nhiều bệnh viện, ngay cả bệnh viện ở trong miền Nam cũng ra đây học tập đấy nhưng mà họ không thể áp dụng được.
(Cán bộ tâm lý, nữ, 43 tuổi) Sự ghi nhận về đặc tính ưu việt của mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng mà Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương đang triển khai được thừa nhận không chỉ trong nội bộ bệnh viện mà còn nhận được sự đánh giá cao từ chính những bệnh viện khác và được coi là một trong những mô hình để học hỏi kinh nghiệm: “Ngay cả bản thân người trong cuộc và người từ những bệnh viện khác đến đây cũng khẳng định mô hình này rất là ưu việt mà đối với bệnh viện họ, họ cũng không thể thực hiện được.” (Cán bộ tâm lý, nữ, 43 tuổi).
Như vậy, có thể thấy rằng, mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng là một mô hình tiên tiến, phù hợp với việc hỗ trợ người bệnh tâm thần trong quá trình tham gia ra quyết định cũng như chuẩn bị cho quá trình tái hòa nhập cộng đồng của họ một cách hữu hiệu. Do đó, căn cứ vào điều này, có thể thấy đây là một mô hình phù hợp để phát huy tính chủ động của người bệnh tâm thần trong quá trình ra quyết định.
Cơ sở khoa học của việc tiến hành phục hồi chức năng thông qua các hoạt động nhóm
Điểm khác biệt trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương so với những mô hình của các bệnh viện khác là triển khai phục hồi chức năng theo hình thức nhóm. Bên ngoài những lý do về giới hạn cơ sở vật chất, nhân lực,... lý do chính khiến cho loại hình nhóm được lựa chọn là hình thức chính trong vận hành các hoạt động phục hồi chức năng là hiệu quả và tính ưu việt của nó đối với người bệnh.
Triển khai dưới hình thức nhóm, thứ nhất là các bệnh nhân có cơ hội giao lưu với nhau, thứ hai nữa hình thức nhóm là sự tiến bộ và tích cực, tích cực giữa cả người tiến hành và người thực hiện. Người hướng dẫn với người tham gia có mối quan hệ qua lại. Và có một số nghiên cứu đã chứng minh rằng hình thức nhóm là tối ưu. Với cả không gian bệnh viện đáp ứng tốt với hình thức nhóm này. Dễ dàng cho cả mặt không gian lẫn mặt thời gian nữa.
(Bác sỹ tâm thần, nam, 28 tuổi) Tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương, do hạn chế về không gian, việc triển khai phục hồi chức năng cho cá nhân gặp nhiều khó khăn, thay vào đó, hình thức nhóm là chủ đạo trong hầu hết các hoạt động của mô hình. Hình thức nhóm ở đây được triển khai trong một nhóm bệnh nhân khoảng 15 – 20 người, ở những lứa tuổi khác nhau, giới tính khác nhau. Do đó, nhóm sinh hoạt trong mô hình này mang đặc điểm giống như một gia đình, tạo cảm giác gần gũi, thân thiện, tương hỗ lẫn nhau.
Liệu pháp nhóm đều có một cái ưu việt là nó có tương tác nhóm. Thứ nhất là tạo tự tin, xóa cái mặc cảm của người bệnh, ở trong nhóm thì người ta đều có cùng hoàn cảnh. Thứ hai nữa là khi mà xóa được mặc cảm, tạo cho họ tự tin thì họ thể hiện được khả năng của họ. Thứ ba, liệu pháp nhóm này đem lại một lợi ích nữa là