V. Khả năng phối hợp của Chính quyền địa phƣơng với Dự án
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN CÁ NHÂN NKT
- Tỉnh/Thành phố: ..................................................................................................... - Huyện/Quận/ Thị xã: .............................................................................................. - Xã/ Phường/Thị trấn: .............................................................................................. - Thôn/bản/cụm dân cư/khu phố:
..............................................................................
- Khu vực sinh sống: 1. Thành thị 2. Nông thôn
- Địa hình nơi sống: 1. Miền núi 2. Đồng bằng
3. Duyên hải 4. Biên giới
Phần A: CÁC THÔNG TIN CƠ BẢN
Họ tên: .........................................
A1. Giới tính của NTL: 1. Nam 2. Nữ
A2. Ngày tháng măm sinh của NTL: _______________
Địa chỉ liên hệ: .....................................
Số điện thoại:__________________________________________________
A3. Anh/chị là người dân tộc gì? _________________
A5. Xin anh/chị cho biết trình độ học vấn cao nhất của mình?
1. Chưa từng đi học 2. Học đến lớp:
4. Trung cấp 5. Cao đẳng/đại học trở lên A6. Tình trạng hơn nhân của NTL:
1. Độc thân (Chưa từng lập gia đình) 2. Đang có gia đình 3. Ly dị/ly thân 4. Góa
A7. Tình trạng khuyết tật của NTL?
Stt Dạng khuyết tật Tình trạng
tật
1 Khuyết tật vận động 1. Có
2. Khơng
2 Khuyết tật nghe nói 1. Có
2. Khơng 3 Khuyết tật nhìn 1. Có 2. Khơng 4 Khuyết tật thần kinh 1. Có 2. Khơng 5 Khuyết tật trí tuệ 1. Có 2. Khơng 6 Khuyết tật khác (ghi rõ)____________________ 1. Có 2. Khơng
A8. Hiện nay anh/chị đang sống cùng với ai trong hộ gia đình (có thể chọn nhiều phương án)?
1. Ông/Bà 2. Bố/Mẹ 3. Vợ/chồng
4.Anh/chị em ruột 5. Cơ dì chú bác 6. Ở với con, cháu
7. Một mình 8. Khác (ghi rõ) ___________________ A9. Anh/chị đánh giá kinh tế gia đình mình thuộc diện nào?
1. Nghèo 2. Cận nghèo 3. Trung bình
4. Khá 5. Giàu
(Ghi chú: theo tiêu chí nào? Mức thu nhập của diện đó)
A10. Hiện nay anh/chị được nhận những khoản trợ cấp nào?
1. Không nhận được trợ cấp 2. Trợ cấp gia đình chính sách
3. Trợ cấp hộ nghèo 4. Trợ cấp/ trợ giúp khác (ghi rõ)__________________
Mức chợ cấp/tháng: ...................... VND/tháng
Theo anh/chị, mức trợ cấp như vậy đã đủ để trang trải cuộc sống gia đình chưa? Tại sao?