KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2.3.1. Hiệu quả của can thiệp đối với triệu chứng tiêu chảy cấp
Từ năm 1968 đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa suy dinh dưỡng, tiêu chảy và chế độ dinh dưỡng hợp lý để kiểm soát tiêu chảy nhưng mãi đến năm 1998 người ta mới bắt đầu để ý đến vai trò của vi chất dinh dưỡng, trong đó đáng kể nhất là vai trò của vitamin A và năm 2000 thì người ta mới nhận thấy vai trò rõ rệt của kẽm trong tiêu chảy [133]. Qua nhiều nghiên cứu đã thấy được kẽm có vai trò trong TCC, nó làm tăng khả năng hấp thu nước và điện giải, tăng sinh và tái tạo lại lớp biểu mô bị tổn thương giúp lớp biểu mô và chất nhày phục hồi nhanh chóng, bảo tồn duy trì các enzym đường tiêu hoá, cải thiện chức năng miễn dịch của tế bào niêm mạc ruột và nghiên cứu trên chuột còn thấy kẽm có vai trò kháng tiết đường ruột. Nghiên cứu của Sazawal S. cho thấy 44,4% bệnh nhân TCC chấm dứt sau 3 ngày can thiệp có bổ sung kẽm và 83,8% bệnh nhân TCC chấm dứt sau 7 ngày can thiệp có bổ sung kẽm [111], trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.4) (biểu đồ 3.5) ở nhóm bổ sung kẽm và B-complex thì thấy khỏi sau 3 ngày can thiệp là 8,5% và sau 7 ngày là 95,7%. Số ngày khỏi trung bình của chúng tôi là 4 ngày.
Nghiên cứu Sazawal S. cho thấy khối lượng nước đào thải qua phân giảm rõ rệt ở nhóm can thiệp [111], kết quả của nhóm Zn-Bcomplex trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nhóm can thiệp trong nghiên cứu của Sazawal, thấy có 76,6% bệnh nhân đi ngoài phân sệt sau 3 ngày can thiệp. Theo Sazawal, ở nhóm trẻ thấp còi hàm lượng kẽm huyết thanh thấp nên khi bổ sung kẽm sẽ rút ngắn ngày điều trị và giảm bớt lượng nước mất qua phân
tốt hơn so với trẻ khoẻ. Chính vì vậy, có lẽ kết quả của chúng tôi cho thấy số lượng nước mất qua phân và thời gian điều trị rút ngắn hơn do đối tượng nghiên cứu là trẻ SDD có hàm lượng kẽm huyết thanh thấp.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tiêu chảy giảm đi đáng kể về thời gian, số lần đi ngoài và lượng nước mất qua phân, tuy nhiên không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm can thiệp.
Biểu đồ 3.4 thấy số ngày khỏi bệnh sau can thiệp của 3 nhóm là như nhau, nhưng nếu về số ngày không có sự khác biệt thì về số giờ mắc tiêu chảy sau khi can thiệp thì ở nhóm bổ sung kẽm và vitamin A có số giờ mắc tiêu chảy thấp nhất với 97,02 giờ; nhóm Zn là 108,52 giờ và nhóm Zn-Bcomplex là 100,25 giờ (bảng 3.26). Như vậy ở đây vẫn thấy vai trò của vitamin A và vitamin nhóm B đối với trẻ SDD độ I, II có mắc TCC do Rotavirus.
Kết luận về vai trò của vitamin A trong tiêu chảy thì còn nhiều điều bàn cãi. Thật vậy, qua một số thử nghiệm can thiệp về vai trò của vitamin A với bệnh nhân bị tiêu chảy nằm trong bệnh viện thì kết quả rất khác nhau. Một nghiên cứu ở Bangladesh cho thấy trẻ bị TCC không phải do tả thì không có sự khác biệt giữa nhóm bổ sung vitamin A và nhóm chứng về thời gian mắc bệnh hay khối lượng nước mất qua phân, nhưng khi tiến hành ở trẻ bị nhiễm Shigella thì thấy vào ngày thứ 5 thì số trẻ khỏi giảm được 32% so với nhóm chứng [56]. Như vậy hai kết quả khác nhau này tại Bangladesh đã thấy tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh khác nhau mà hiệu quả của vitamin A cũng khác nhau. Một nghiên cứu khác ở Ấn độ trên trẻ bị tiêu chảy bị thiếu vitamin A nặng thấy rằng khi bổ sung vitamin A đã rút ngắn được 32,6h về tiêu chảy so với nhóm chứng [51]. Nghiên cứu ở Congo trên trẻ SDD [54] cho thấy khi bổ sung vitamin A liều cao đã không làm giảm được tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm trẻ SDD nặng cũng như ở trẻ bị thiếu hụt vitamin A, với liều thấp bổ sung hàng ngày không có hiệu quả rút ngắn thời gian mắc tiêu chảy ở trẻ TCC vừa và
nặng do nhiễm trùng bệnh viện gây ra. Kết quả nghiên cứu ở Conggo trên trẻ SDD nặng có TCC nặng thấy rằng sau can thiệp thời gian ngừng tiêu chảy ở nhóm bổ sung vitamin A liều cao là 9 ngày, bổ sung vitamin A liều thấp là 8 ngày và placebo là 10 ngày, tuy nhiên không có sự khác biệt [54]. Tương tự trong một nghiên cứu của Henning ở Bangladesh [67] cho thấy trong thời gian mắc tiêu chảy thì số lần trẻ đi ngoài không có sự khác biệt gì giữa trẻ phải nằm điều trị nội trú nhận 1 liều vitamin A 200.000IU và nhóm trẻ placebo. Philippe [103] thấy cả hai loại tiêu chảy mức độ vừa hay nặng, cho dù liều cao hay thấp vitamin A cũng không có ảnh hưởng đến thời gian mắc tiêu chảy, đặc biệt trẻ không SDD mà nhận liều cao vitamin A thì đi tiêu chảy nhiều lần hơn so với trẻ SDD thể phù nhận liều nhỏ vitamin A hàng ngày. Lý giải của các nghiên cứu này là do ảnh hưởng của protein lên vitamin A. Ở trẻ SDD đặc biệt là thể phù thì do thiếu hụt protein nặng nên dẫn đến tổng hợp RBP giảm, làm giảm giải phóng RBP từ gan và do vậy dẫn đến nồng độ RBP giảm. Hơn thế nữa, khi thiếu hụt protein cũng làm ảnh hưởng đến khả năng dự trữ vitamin A của gan, do vậy trẻ SDD có thiếu hụt protein làm cho khả năng đáp ứng với một lượng lớn liều cao vitamin A trở nên bất lợi. Do vậy, nghiên cứu này khuyến cáo nên bổ sung vitamin A với liều nhỏ hàng ngày thì hợp với sinh lý và đem lại hiệu quả cao hơn cho trẻ SDD [103]. Đó là lý do tại sao không có hiệu quả khi dùng vitamin A liều cao ở bệnh nhân tiêu chảy nặng đặc biệt là những trẻ không bị SDD. Hiệu quả can thiệp của vitamin A có lẽ bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu protein trong cơ thể. Khi dùng vitamin A liều cao cho trẻ TCC nặng mà không bị SDD nặng thì cũng không có hiệu quả cải thiện tình trạng TCC là do cung cấp một lượng lớn vitamin A dẫn đến ức chế hệ miễn dịch tạm thời mặt khác ở trẻ bình thường không bị thấp còi với sự dự trữ vitamin A trong cơ thể bình thường, khi bổ sung A liều cao thì sẽ gây ức chế tạm thời đến hệ miễn dịch và điều này cũng được tìm thấy trong
một nghiên cứu trên động vật [62]. Một số nghiên cứu chứng minh là có cải thiện tình trạng miễn dịch sau khi bổ sung vitamin A, với liều cao vitamin A sẽ làm cho niêm mạc ruột hồi phục tốt hơn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Philipe đã có kết luận không tìm thấy bất cứ vai trò nào của vitamin A dù liều cao hay thấp đối với TC ở trẻ SDD nhẹ và vừa chỉ trừ bổ sung A liều thấp hàng ngày tỏ ra có hiệu quả hơn ở trẻ SDD nặng có phù [103].
Trong một nghiên cứu đa phân tích gộp gồm 9 can thiệp lâm sàng từ 1966-2000 [71], cho thấy việc bổ sung vitamin A không làm giảm được tỷ lệ mắc tiêu chảy mới nhưng làm giảm được tỷ lệ tử vong do tiêu chảy nặng gây ra và có hiệu quả ở trẻ có thiếu vitamin A. Vì vậy, ở trẻ có đủ lượng vitamin A dự trữ, khi cung cấp một lượng lớn vitamin A sẽ làm cho vitamin A có mặt ở các mô trong cơ thể và ở cả hệ miễn dịch với cách khác hẳn trường hợp ở trẻ thiếu vitamin A, do đó có thể dẫn đến làm suy giảm tạm thời chức năng miễm dịch và tăng nhạy cảm với nhiễm trùng. Vitamin A nhìn chung không có hiệu quả với việc bảo vệ trẻ khỏi mắc tiêu chảy, nên đã có khuyến cáo là việc bổ sung vitamin A liều cao không nên được bổ sung đại trà cho tất cả trẻ trước tuổi đi học mà chỉ nên cho cá nhân hoặc cộng đồng có thiếu vitamin A mà thôi.
Nhìn chung, bổ sung vitamin A đã làm giảm nguy cơ tử vong nói chung khoảng 30%. Với trẻ bị sởi phải nhập viện thì vitamin A đã làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 60%. Một số thử nghiệm lâm sàng đã thấy được hiệu quả của vitamin A đối với tiêu chảy như là vai trò bảo vệ biểu mô đường ruột, tăng bài tiết chất nhày, tăng cường hàng rào bảo vệ tại chỗ như da và niêm mạc để chống lại sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh, khi cơ thể thiếu hụt vitamin A thì việc bồi đắp lại sự thiếu hụt này đã làm cải thiện lại chức năng miễn dịch. Tuy nhiên ở trẻ không SDD thì khi bổ sung vitamin A đôi khi có tác dụng ngược lại đặc biệt đối với viêm phổi. Do vậy không nên bổ sung
vitamin A cho trẻ bị viêm phổi mà không bị sởi trừ khi có bằng chứng của thiếu vitamin A. Ở một số điều kiện nào đó việc bổ sung vitamin A không đem lại hiệu quả thì cần xem xét kỹ cơ chế để rút kinh nghiệm cho những lần sau. Bổ sung vitamin A có thể đem lại hiệu quả làm giảm tiêu chảy sau khi xuất viện, vitamin A có thể được cho khi bệnh nhân ổn định viêm phổi và được xuất viện, được bổ sung cho cộng đồng có bằng chứng thiếu vitamin A và có vấn đề về sức khoẻ do thiếu vitamin A và ở những cộng đồng này thì bổ sung vitamim A đã làm giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy nói chung và giảm tỷ lệ tử vong do tiêu chảy. Hiệu quả của can thiệp vitamin A rất đa dạng khác nhau tuỳ thuộc vào các nồng độ bổ sung vitamin A khác nhau cho các đối tượng khác nhau [56].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại thấy hiệu quả của vitamin nhóm B và vitamin A trong tiêu chảy, tuy không gây ra sự khác biệt lớn so với nhóm chỉ bổ sung kẽm đơn thuần. Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi là do chúng tôi khi chỉ chọn trẻ có cân nặng/ tuổi <-2SD hơn nữa đây là nhóm có tỷ lệ cũng như nguy cơ thiếu vitamin A và các vi chất dinh dưỡng khác cao nên khi bổ sung vitamin A, B-complex thì đã có hiệu quả cải thiện tình trạng miễn dịch của trẻ, hồi phục niêm mạc ruột tổn thương nhanh chóng, giúp trẻ ăn ngon miệng nên kết quả cuối cùng là thời gian tiêu chảy tính bằng giờ đã giảm rõ rệt hơn so với nhóm chỉ bổ sung kẽm đơn thuần.
Kết quả của bổ sung đa vi chất nhằm mục đích tăng cường sức khoẻ cho trẻ hiện nay qua các nghiên cứu đưa ra các kết quả rất khác nhau và cho đến nay vẫn chưa giải thích được rõ. Do vậy, chiến lược bổ sung vitamin A cũng như các vi chất dinh dưỡng khác cho cộng đồng nói chung cần gắn kết chặt chẽ nhằm mục đích cùng giải quyết các vấn đề sức khoẻ khác hơn là chỉ nhằm một mục đích can thiệp với giải quyết một vấn đề thiếu hụt nào đó mà thôi.
Như vậy, có ít nghiên cứu thấy được vai trò của vitamin A trong tiêu chảy, vitamin A có tác dụng giảm bớt nhu động ruột nên cũng có tác dụng giảm thời gian mắc tiêu chảy nhưng tác dụng còn thay đổi tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh và chỉ thấy có hiệu quả ở trẻ nuôi bằng sữa công thức. Nhưng ngược với vitamin A, kẽm luôn được chứng minh có vai trò trong cả TCC và tiêu chảy kéo dài, nhìn chung kẽm giảm được 30 - 40% về thời gian tiêu chảy, ở trẻ có hàm lượng kẽm huyết thanh thấp, bổ sung kẽm làm giảm thời gian tiêu chảy từ 22 - 33% [75]. Bổ sung kẽm làm cho mức độ nặng của bệnh biểu hiện bằng số lần tiêu chảy và lượng phân ở trẻ em giảm xuống khoảng 29% (dao động từ 18-39%) và ở trẻ suy dinh dưỡng thì mức độ giảm tới 45% (dao động từ 38-52%). Bổ sung kẽm làm cho thời gian tiêu chảy ở trẻ suy dinh dưỡng có hàm lượng kẽm huyết thanh thấp giảm tới 32%, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Mức độ nặng của bệnh giảm khoảng 24% (từ 21-26%) ở những trẻ có hàm lượng kẽm huyết thanh thấp. Trong một nghiên cứu của Ulvik [130], tác giả đã bổ sung cho trẻ từ 6-30 tháng kẽm gluconate với liều 10mg cho trẻ dưới 12 tháng tuổi và 20mg/ngày cho trẻ trên 12 tháng tuổi trong 4 tháng nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả của bổ sung kẽm trong 4 tháng lên tỷ lệ mắc tiêu chảy và mức độ mắc tiêu chảy nặng. Kết quả cho thấy sau can thiệp, nồng độ kẽm huyết thanh tăng cao và tỷ lệ có thiếu kẽm huyết thanh thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng kẽm. Tỷ lệ mắc tiêu chảy ở nhóm bổ sung kẽm trong thời gian theo dõi thấp hơn so với nhóm chứng. Tác giả thấy rằng lợi ích tác động của kẽm rất lớn lên tỷ lệ mắc tiêu chảy và thời gian của đợt mắc tiêu chảy. Ở nhóm bổ sung kẽm số trẻ không bị mắc tiêu chảy trong thời gian nghiên cứu cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng. Hơn thế nữa có ít trẻ bị mắc tiêu chảy hơn sau khi can thiệp so với nhóm chứng. Như vậy, trong nghiên cứu này thấy rằng kẽm có tác dụng làm giảm tần suất mắc tiêu chảy cũng như thời gian kéo dài của bệnh, điều này rất có ý nghĩa
đối với tiêu chảy có liên quan đến tỷ lệ tử vong và SDD [ 130]. Như vậy có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc bổ sung kẽm với liều 10-20 mg/ngày trong 10-14 ngày đã làm giảm đáng kể mức độ nặng của tiêu chảy và thời gian kéo dài của bệnh, cũng như làm giảm tỷ lệ mắc mới tiêu chảy trong vòng 3 tháng [133]. Chính vì vậy mà UNICEF và WHO đã đưa ra hướng dẫn sử dụng kẽm 10 mg cho trẻ dưới 6 tháng và 20 mg/ngày cho trẻ lớn hơn với liệu trình từ 10-14 ngày trong điều trị tiêu chảy, do vậy, càng nên sử dụng kẽm với tất cả bệnh nhân bị SDDmắc tiêu chảy.
Hiện nay, thiếu kẽm rất phổ biến ở các nước đang phát triển [133], mặt khác trong tiêu chảy còn gây mất kẽm qua phân. Do vậy, với các nước đang phát triển thì việc bổ sung kẽm là cần thiết để giảm độ nặng của tiêu chảy và tránh tiêu chảy kéo dài. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ở Thổ nhĩ Kỳ cho thấy bổ sung kẽm (15-30 mg/ngày) cho trẻ có tình trạng dinh dưỡng tốt đã làm tăng nồng độ kẽm huyết thanh nhưng không thấy thay đổi gì trong việc giảm mức độ nặng của bệnh và thời gian mắc bệnh tiêu chảy [40]. Do vậy, bổ sung quá liều kẽm cũng nên tránh, việc xác định liều chính xác cũng như khi nào thì bổ sung kẽm cho các đối tượng khác nhau là hết sức cần thiết.
Gần đây các nghiên cứu tập trung vào việc phối hợp các đa vi chất nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng đồng thời phòng và hỗ trợ trong điều trị tiêu chảy cho trẻ. Tiêu chảy là bệnh phổ biến ở trẻ em đặc biệt ở trẻ dưới 3 tuổi. Hiện nay tử vong do tiêu chảy đã giảm nhờ có ORS nhưng tử vong vẫn còn xảy ra ở trẻ SDD. Tuy tử vong giảm thậm chí ngay cả ở châu Âu thì tiêu chảy vẫn làm tăng gánh nặng cho y tế do chi phí điều trị cao và ngày nằm viện kéo dài. Mức độ nặng của bệnh liên quan nhiều đến tác nhân gây bệnh và rotavirus là tác nhân chính. Mất nước và điện giải là đặc điểm chính của bệnh và nó cũng phản ánh mức độ nặng của bệnh. Việc tìm nguyên nhân gây bệnh nhiều khi không cần thiết [28].
Trong TCC do rotavirus, để giảm bớt thời gian tiêu chảy và mức độ nặng của bệnh thì mục tiêu là hồi phục nhanh nhất tổn thương ruột do virus gây ra. Tuy nhiên, ở trẻ suy dinh dưỡng thì giảm khả năng tự chống đỡ của cơ thể với bệnh tật nói chung, kẽm có tác dụng làm nhanh chóng hồi phục lớp niêm mạc ruột bị tổn thương, tăng cường miễn dịch tại chỗ và toàn thân, còn khi bị thiếu hụt vitamin A thì TCC dễ có nguy cơ chuyển sang tiêu chảy cấp kéo dài và bệnh diễn biến nặng.
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng góp phần tìm ra được ảnh hưởng của vitamin A, vitamin nhóm B như thế nào đối với trẻ SDD độ I,II có