KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2.2.1. Ảnh hưởng của can thiệp đối với tình trạng thiếu máu
Thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý khi hàm lượng Hb trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng nào đó trong quá trình tạo máu. Thiếu máu ở trẻ em có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, tuy nhiên thiếu máu dinh dưỡng mà chủ yếu là do thiếu sắt hay gặp nhất, đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng có tỷ lệ thiếu máu cao và chủ yếu là do thiếu sắt. Bên cạnh đó còn có sự đóng góp do thiếu hụt của acid folic, vitamin B12, vitamin C và cả vitamin A cũng góp phần gây thiếu máu [26], do đặc điểm bữa ăn của trẻ có nhiều tinh bột nên có quá nhiều phytat. Trong nghiên cứu
của chúng tôi tuổi trung bình trẻ ăn bột là 4 tháng tuổi nên làm giảm hấp thu sắt và kẽm. Ở các nước đang phát triển tỷ lệ thiếu sắt cao gấp 2-5 lần tỷ lệ thiếu máu. Thiếu máu chỉ là giai đoạn cuối cùng của một quá trình thiếu sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi với sức khoẻ và thể lực và số người bị thiếu sắt chưa bộc lộ thiếu máu cao hơn nhiều so với người bị thiếu máu thực sự [27].
Ở nước ta, tình trạng thiếu máu vẫn là một vấn đề chưa được giải quyết thoả đáng. Điều tra 2008, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 2 tuổi là 45%, do vậy mục tiêu của chiến lược dinh dưỡng quốc gia 2011-2020 là giảm tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi còn 20% vào năm 2015 và 15% vào năm 2020. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thiếu máu là 38,6% tuy rằng đối tượng của chúng tôi là những trẻ SDD thể nhẹ cân. Tỷ lệ thiếu máu của chúng tôi có thấp hơn so với các nghiên cứu khác, nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương [16] thấy có 70,46% trẻ suy dinh dưỡng có thiếu máu, của Bùi Thị Xuân Minh [15] thấy 41,14% trẻ SDD có thiếu máu, nghiên cứu của Nguyễn Anh Quân tại bệnh viện Bạch mai, thì có 25,3% trẻ dưới 5 tuổi nằm điều trị nội trú bị thiếu máu và 15,75% bị thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ và 20,1% thiếu máu xảy ra ở trẻ từ 12-24 tháng, trong số trẻ bị thiếu máu thì 62,3% trẻ có biểu hiện thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ và 91,5% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu nhẹ [17]. Thiếu máu ở trẻ SDD trong nghiên cứu của chúng tôi là thiếu máu nhẹ (bảng 3.6) với mức nồng độ Hb trung bình khi bắt đầu can thiệp là 11,1 ± 1,1 g/dl ở nhcaanZn-VitA; 11,0 ± 0,8 g/dl ở nhóm Zn và ở nhóm Zn-Bcomplex là 11,3 ± 0,7 g/dl, điều này cũng phù hợp với kết quả điều tra tại Viện Nhi năm 2003 [15] cho thấy trẻ SDD chủ yếu là thiếu máu nhẹ và vừa chiếm 95,39% tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm 0,47%. Trước đây thấy trẻ SDD có tỷ lệ thiếu máu cao và nặng nhưng gần đây do hoạt động tích cực trong công tác phòng chống thiếu máu dinh dưỡng nên tình trạng thiếu máu dinh dưỡng được cải thiện
đáng kể tuy nhiên thiếu máu dinh dưỡng vẫn là một vấn đề nan giải cần tập trung giải quyết, nhất là ở trẻ SDD vì đây vẫn là một vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng. Thiếu máu dinh dưỡng đa phần gây ra do thiếu sắt, hơn nữa thiếu máu là biểu hiện cuối cùng khi tình trạng dự trữ sắt huyết thanh kiệt quệ trong cơ thể. Thật vậy, tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,6% trong khi đó tỷ lệ thiếu sắt huyết thanh trước khi can thiệp (bảng 3.18) là khá cao, nhóm Zn-VitA là 82,6%, nhóm Zn là 74,5% và nhóm Zn- Bcomplex là 80,9%, điều này cũng phù hợp vì ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ thiếu sắt thường cao gấp 2-5 lần tỷ lệ thiếu máu [27].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy không trực tiếp bổ sung sắt nhưng sau can thiệp qua (bảng 3.11) thấy cả 3 nhóm đều thấy có xu hướng tăng hàm lượng Hemoglobin sau 1 tháng can thiệp, tuy nhiên chỉ với nhóm bổ sung kẽm đơn thuần chúng tôi thấy có sự tăng rõ rệt hàm lượng Hemoglobin so với trước can thiệp (p<0,05), đối với nhóm bổ sung kẽm kết hợp vitamin A và nhóm bổ sung kẽm kết hợp vitamin B chúng tôi không thấy tăng đáng kể hàm lượng hemoglobin (p>0,05). Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung [20] thấy rằng hàm lượng Hb trung bình trước khi can thiệp ở các nhóm nghiên cứu ở mức dao động từ 10,86-11,59g/dl và sau can thiệp ở nhóm bổ sung kẽm đơn thuần hàm lượng Hb tăng thấp nhất là 0,6 ± 2,1g/dl, thấp hơn cả nhóm chứng là 0,98 ± 1,9g/dl, hàm lượng Hb tăng cao nhất ở nhóm bổ sung sắt là 2,2 ± 1,9g/dl và ở nhóm bổ sung phối hợp sắt và kẽm là 2 ± 1,9g/dl với liều bổ sung kẽm là 10 mg/ngày trong thời gian 6 tháng. Như vậy trong cộng đồng khi mà chỉ bổ sung kẽm đơn thuần thì hàm lượng Hb tăng thấp còn đối tượng của chúng tôi do trẻ bị SDD và tiêu chảy thì bổ sung kẽm và chỉ với 14 ngày có tăng được hàm lượng Hb nhưng ở mức thấp hơn là 0,41± 0.99g/dl (bảng 3.11). Trung [20] cũng thấy tuy hàm lượng Hb tăng cao rõ rệt ở nhóm được bổ sung sắt hoặc sắt phối hợp với kẽm nhưng ở nhóm chứng thì hàm lượng
Hb cũng được cải thiện và tác giá lý giải cho điều này là do can thiệp nên nhận thức của người dân về dinh dưỡng tốt hơn do vậy chế độ ăn của trẻ đa dạng và phong phú và sắt cũng được cungcấp từ nhiều nguồn thức ăn đa dạng khác nhau nên tình trạng thiếu máu cũng giảm rõ ở nhóm chứng. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, ở trẻ SDD có tiêu chảy cấp do Rotavirus đã được hướng dẫn ăn thêm một bữa trong ít nhất là hai tuần sau khi ngừng tiêu chảy với các thức ăn đa dạng và phong phú, không kiêng ăn nhịn bú khi bị tiêu chảy nên tuy không trực tiếp bổ sung sắt nhưng do sự cung cấp sắt cũng như các chất dinh dưỡng khác đầy đủ và cân bằng hơn nên tình trạng thiếu máu và thiếu sắt được cải thiện rõ. Kết quả của chúng tôi thấy nhóm bổ sung kẽm đơn thuần có cải thiện Hb rõ hơn so với hai nhóm còn lại khác với Nguyễn Thanh Hà [6] thấy nồng độ Hb tăng rõ sau can thiệp ở nhóm dùng sprinkles còn không thấy cải thiện rõ ở nhóm bổ sung kẽm. Như vậy qua các kết quả thấy bổ sung đa vi chất có tác dụng cải thiện Hb trong khi bổ sung kẽm đơn thuần có tác dụng cải thiện Hb rất ít. Lý giải do việc này có thể do khi bổ sung kẽm đã phần nào ức chế khả năng hấp thu sắt của cơ thể dẫn đến nồng độ Hb không được cải thiện nhiều ở nhóm kẽm. Qua kết quả nghiên cứu của Hà [6], Trung [20], Kenneth [76] khi xem xét kết quả phân tích meta về sự thay đổi nồng độ Hb khi bổ sung kẽm từ 11 nghiên cứu thử nghiệm trên 19 nhóm khác nhau. Liều kẽm bổ sung trung bình ở 19 nhóm này dao động từ khoảng 2,9-21,4mg kẽm/ngày và kết quả cho thấy bổ sung kẽm không có hiệu quả trong thay đổi nồng độ Hb. Tuy nhiên hiện nay các nhà khoa học vẫn khuyến cáo nên bổ sung đa vi chất, trong đó có phối hợp sắt kẽm với một tỷ lệ thích hợp vì lý do trẻ ít khi thiếu một vi chất đơn thuần mà thường thiếu kết hợp nhiều vi chất khác nhau, cho nên bổ sung đa vi chất vẫn có tác dụng cải thiện tình trạng vi chất của cơ thể. Kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy, những trẻ bị thiếu máu trước can thiệp có mức cải thiện Hb tốt hơn so với trẻ
không bị thiếu máu (kể cả nhóm chứng). Như vậy thấy rằng trẻ có hàm lượng Hb thấp có khả năng hấp thu sắt tốt hơn những trẻ có hàm lượng Hb bình thường để bù lại lượng sắt trong cơ thể còn thiếu. Kết luận này cũng tương tự trong nghiên cứu của chúng tôi thấy Hb tăng rõ ở nhóm Zn và chính ở nhóm này có nồng độ Hb thấp hơn so với hai nhóm còn lại ở thời điểm bắt đầu can thiệp là 11g/dl ở nhóm Zn so với 11,3g/dl ở nhóm Zn-Bcomplex (bảng 3.11)
Khác với sự tăng hàm lượng Hb ở nhóm Zn là cao nhất với mức p<0.05 thì với sắt huyết thanh, sau can thiệp (bảng 3.16) thấy hàm lượng sắt huyết thanh ở cả 3 nhóm sau can thiệp đều tăng lên so với trước can thiệp, tuy nhiên sự tăng này thấp và chỉ ở nhóm Zn-Bcomplex mới thấy có sự khác biệt đáng kể về hàm lượng sắt huyết thanh giữa trước và sau can thiệp (p<0,05). Mức tăng hàm lượng sắt huyết thanh ở nhóm Zn-Bcomplex (2,19 ± 4,13 μmol/L) là cao nhất, sau đó là nhóm Zn (1,44 ± 5,05 μmol/L) và thấp nhất là nhóm Zn- vitA (1,09 ± 5,02 μmol/L), tuy nhiên chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt đáng kể về mức tăng hàm lượng sắt huyết thanh giữa 3 nhóm nghiên cứu. Mặc dù hàm lượng sắt huyết thanh tăng sau can thiệp, nhưng do can thiệp của chúng tôi không trực tiếp bổ sung sắt nên sau khi tăng thì hàm lượng sắt huyết thanh vẫn thấp hơn ngưỡng bình thường, với nhóm Zn-VitA là 7.3 ± 3.1 μmol/L và nhóm Zn là 8.1 ± 4.3 μmol/L, nhóm Zn-Bcomplex là 7.9 ± 4.2 μmol/L và điều này thể hiện ở tỷ lệ thiếu sắt huyết thanh của cả 3 nhóm đều giảm (bảng 3.18), nhưng giảm nhiều nhất là nhóm Zn-Bcomplex (19,2%), sau đó là nhóm Zn (10,7%) và thấp nhất là nhóm Zn-VitA (8,7%). Tuy không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức giảm tỷ lệ thiếu sắt huyết thanh giữa 3 nhóm nghiên cứu (p>0,05).
Người ta biết đến kẽm có lợi ích trong việc điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em và còn có tác dụng hỗ trợ cho sự tăng trưởng của trẻ. Nhưng cũng có giả thuyết cho rằng nguy cơ thiếu máu xảy ra ở bệnh nhân bổ sung kẽm do kẽm
cạnh tranh ức chế sự hấp thu sắt, đồng. Trong nghiên cứu của Manuel thấy kẽm ức chế hấp thu sắt và hoạt tính sinh học của sắt chỉ xảy ra khi kẽm được uống trước khi uống sắt dưới 30 phút và ức chế là do cạnh tranh cách thức hấp thu mặc dù kẽm được bổ sung ở trong nghiên cứu này với nồng độ gấp đôi sắt, kẽm ức chế việc hấp thu sắt xảy ra khi nồng độ kẽm bổ sung cao 90mg/kg/ngày [86]. Nghiên cứu của Louise là nghiên cứu đa phân tích gộp cũng đã thấy kẽm khi được bổ sung thì không có ảnh hưởng gì đến nồng độ Hb máu ở trẻ khỏe mạnh nhưng ở cộng đồng có thiếu kẽm hay thiếu máu nặng thì kẽm có ảnh hưởng rõ rệt đến nồng độ Hb máu [84]. Trong nghiên cứu của Alarcon thấy nhóm được bổ sung hỗn hợp kẽm-vitamin A-Sắt và nhóm Kẽm-Sắt thì có cải thiện nồng độ Hb (Hb: 24 và 23,8 g/L) cao hơn so với nhóm chỉ bổ sung sắt đơn thuần (Hb: 19.5 g/L), chỉ số feritin cũng tăng cao hơn ở nhóm bổ sung cả kẽm, vitamin A và sắt thì feritin là 30.8 µg/l và nhóm bổ sung kẽm-sắt là 33 µg/l và nhóm bổ sung sắt đơn thuần là 24.5 µg/l. Không những thế thời gian của đợt tiêu chảy và số lần đi ngoài trong ngày của nhóm bổ sung sắt đơn thuần cao hơn hẳn so với hai nhóm còn lại, và nghiên cứu này đưa ra kết luận phối hợp sắt kẽm có tác dụng tăng nồng độ Hb và còn có hiệu quả với tiêu chảy và vitamin A không có ảnh hưởng này [27]. Một nghiên cứu khác của Meera cho thấy nhóm trẻ được bổ sung đa vi chất có kèm cả kẽm và vitamin A thì cải thiện tình trạng thiếu máu tốt hơn so với hai nhóm còn lại. Thậm chí ngay cả ở Indonexia nếu chỉ bổ sung sắt đơn thuần thì cũng không cải thiện được tình trạng thiếu máu như so với nhóm bổ sung đa vi chất, ở nghiên cứu này cũng đề cập đến liệu kẽm có cản trở sự hấp thu sắt không vì tình trạng thiếu máu được cải thiện rất thấp ở nhóm bổ sung kẽm – vitamin A so với nhóm bổ sung vitamin A đơn thuần và khi bổ sung đa vi chất đã làm giảm bớt sự tương tác ảnh hưởng lên việc ức chế hấp thu của kẽm đối với sắt [91]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy sắt huyết thanh ở nhóm
bổ sung kẽm kèm theo vi chất dinh dưỡng khác tăng cao hơn hẳn so với nhóm bổ sung kẽm đơn thuần (bảng 3.16; 3.17), biểu đồ 3.2. Như vậy có thể sắt tăng ở đây là do các chất dinh dưỡng khác hỗ trợ cho cơ thể trong việc hấp thu sắt và cải thiện tình trạng thiếu sắt còn kẽm được bổ sung đơn thuần thì không hỗ trợ được nhiều cho việc hấp thu sắt hoặc cũng có thể có khả năng kẽm được bổ sung nhiều thì ức chế việc hấp thu sắt, và cũng có thể ở trẻ suy dinh dưỡng có kèm theo tiêu chảy cấp việc bổ sung kẽm theo phác đồ chung của WHO bổ sung kẽm trong 2 tuần với liều 20mg/ngày thì không đủ bù đắp cho sự cạn kiệt kẽm dự trữ trong cơ thể nên kẽm được bổ sung ở đây không có ảnh hưởng ức chế hay tăng cường hấp thu nhiều lên việc hấp thu sắt nói chung và các chất dinh dưỡng khác nói riêng.
Trong nghiên cứu của Guillermo [65] cho thấy hàm lượng Hb tăng ở các nhóm sau can thiệp kể cả với nhóm chứng dùng placebo tuy nhiên hàm lượng Hb tăng cao nhất ở các nhóm bổ sung đa vi chất mà trong thành phần có sắt hơn so với nhóm chứng. Tỷ lệ thiếu máu cao nhưng tình trạng thiếu máu được cải thiện rõ ở nhóm bổ sung đa vi chất mà có sắt. Feritin, Kẽm, vitamin A không có sự khác biệt gì giữa các nhóm sau can thiệp. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu này là 67,7% trước can thiệp và sau can thiệp là 31,3%; song trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thiếu máu thấp hơn tuy đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ SDD thể nhẹ cân, tỷ lệ thiếu máu khi bắt đầu can thiệp là 38,6% và sau can thiệp thì tỷ lệ này giảm đi chút ít và có 34,3% thiếu máu sau can thiệp, theo chúng tôi đó là do tỷ lệ thiếu sắt trong nghiên cứu của chúng tôi cao nhưng thành phần chất can thiệp lại không có sắt nên tỷ lệ thiếu máu được cải thiện thấp.
Như vậy có rất nhiều yếu tố cũng như cơ chếảnh hưởng đến việc tương tác giữa các chất dinh dưỡng trong quá trình hấp thu, chuyển hóa và phát huy đặc tính sinh học. Các chất khoáng có cơ chế sinh hóa tương tự nhau có thể có
cạnh tranh protein vận chuyển, các chất mang trong quá trình vận chuyển, hấp thu. Ở trẻ suy dinh dưỡng đặc biệt là tiêu chảy việc hấp thu còn bị ảnh hưởng bởi sự toàn vẹn của biểu mô niêm mạc ruột, sự thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng này cũng có thể ảnh hưởng đến việc hấp thu của các chất dinh dưỡng khác.
MCV và MCH là 2 chỉ số nhạy hơn trong đánh giá thiếu máu do thiếu sắt. Qua bảng 3.13 thấy thiếu máu trong suy dinh dưỡng chủ yếu là thiếu máu nhược sắc. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Bùi Thị Xuân Minh [15] cho thấy chỉ có 3,62% trẻ SDD có MCHC <300g/l. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại cao hơn so với kết quả của Nguyễn Thị Phương [16], theo đó tác giả đã tổng kết tổng số bệnh nhân SDD có thiếu máu thấy 77,85% trẻ có MCHC <300g/l còn của chúng tôi hầu hết trẻ có MCHC >300 g/l. Đối với chỉ số MCH, theo nghiên cứu của chúng tôi trước can thiệp trên 87% trẻ có MCH <27pg, kết quả này cũng tương tự như của Nguyễn Thị Phương [16] có 87,8% trẻ SDD có thiếu máu có MCH<27pg hay của Bùi Thị Xuân Minh [15] là 61,54% trẻ SDD có MCH <27pg .
Về hiệu quả sau can thiệp trên bảng 3.12 cho thấy chỉ số MCV và MCH ở cả 3 nhóm nghiên cứu đều tăng rõ rệt sau can thiệp so với trước can