KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2.1. Hiệu quả của can thiệp đối với sự phục hồi các chỉ số nhân trắc và tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân
tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân
Trong các can thiệp gần đây, thì kẽm được biết đến với vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng của trẻ. Mary đã kiểm nghiệm sự tương tác của kẽm với các vitamin và vi chất khác trong quá trình hấp thu, chuyển hoá và phát huy tác dụng lên sự tăng trưởng của trẻ bằng cách bổ sung kẽm đơn thuần và một nhóm kẽm phối hợp với đa vi chất gồm Vitamin nhóm B, C, A, D, E, sắt, acid folic. Kết quả ở nghiên cứu này không thấy có sự khác biệt gì giữa các nhóm về việc tăng cân nặng và cải thiện chiều cao của trẻ sau 6 tháng can thiệp [90]. Khác với kết luận trong nghiên cứu của Brown về vai trò của kẽm đối với sự tăng trưởng và phát triển của trẻ [39]. Đây là nghiên cứu đa phân tích gộp nhằm đánh giá hiệu quả của việc bổ sung kẽm lên sự tăng trưởng và phát triển của trẻ. Nghiên cứu này đưa ra kết luận rằng kẽm có vai trò tích cực trong việc cải thiện cân nặng và chiều cao của trẻ. Nó không ảnh hưởng gì đến chỉ số CN/CC nhưng kẽm có hiệu quả rất lớn trong việc tăng trưởng ở trẻ có hàm lượng kẽm huyết thanh trước khi can thiệp thấp và ở trẻ có CN/T thấp hay trẻ trên 6 tháng tuổi mà có CC/T thấp trước khi can thiệp. Đối với thay đổi chiều cao, từ tập hợp 33 nghiên cứu gồm 2637 trẻ thấy 25 báo cáo ghi nhận bổ sung kẽm làm cải thiện chiều cao rõ rệt so với nhóm chứng và có 8 báo cáo không thấy ảnh hưởng của kẽm lên sự tăng chiều cao của trẻ. Với trẻ có CC/T <-2SD thì chiều cao tăng nhanh gấp đôi so với trẻ có CC/T>-2SD khi bắt đầu can thiệp tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Sự tăng về chiều cao này của trẻ còn bị ảnh hưởng bởi tuổi. Trẻ thấp còi trên 6 tháng tuổi thì tăng chiều dài nhanh hơn gấp đôi khi được bổ sung kẽm, tương tự trẻ SDD thể nhẹ cân thì tăng cân nhanh hơn gấp đôi so
với trẻ khởi đầu trước khi can thiệp không SDD. 25/33 nghiên cứu thấy hiệu quả của kẽm đối với sự tăng cân.
Bổ sung kẽm thì trẻ có cải thiện chiều cao và cân nặng tốt hơn nhưng không ảnh hưởng tới CN/CC và các nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian tối thiểu để can thiệp là trên 8 tuần bởi vì nếu can thiệp ít hơn thì không đủ để cho cơ thể đáp ứng với sự tăng trưởng. Kết luận này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Ở trẻ SDD do bị thiếu hụt nhiều chất dinh dưỡng trước đó do vậy khi bổ sung kẽm thì mặc dù có tăng cường chuyển hoá và tổng hợp protein thì cũng không thể bù đắp lại lượng mà cơ thể đang thiếu chỉ trong một thời gian ngắn nên không đủ để cho cơ thể tăng trưởng thêm nữa do vậy với chỉ sau 4 tuần nên kết quả của chúng tôi không thấy rõ sự khác biệt giữa các nhóm về tăng cân nặng.
Kết quả trong bảng 3.9 cho thấy đối với chỉ số cân nặng: ở cả 3 nhóm sau 1 tháng can thiệp có sự tăng cân rõ rệt so với trước can thiệp (p<0,001) với mức tăng trung bình khoảng 500gr và không có sự khác biệt giữa các nhóm (p>0,05) và chỉ số Z-score CN/T tăng ở mức 0,2 và cũng không có sự khác biệt giữa 3 nhóm. Về chiều cao: cả 3 nhóm đều có sự tăng chiều cao đáng kể so với trước can thiệp (p<0,001). Tuy nhiên với nhóm bổ sung kẽm đơn thuần, mức tăng chiều cao là thấp nhất (1,5 cm) thấp hơn rõ rệt so với nhóm Zn-VitA (1,87 cm) và nhóm Zn-Bcomplex (1,84 cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mức tăng chiều cao của nhóm Zn-VitA và nhóm Zn- Bcomplex là tương đương nhau (p>0,05). Như vậy thấy rằng nếu chỉ bổ sung kẽm đơn thuần thì mức tăng chiều cao thấp hơn hẳn so với việc bổ sung phối hợp giữa kẽm và các vi chất khác. Cũng giống như chiều cao, chỉ số Z-score CC/T ở cả 3 nhóm đều tăng đáng kể sau can thiệp so với trước can thiệp (với p<0,001). Chỉ số Z-score CC/T ở nhóm Zn-VitA tăng cao nhất là 0,23 ± 0,24; sau đó là nhóm Zn-Bcomplex tăng 0,19 ± 0,27 và tăng thấp nhất là nhóm Zn
(tăng 0,10 ± 0,23). Mức tăng chỉ số Z-score CC/T của nhóm Zn-VitA và nhóm Zn-Bcomplex là tương đương nhau (p>0,05) nhưng cao hơn đáng kể so với mức tăng ở nhóm Zn (p<0,05). Do ảnh hưởng của can thiệp đối với sự thay đổi cân nặng và chiều cao nên tỷ lệ SDD giảm đi rõ (biểu đồ 3.1) thể hiện sự giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng các thể nhẹ cân, thấp còi và gày còm ở 3 nhóm nghiên cứu nhưng không có sự khác biệt giữa 3 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu cho thấy vitamin A và vitamin nhóm B có ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ. Cơ chế về ảnh hưởng của vitamin A trên tăng trưởng được giải thích qua một nghiên cứu trên một nhóm trẻ em tiền dậy thì bị thấp còi. Trong nghiên cứu này người ta nhận thấy retinol huyết tương lúc đói có mối liên quan đến sự tiết hoc môn GH ban đêm nhưng không liên quan đến sự tiết GH khi kích thích. Những trẻ có sự tiết GH ban đêm thấp đều có lượng vitamin A thấp trong khẩu phần ăn. Nếu bổ sung vitamin A trong vòng 3 tháng thì sự tiết GH ban đêm tăng [58]. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi ngoài việc bổ sung kẽm thì việc bổ sung một liều cao vitamin A đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện cân nặng và chiều cao của trẻ đó là do vitamin A đã làm gia tăng hiệu quả của chế độ ăn protein năng lượng trong giai đoạn bệnh nhân được ăn thêm một bữa ăn sau giai đoạn ngừng tiêu chảy. Hơn nữa bổ sung vitamin A liều cao đặc biệt cho trẻ tiêu chảy có SDD thì làm cho sự hấp thu các chất dinh dưỡng tốt hơn do vitamin A giúp hồi phục niêm mạc đường tiêu hoá nhanh chóng. Kết quả nghiên cứu cũng tương tự như kết quả của Nguyễn Thanh Hà [6], nhóm trẻ bổ sung kẽm 10 mg/ngày và 2 ngày trong tuần thì cân nặng tăng ở mức 490 gr/tháng và ở nhóm bổ sung sprinkles (với 10 vitamin chủ yếu là vitamin nhóm B và 7 khoáng chất trong đó kẽm chỉ có liều thấp 3mg) thì cân nặng tăng tốt hơn với mức 530 gr/tháng còn đối với chiều cao do là trẻ thấp còi lên chiều cao cải thiện của nhóm bổ sung kẽm là cao nhất đạt 9,08 cm/6 tháng và nhóm bổ sung sprinkles đạt 9,04cm và nhóm
chứng chỉ đạt 8,63cm/6 tháng. Như vậy với trẻ thấp còi thì mức tăng chiều cao sau can thiệp thấp hơn so với nhóm trẻ không bị thấp còi đặc biệt là trong 2 năm đầu đời do vậy mà nghiên cứu này đã đạt được mức tăng chiều cao trung bình khoảng 1,5cm ở nhóm được can thiệp và nghiên cứu này cũng đưa ra rằng lứa tuổi để phục hồi tốt nhất và nhanh nhất đó là từ 6-24 tháng tuổi. Qua biểu đồ tăng trưởng và phát triển của trẻ (theo WHO 2006) thì thấy đường cong tăng trưởng nhanh vào khoảng thời gian trẻ từ 6 tháng đến 18 tháng, từ 18-24 tháng tuổi thì đường cong thấp hơn và từ 2-5 tuổi thì đường cong rất thấp gần như nằm ngang. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đạt được cải thiện chiều cao ở mức cao nhất là 1,5 – 1,87cm/tháng (bảng 3.9) là do đối tượng của chúng tôi chọn là 100% trẻ SDD thể nhẹ cân hơn nữa trẻ đang ở trong độ tuổi tăng trưởng mạnh nên khi bổ sung vi chất dinh dưỡng thì trẻ có đà tăng trưởng mạnh nhất.
Thiếu kẽm, vitamin A và vitamin nhóm B thường cùng tồn tại song song và độc lập với nhau, đồng thời có ảnh hưởng tương tác lẫn nhau lên sự tăng trưởng, sức khỏe và miễn dịch. Bổ sung các vi chất đặc biệt này có tác dụng tốt lên sự phát triển chiều cao, cân nặng và cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các phác đồ bổ sung kẽm gồm bổ sung kẽm đơn thuần, bổ sung kẽm kết hợp vitamin A hay bổ sung kẽm với vitamin B đã có hiệu quả nhất định đến sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ, thể hiện bằng sự tăng cân nặng, tăng chiều cao, giảm tỷ lệ trẻ bị SDD đặc biệt là SDD thể nhẹ cân. Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Juan [74] thấy chiều cao cải thiện đáng kể ở nhóm bổ sung đa vi chất so với nhóm chứng tuy nhiên nghiên cứu này bổ sung tận tới 19 chất dinh dưỡng. Nghiên cứu của Meera [91] chỉ thấy nhóm trẻ thấp còi khi được bổ sung đa vi chất có cả kẽm và vitamin A, D thì sau 18 tháng có cải thiện về chiều cao tốt hơn so với nhóm bổ sung kẽm và
vitamin A cũng như nhóm chỉ bổ sung vitamin A đơn thuần, còn nhóm trẻ bình thường thì không có sự khác biệt gì giữa 3 nhóm. Như vậy ở các nghiên cứu cho thấy sự thất bại của việc bổ sung kẽm một mình hay kẽm phối hợp với vitamin A trong việc cải thiện chiều cao của trẻ thấp còi có lẽ là do sự thiếu hụt đồng thời nhiều chất dinh dưỡng khác như D, Ca v..v nên làm hạn chế hiệu quả của việc tăng trưởng của trẻ khi mà chỉ bổ sung kẽm hay vitamin A một mình. Theo các tác giả thì bổ sung các vi chất dinh dưỡng như kẽm, vitamin A, sắt hay multivitamin đã có hiệu quả đáng kể đến tăng cân nặng, chiều cao và giảm tỷ lệ SDD.
Tiêu chảy thường gây sụt cân, SDD và chính tình trạng dinh dưỡng giảm sút lại làm cho tiêu chảy kéo dài cũng như số lần mắc tiêu chảy tăng. Do vậy khống chế được số lần mắc tiêu chảy hay khi đã mắc ngăn ngừa tiêu chảy diễn biến nặng và kéo dài cũng giúp cho cải thiện tình trạng dinh dưỡng và khả năng miễn dịch. Do vậy việc bổ sung dinh dưỡng là cần thiết để kiểm soát tiêu chảy ở trẻ em nhưng việc bổ sung dinh dưỡng cũng như các vi chất dinh dưỡng và vitamin thế nào là hợp lý còn tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh, sự thiếu hụt chất dinh dưỡng cũng như sự tương tác các thuốc trong quá trình phối hợp.
Thiếu sắt, kẽm và vitamin nhóm B thường cùng tồn tại song song và độc lập với nhau đồng thời có ảnh hưởng tương tác lẫn nhau lên sự tăng trưởng, sức khỏe và miễn dịch. Bổ sung các vi chất đặc biệt này có tác dụng tốt lên sự phát triển chiều cao ở trong một số nghiên cứu nhưng cũng có nghiên cứu thì lại thấy sự tăng cân tốt nhưng cũng có nghiên cứu lại chỉ ra không có hiệu quả gì. Theo chúng tôi, sự khác biệt về kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác cũng như kết quả rất khác nhau trong các nghiên cứu có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Thứ nhất, có thể hàm lượng các chất dinh dưỡng được bổ sung chưa đủ để bồi đắp lại các thiếu hụt
ở trẻ hoặc cũng chưa đủ để đảm bảo cho trẻ tăng về cân nặng và chiều cao chính vì vậy nghiên cứu của các tác giả khác đã không có sự khác biệt gì giữa các nhóm được bổ sung và thậm chí với ngay cả nhóm chứng. Thứ hai, có thể trong nghiên cứu của các tác giả, trẻ thiếu hụt những chất dinh dưỡng mà những chất này lại không có trong thành phần được bổ sung nên chính vì vậy không có khác biệt gì giữa các nhóm nghiên cứu thậm chí với cả nhóm chứng. Một nguyên nhân khác nữa là cũng có thể việc cung cấp chất dinh dưỡng trong các nghiên cứu của các tác giả là quá mức so với nhu cầu của trẻ, vì chỉ với trẻ được bú mẹ thì cũng là nguồn cung cấp đủ chất dinh dưỡng đó rồi, hay ngày nay việc sử dụng sữa công thức đã có bổ sung sẵn các chất dinh dưỡng theo nhu cầu khuyến cáo hàng ngày nên việc cung cấp quá mức này là không cần thiết hoặc cũng có thể sự tăng trưởng của trẻ là có đáp ứng với chất dinh dưỡng được bổ sung mà điều này có thể bị ức chế bởi nhiều yếu tố như tần suất bị nhiễm trùng hoặc tình trạng trước sinh.
Nhìn chung qua các nghiên cứu đều đưa ra nhận định về cơ chế tác động của vi chất dinh dưỡng (vitamin và khoáng chất) với tình trạng nhân trắc của trẻ như sau: hầu hết các vitamin và khoáng chất tham gia vào hầu hết các quá trình chuyển hoá của cơ thể. Những tác động trực tiếp đến cân nặng và chiều cao của trẻ là do khi bổ sung vi chất đã cải thiện nồng độ vitamin và khoáng chất trong huyết thanh. Tại Việt Nam, trên một thực nghiệm ở lợn thấy khi kết hợp bổ sung kẽm với tăng hàm lượng protein trong khẩu phần ăn cho động vật thực nghiệm đã làm tăng hoạt độ của một số men, tăng chiều cao và độ dày của các vi nhung mao và làm tăng số lượng tế bào hấp thu tại ruột. Vai trò tăng tổng hợp protein của kẽm do làm tăng hoạt tính của RNA polymerase có thể là nguyên nhân kích thích tăng trưởng của những trẻ được bổ sung kẽm. Thông qua hoc mon tăng trưởng (GH-growth hormon), kẽm có thể tác động đến sự phát triển cơ thể. Hormon này có thể có nhiều tác dụng
như: tăng cảm giác ngon miệng, tăng hấp thu và tăng tổng hợp protein. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng mức độ chán ăn ở những cá thể bị thiếu kẽm nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không bị thiếu kẽm và trẻ trở nên thèm ăn hơn có ý nghĩa thống kê sau khi được bổ sung kẽm. Kẽm còn có tác dụng kích thích tăng trưởng ở trẻ nhờ tác dụng trung gian làm tăng hoc môn tăng trưởng (IGF-I) giống insulin trong máu. Hơn nữa các tác động gián tiếp của bổ sung vi chất dinh dưỡng đã kích thích sự ngon miệng và làm trẻ tiêu thụ nhiều thức ăn hơn, vì vậy năng lượng ăn vào cũng như lượng protein được cung cấp nhiều hơn và mức độ hấp thu cũng tăng lên, đặc biệt là vitamin nhóm B là những vitamin giúp trẻ ăn ngon miệng. Mặt khác trong nghiên cứu của chúng tôi có nhóm bổ sung vitamin A là vitamin làm tăng cường miễn dịch nên giúp cho cơ thể nhanh chóng hồi phục và ăn tốt hơn.
Như vậy có thể thấy rằng trong 2 năm đầu tiên của cuộc đời là giai đoạn phát triển nhanh nhất của trẻ và các can thiệp vào giai đoạn này cũng được coi là có hiệu quả tốt hơn so với giai đoạn muộn hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng đóng góp thêm bằng chứng cho việc can thiệp sớm cho trẻ <24 tháng thấy rõ hiệu quả của can thiệp lên sự tăng trưởng của trẻ.