5. Bố cục của luận văn
1.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý tài chính của các đơn vị sự
y tế có thu
1.1.4.1. Nhân tố bên ngoài
a. Chính sách của nhà nước đối với khu vực sự nghiệp
Trước thời kỳ đổi mới, nhà nước ta có chủ trương bao cấp cho toàn bộ các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, y tế, văn hoá thông tin Trong thời gian gần đây chủ trương của nhà nước thay đổi theo hướng tăng cường xã hội hoá các hoạt động sự nghiệp nhằm đa dạng hoá các thành phần kinh tế tham gia vào việc cung cấp dịch vụ công.
Một trong những yếu tố chủ chốt trong cuộc cải cách hành chính hiện tại của Việt Nam là tăng tính tự chủ cho các đơn vị thụ hưởng ngân sách để họ có thể tự xây dựng định mức thu, chi nhưng phải phù hợp với quy định của Nhà nước. Mục tiêu đổi mới cơ chế quản lý tài chính là nhằm trao quyền tự chủ thật sự cho đơn vị sự nghiệp trong việc tổ chức công việc, sử dụng biên chế lao động, tăng cường huy động và quản lý thống nhất các nguồn thu, đồng thời sử dụng tiết kiệm và có hiệu quả các nguồn tài chính nhằm mở rộng và nâng cao chất lượng và công tác quản lý hành chính, hoạt động sự nghiệp, khuyến khích và tạo điều kiện cho các đơn vị sự nghiệp đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, nâng cao thu nhập và hiệu quả công tác của đội ngũ cán bộ công chức, viên chức.
Đối với các đơn vị sự nghiệp hoạt động cung cấp dịch vụ công, việc thực hiện cơ chế quản lý mới này có ý nghĩa về nhiều mặt: hoạt động của các đơn vị sự nghiệp đã được quy định rõ ràng, phân biệt rõ ràng hoạt động sự nghiệp với hoạt động của các cơ quan hành chính; Tạo thêm nguồn tài chính phục vụ hoạt động của các đơn vị, thực hiện xã hội hóa các hoạt động sự nghiệp; Thúc đẩy thực hành tiết kiệm, công khai tài chính, tạo điều kiện tăng thu nhập hợp pháp cho cán bộ, viên chức, thực hiện phân phối công bằng trong nội bộ đơn vị... Từ đó ảnh hưởng tích cực đến hiệu quả huy động và sử dụng các nguồn tài chính trong các đơn vị sự nghiệp.
Các đơn vị cung cấp dịch vụ trong các ngành giáo dục, y tế, khoa học công nghệ, văn hoá cơ chế trao quyền mới cho phép mở rộng phạm vi dịch vụ được cung cấp, và thu phí đối với người sử dụng đối với các dịch vụ nằm ngoài nghĩa vụ cung cấp cơ bản của đơn vị. Những đơn vị này cũng có quyền tự quyết đáng kể trong việc tăng lương cho nhân viên và áp dụng những mức trả lương phân biệt rộng hơn đối với nhân viên. Các đơn vị chi có được sự linh hoạt đáng kể so với cơ chế cứng nhắc trước đây. Trong các bệnh viện, một số khoản thu có tính chất không thường xuyên đã được chuyển thành các loại phí không chính thức. Cơ chế mới tạo động cơ tiết kiệm cung cấp dịch vụ và tăng lương cho nhân viên. Tôn trọng quyền tự chủ của các đơn vị sự nghiệp: tự chủ về tài chính, lao động...
b. Yếu tố kinh tế - xã hội
Các đơn vị sự nghiệp có thu là một bộ phận rất quan trọng trong hệ thống kinh tế xã hội của một quốc gia. Việc phát triển hệ thống các đơn vị sự nghiệp có thu là nhằm chuẩn bị nguồn nhân lực hội nhập, có trình độ cao nhằm đón đầu các nhu cầu phát triển kinh tế - xã hội. Vì vậy, quy mô phát triển của đất nước chịu ảnh hưởng rất lớn của các yếu tố Kinh tế - Xã hội.
Về cơ bản, kinh tế - xã hội sẽ có ảnh hưởng trực tiếp tới yêu cầu của các đơn vị sự nghiệp có thu. Sự phát triển của nền kinh tế sẽ đòi hỏi một lượng lớn nguồn lực chất lượng cao, dịch vụ tốt. Điều này đòi hỏi các đơn vị một mặt phải nâng cao chất lượng dịch vụ, mặt khác phải mở rộng quy mô để đáp ứng. Điều này sẽ ảnh hưởng trực tiếp và mạnh mẽ tới công tác quản lý tài chính.
c. Các yếu tố quốc tế
Trong quá trình hội nhập và phát triển toàn cầu như hiện nay, có một điều rất rõ ràng rằng những sự thay đổi dù rất nhỏ của quốc tế cũng sẽ ảnh hưởng sâu rộng đến chính sách, cơ chế tài chính cho các đơn vị sự nghiệp có thu ở nước ta ở không chỉ một mà còn trên rất nhiều khía cạnh.
Trên thực thế, việc hội nhập quốc tế, phối hợp liên doanh liên kết cùng các tổ chức quốc tế sẽ mang lại cho các đơn vị rất nhiều thuận lợi cũng như thách thức. Thuận lợi là các đơn vị có thể mở rộng danh tiếng, nâng cao vị thế, quy mô và chất lượng dịch vụ. Thêm vào đó, các nguồn tài trợ từ quốc tế cũng sẽ ảnh hưởng rất lớn tới các đơn vị, đặc biệt là công tác quản lý tài chính. Mặt khác, trước yêu cầu mở rộng, nâng cao chất lượng cũng sẽ đòi hỏi một lượng vốn rất lớn để đầu tư. Tất cả những yếu tố này sẽ có ảnh hưởng rất lớn tới công tác quản lý tài chính trong các đơn vị sự nghiệp có thu.
1.1.4.2. Nhân tố bên trong
a.Trình độ cán bộ kế toán trong đơn vị
Hiện nay, mỗi đơn vị sự nghiệp có thu đều là một chủ thể tài chính và có tài khoản, con dấu riêng. Kế toán tại mỗi đơn vị luôn hàng ngày, hàng giờ phải cập nhật các văn bản hướng dẫn do cấp trên ban hành để thực hiện các nghiệp vụ tài chính một cách trung thực, đầy đủ, chính xác cũng như báo cáo kịp thời lên cơ quan quản lý cấp trên hoặc có chỉ đạo, hướng dẫn cụ thể đối với đơn vị dự toán cấp dưới. Do vậy, trình độ của cán bộ kế toán trong đơn vị ảnh hưởng rất lớn đến công tác quản lý tài chính của đơn vị đó.
b. Hệ thống kiểm tra, kiểm soát tình hình tài chính
Một hệ thống do con người vận hành luôn không thể tránh khỏi những nhầm lẫn và sai sót dù có cố gắng hạn chế điều đó một cách tối đa. Do vậy, việc kiểm tra, kiểm soát là vô cùng quan trọng, giúp phát hiện và khắc phục kịp thời những sai sót không đáng có xảy ra trong hệ thống và công tác quản lý tài chính.
c. Trình độ cán bộ quản lý tài chính
Người cán bộ quản lý luôn luôn là người đưa ra các quyết định về công tác tài chính tại đơn vị, là người trực tiếp sử dụng Ngân sách Nhà nước và huy động các
nguồn lực tài chính khắc phục vụ cho việc phát triển sự nghiệp của đơn vị. Một cơ chế tài chính sẽ làm hạn chế hay khuyến khích sự phát triển của đơn vị sự nghiệp tùy thuộc vào năng lực và trình độ của chính người vận dụng nó.
Đối với cơ quan quản lý cấp trên, đội ngũ cán bộ quản lý có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn nghiệp vụ cao, có phẩm chất tốt, sẽ có những chiến lược quản lý tài chính tốt, hệ thống biện pháp quản lý tài chính hữu hiệu, xử lý thông tin nhanh nhạy, kịp thời, linh hoạt, hiệu quả…
Đối với các đơn vị cơ sở, đội ngũ cán bộ trực tiếp làm công tác tài chính kế toán cũng đòi hỏi phải có năng lực và trình độ chuyên môn nghiệp vụ, có kinh nghiệm công tác để đưa công tác quản lý tài chính kế toán của đơn vị cơ sở ngày càng đi vào nề nếp, tuân thủ các chế độ quy định về tài chính, kế toán của Nhà nước, góp phần vào hiệu quả hoạt động của đơn vị.
Ngược lại, đội ngũ cán bộ quản lý thiếu kinh nghiệm quản lý, hạn chế về chuyên môn sẽ dẫn đến công tác quản lý tài chính lỏng lẻo, dễ thất thoát, lãng phí, làm cản trở đến các hoạt động khác của đơn vị.
1.2. Cơ sở thực tiễn về công tác quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế có thu và các bài học kinh nghiệm
1.2.1. Kinh nghiệm quản lý tài chính tại một số đơn vị sự nghiệp y tế có thu
1.2.1.1. Kinh nghiệm quản lý tài chính tại Trung tâm y tế dự phòng thành phố Hà Nội
Trung tâm y tế dự phòng Thành phố Hà Nội với tiền thân là: Vệ sinh phòng dịch và phòng xét nghiệm trung tâm, được thành lập theo quyết định số 3136/UB/TCCB của UBND Thành phố Hà Nội ngày 31/8/1962. Trải qua các thời kỳ đổi tên: Trạm Vệ sinh phòng dịch năm 1963, Trung tâm Vệ sinh dịch tễ, Trung tâm y tế Dự phòng năm 1999, đến năm 2008, theo quyết định số 1245/QĐ-UBND ngày 13/10/2008 của UBND Thành phố Hà Nội quyết định thành lập Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội trên cơ sở hợp nhất Trung tâm Y tế dự phòng Hà Tây với Trung tâm y tế dự phòng Hà Nội (cũ) thành Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội ngày nay có trụ sở tại địa chỉ: Số 70 Nguyễn Chí Thanh, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội. Đây là đơn vị chịu trách nhiệm xây dựng kế hoạch, chỉ đạo và triển khai thực hiện các hoạt động chuyên môn về công tác y tế dự phòng trên địa bàn thành phố
Hà Nội, trên cơ sở định hướng chiến lược của Bộ Y tế, chỉ đạo của UBND Thành phố Hà Nội, Sở Y tế và tình hình thực tế tại Thành phố Hà Nội.
Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, có tư cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản tại Kho bạc nhà nước; chịu sự quản lý toàn diện của Sở Y tế, sự chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế, có chức năng tham mưu cho Giám đốc Sở Y tế tổ chức triển khai thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng trên địa bàn Hà Nội.
Tổ chức bộ máy bao gồm: Lãnh đạo Trung tâm (Giám đốc và 03 Phó giám
đốc), 2 Phòng chức năng (Kế hoạch - Tài chính, Tổ chức - Hành chính), 5 Khoa
phòng chuyên môn và 1 Phòng khám: Kiểm soát bệnh truyền nhiễm, Kiểm soát
bệnh không lây nhiễm và Dinh dưỡng, Sức khỏe môi trường và Sức khỏe trường
học, Sốt rét, Ký sinh trùng và Côn trùng, Xét nghiệm và Phòng Khám tư vấn và
điều trị dự phòng.
Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội làm việc theo chế độ Thủ trưởng, mọi hoạt động của Trung tâm phải tuân thủ theo các qui định pháp luật hiện hành và theo Qui chế làm việc của cơ quan. Đối tượng hoạt động là sức khoẻ của cộng đồng dân cư trên toàn địa bàn thành phố Hà Nội, với mục tiêu hoạt động là giảm tỷ lệ mắc, chết do các dịch, bệnh, truyền nhiễm, không truyền nhiễm với toàn bộ người dân, giảm thiểu tác hại kinh tế, sức khoẻ, thời gian do dịch bệnh gây ra, thông qua các hoạt
động dự phòng tích cực, chủ động là chủ yếu. [17]
Công tác quản lý tài chính tại Trung tâm đã vượt qua khó khăn để vừa đảm bảo công bằng y tế, vừa đảm bảo hiệu quả kinh tế, cân đối thu chi. Điều này có nghĩa là vừa đảm bảo “khung” tài chính do Nhà nước quy định (mức giá viện phí, chế độ miễn giảm...) vừa đảm bảo các mục tiêu hiệu quả và công bằng trong quản lý tài chính. Cụ thể là:
- Để có thêm nguồn kinh phí trong điều kiện NSNN cấp cho rất hạn hẹp, một mặt Trung tâm sử dụng biện pháp tăng thu viện phí và BHYT, nhưng đồng thời thực hiện chế độ miễn giảm cho người nghèo, người có công với cách mạng. Đây được coi là hướng hợp lý nhất nhằm đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân.
- Ngoài khai thác nguồn tài chính từ NSNN, nguồn viện phí, BHYT, dịch vụ bán vắc xin, các loại dịch vụ khác... Trung tâm đã tăng cường sự đóng góp của nhân dân, phát huy nội lực của Trung tâm, đặc biệt là mở rộng nguồn xã hội hóa, nhờ đó đã đáp ứng được nhu cầu chi tiêu cho việc thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn.
- Trung tâm đã chú ý đầu tư tài chính nâng cấp cơ sở vật chất của đơn vị; được đánh giá là Trung tâm y tế dự phòng lớn của vùng.
- Trung tâm đã mạnh dạn áp dụng tin học vào trong quản lý tài chính. Áp dụng nhiều phần mềm vào quản lý viện phí cả nội và ngoại trú, tránh tình trạng thu thiếu, thu sai cho bệnh nhân và đảm bảo nhanh chóng thuận lợi. Hiện Trung tâm đã đưa vào triển khai hệ thống thanh toán nối mạng nội bộ để tạo thuận lợi cho người dân đến sử dụng dịch vụ tại trung tâm.
- Xây dựng hệ thống định mức, tiêu chuẩn chế độ chi tiêu nội bộ hợp lý. Bước đầu thực hiện khoán quản tại một số khoa trong Trung tâm.
- Quản lý và sử dụng các nguồn ngân sách của nhà nước, viện phí, các loại dịch vụ khác, viện trợ và các nguồn kinh phí hợp pháp khác đảm bảo minh bạch và theo đúng quy định.
- Thực hiện đúng các quy định về khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT, cho người nghèo và các đối tượng chính sách khác.
- Tổ chức thu viện phí, các khoản dịch vụ đảm bảo thuận tiện cho người bệnh; đảm bảo công khai và chính xác trong việc thu các khoản phí và thanh toán cho người bệnh.
- Triển khai thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP và hiện tại là Nghị định 16/2015/NĐ-CP có hiệu quả.
1.2.1.2. Quản lý tài chính tại Trung tâm Y tế quận Ngũ Hành Sơn - Đà Nẵng
Trung tâm y tế quận Ngũ Hành Sơn là đơn vị mới được thành lập ngày 24/2/1997 trên cơ sở một Phòng từ thiện của Làng Hoà Bình. Hơn 12 năm hoạt động, Trung tâm từ 30 giường bệnh đã nâng lên 80 giường bệnh đáp ứng kịp thời về nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân.
Trong thời gian vừa qua, Trung tâm đã tiến hành cải cách hoạt động quản lý tài chính thông qua các biện pháp cụ thể nhằm hướng tới mục tiêu tự chủ trong giai đoạn tới. Cụ thể như sau:
- Trung tâm sẽ nghiên cứu khung giá viện phí của Bộ Y tế và nhu cầu của người bệnh trên địa bàn quận để xây dựng khung giá dịch vụ theo yêu cầu phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh.
- Từng bước nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ công chức đặc biệt đội ngũ kiểm soát phải có trình độ chuyên môn nghiệp vụ, phẩm chất đạo đức nhất định để có thể soạn thảo và triển khai thực hiện quy chế chi tiêu nội bộ có hiệu quả và công bằng, tạo điều kiện quản lý khách quan hơn về tài chính của đơn vị.
- Nghiên cứu xây dựng quy trình, thủ tục kiểm soát chi ngân sách đảm bảo tính khoa học, đơn giản, rõ ràng, công khai tạo thuận lợi cho người kiểm soát và người được kiểm soát.
- Hoàn thiện môi trường kiểm soát thông qua việc phân công quyền hạn và trách nhiệm các cấp quản lý trong kiểm soát chi ngân sách tại Trung tâm; Xây dựng hệ thống định mức chi tiêu khoa học phù hợp với thực tiễn của Trung tâm làm cơ sở kiểm soát chi ngân sách; Xây dựng bộ phận kiểm soát nội bộ trong Trung tâm; Xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ một cách chặt chẽ, đảm bảo hoàn thành công việc và theo đúng các quy định chung; Tăng cường kiểm tra và tự kiểm tra tài chính trong Trung tâm; Hoàn thiện công tác lập dự toán.
- Nâng cao chất lượng hệ thống thông tin kế toán thông qua việc hoàn thiện quy trình lập và luân chuyển chứng từ; Hoàn thiện hệ thống sổ sách, báo cáo; Tăng cường ứng dụng tin học vào công tác kiểm soát chi ngân sách
- Hoàn thiện quy trình kiểm soát chi ngân sách tại Trung tâm qua việc kiểm soát chi thanh toán cho cá nhân; Kiểm soát chi hoạt động nghiệp vụ chuyên môn; Kiểm soát chi mua sắm tài sản cố định; Kiểm soát chi hoạt động thường
