ĐVT: đồng Năm 2016 2017 2018 Nhóm chi Tổng số % Tổng số % Tổng số % I 29.214.431.435 80,80 30.240.355.121 81,63 27.312.654.000 83,27 II 5.317.782.334 14,71 5.019.957.420 13,55 3.544.117.190 10,81 III 1.438.324.965 3,98 1.569.057.227 4,24 1.788.330.190 5,45 IV 187.938.889 0,51 216.641.000 0,58 154.346.000 0,47 Tổng 36.158.477.623 100,00 37.046.010.767 100,00 32.799.447.380 100,00 Nguồn: BVQY 91
“Chi cho con người:
Thuộc nhóm chi I (từ mục 100 đến mục 106 ) chiếm tỷ trọng lớn nhất trong các khoản chi, từ 35% - 40% tổng chi trong kinh phí thường xuyên do NSNN cấp cho Bệnh viện 91.
Chi quản lý hành chính :
Thuộc nhóm chi II (từ mục 109 đến 116 và mục 134) đang có xu hướng tăng nhanh và chiếm tỷ trọng từ 20% - 35%. Xu hướng chung chi quản lý phải ngày càng giảm nhưng do là Bệnh viện lớn với nhiều máy móc hiện đại, kỹ thuật cao đ i hỏi luôn được bảo dưỡng, sửa chữa. Mặt khác do quy mô mở rộng nên nhu cầu sử dụng điện, nước … của Bệnh viện rất lớn và ngày càng tăng. Vì vậy Bệnh viện cần có biện pháp để tiết kiệm hơn trong các khoản chi này, tránh sử dụng lãng phí, tùy tiện.
Chi cho nghiệp vụ chun mơn:
Thuộc nhóm chi III (mục 119): là khoản chi quan trọng nhất ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh. Khoản chi này chiếm tỷ trọng từ 13% - 33%. Trong đó chủ yếu chi mua thuốc, vật tư chuyên môn (chiếm 85 – 95% tổng chi cho nghiệp vụ chuyên mơn).
Ngồi ra là các khoản chi khác: mua sắm trang thiết bị chuyên môn nhưng không phải là tài sản cố định), mua bán, in ấn tài liệu chuyên môn, chi cho nghiên cứu đề tài…
Thuộc nhóm chi VI (mục 118,144 và 145):
Bệnh viện 91 được Bộ Quốc Phòng , Tổng cục Hậu cần quan tâm, ưu tiên đầu tư về cơ sở vật chất trang thiết bị máy móc y học hiện đại. Số kinh phí đầu tư cho nâng cấp, sửa chữa lớn và mua sắm mới TSCĐ hàng năm không ngừng tăng lên và chiếm từ 14– 20% tổng chi NSNN.
Quy trình mua sắm tài sản cố định của Bệnh viện 91 - Bộ Quốc Phòng khá chặt chẽ từ khâu lập kế hoạch đến khâu đưa tài sản vào sử dụng tại đơn vị. Đơn vị lập kế hoạch mua sắm tài sản cho năm tiếp theo nộp cho phòng kế hoạch để tổng hợp lên kế hoạch mua sắm tài sản cố định, phòng kế hoạch chuyển sang phịng kế tốn để lên kế hoạch nguồn kinh phí cho việc mua tài sản cố định cho năm tiếp theo, sau khi phịng kế tốn có kế hoạch về nguồn kinh phí sẽ thơng qua hội đồng xét duyệt tính hiệu quả của tài sản cố đinh (máy móc thiết bị…). Khi hội đồng đánh giá tính hiệu quả của việc mua sắm tài sản thiết bị sẽ xin cấp nguồn đầu tư của Ngân sách Nhà nước hoặc trích từ nguồn vốn tự có của bệnh viện để mua sắm TSCĐ, việc mua sắm được thơng qua hình thức tổ chức đấu thầu (theo luật đấu thầu), sau khi nhà trúng thầu cung cấp thiết bị cho bệnh viện, bệnh viện sẽ đưa cho bộ phận sử dụng khai thác ngay phục vụ cho việc khám chữa bệnh”. (Bệnh viện quân y 91)
3.2.2. Thực trạng cơ chế quản lý hoạt động có thu tại bệnh viện quân y 91
3.2.2.1. Lập kế hoạch quản lý tài chính hoạt động có thu
Điều hành và quản lý tài chính hoạt động có thu tại BVQY 91 cũng là một q trình, bao gồm các khâu: lập, chấp hành dự toán và quyết tốn tài chính hoạt động có thu, trong đó: lập kế hoạch là cơng việc khởi đầu có ý nghĩa quyết định đến tồn bộ các khâu của quá trình quản lý tài chính hoạt động có thu ở từng đơn vị. Hàng năm, phịng tài chính kế tốn của BVQY 91 căn cứ vào chỉ tiêu dƣ toán đƯợc Quân khu giao, căn cứ vào tình hình, nhiệm vụ cụ thể của đơn vị mình để lập kế hoạch quản lý tài chính. Việc lập kế hoạch quản lý tài chính là một chế độ bắt buộc nhằm giúp cho việc hồn thành nhiệm vụ chính lý, qn sự nói chung và nhiệm vụ làm kinh tế, tạo lập các nguồn thu của BVQY 91 và của toàn Quân khu.
Kế hoạch quản lý tài chính của BVQY 91 giúp cho lãnh đạo, chỉ huy các đơn vị trong quân khu chỉ đạo các mặt hoạt động cơng tác trong đó có hoạt động có thu
trong phạm vi đơn vị mình, nó có tác dụng định hướng trong việc quản lý chặt chẽ chi phí và các khoản thu nhập từ hoạt động có thu, đồng thời biến chỉ tiêu dự toán đã được Quân khu giao trở thành hiện thực.
3.2.2.2. Điều hành, quản lý hoạt động có thu a. Quản lý nguồn ngân sách Nhà nước cấp
* Cơ sở pháp lý
Hiện nay, BVQY 91 91 thuộc nhóm thụ hưởng NS, được NSNN bảo đảm kinh phí để thực hiện nhiệm vụ KCB cho đối tượng quân nhân qua phần KPNV và tổ chức biên chế của BV qua phần KPTX. Hoạt động quản lý các hoạt động có thu của BVQY 91 được thực hiện dựa trên cơ sở các quy định pháp luật sau:
Nghị quyết số 915-NQ/QUTW ngày 25-8-2018 Quân ủy Trung ương đã về "Đổi mới cơ chế quản lý tài chính quân đội giai đoạn 2018-2025 và những năm tiếp theo"
Quyết định số 3500/QĐ-BQP ngày 26-8-2018 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc phê duyệt Đề án "Đổi mới cơ chế quản lý tài chính quân đội theo Luật Ngân sách Nhà nước năm 2015, giai đoạn 2018-2025 và những năm tiếp theo".
Chỉ thị số 85/CT-BQP ngày 13-2-2018 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc tự chủ về tài chính đối với các bệnh viện và cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) công lập.
Thông tư 37/2017/TT-BQP ngày 16 tháng 02 năm 2017 của Bộ Quốc phòng về việc hướng dẫn quản lý thu, chi BHXH bắt buộc trong Quân đội.
Quyết định 5162/QĐ-BQP ngày 12 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định quân nhân tham gia BHYT năm 2017, 2018.
Thông tư 46/2016/TT-BQP ngày 01/4/2016 của Bộ Quốc phịng quy định tuyến chun mơn kỹ thuật khám, chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc Bộ Quốc phịng quản lý.
Thơng tư số 120/2015/TT-BQP ngày 30/10/2015 của Bộ Quốc phòng về việc quy định chế độ quản lý, tính hao mịn và chế độ báo cáo tài sản cố định là
tài sản chuyên dùng, tài sản phục vụ công tác quản lý tại các đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng.
Quyết định số 09/QĐHN-BQP ngày 15/7/2013 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc quy định quản lý tài chính các hoạt động có thu tại các đơn vị dự toán trong Quân đội.
Thơng tư 215/2013/TT-BQP ngày 13/12/2013 của Bộ Quốc phịng về việc Xếp loại các đơn vị sự nghiệp y tế trong Quân đội.
Thông tư số 55/2010/TT-BQP ngày 17/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, ban hành quy chế quản lý, sử dụng nguồn thu từ việc khai thác, sử dụng đất quốc phịng vào mục đích kinh tế, nguồn thu từ đấu giá quyền sử dụng đất. Một số các quyết định khác cụ thể cho từng trường hợp và đối tượng quản lý mang tính chất đặc thù, hoặc theo từng nhiệm vụ cụ thể”.
Quyết định số 15/2008/QĐ-BQP ngày 31/1/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc ban hành quy chế quản lý, sử dụng vật tư quân y.
Thông tư số 48/2008/TT-BQP ngày 26/3/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp cơng lập trong Quân đội.
Quyết định số 113/2008/QĐ-BQP ngày 11/8/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc ban hành hệ thống mục lục ngân sách nhà nước áp dụng đối với các cơ quan, đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng.
Quyết định số 709/QĐ-CTC ngày 11/3/2015 của Cục Tài chính - Bộ Quốc phịng về chế độ kế toán đơn vị dự toán trong Quân đội.
Hướng dẫn số 171/HD-CTC ngày 16/01/2013 của Cục Tài chính - Bộ Quốc phòng về Tiêu chuẩn Đơn vị quản lý tài chính tốt.
Thơng tư thơng tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC ngày 20/6/2016 về việc hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu.
Luật ngân sách nhà nước năm 2015 được ban hành theo Nghị quyết số 83/2015/QH13.
Nghị định số 163/2016/NĐ-CP ngày 21-12-2016 của Chính phủ về việc quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Ngân sách Nhà nước (thay thế Nghị định số 60/2003/NĐ-CP).
Nghị định số 165/2016/NĐ-CP ngày 24-12-2016 của Chính phủ về việc quy định về quản lý, sử dụng NSNN đối với một số hoạt động thuộc lĩnh vực quốc phòng, an ninh (thay thế Nghị định số 10/2004/NĐ-CP).
Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ quy định quản lý trang thiết bị y tế.
Nghị định số 76/2016/NĐ-CP ngày 10/7/2016 của Chính phủ quy định tiêu chuẩn vật chất, hậu cần đối với quân nhân.
Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 của Chính phủ quy định cơ chế tự chủ của các đơn vị sự nghiệp công lập.
Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu.
Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ quy định cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh công lập.
Nghị định số 106/2009/NĐ-CP ngày 16/11/2009 của Chính phủ quy định việc quản lý, sử dụng tài sản nhà nước tại đơn vị vũ trang nhân dân.
Nghị định số 13/2008/NĐ-CP của Chính phủ về phân cấp quản lý đối với đơn vị sự nghiệp công lập.
Chỉ thị số 25/2004/CT-TTg ngày29/6/2004 của Thủ tướng Chính phủ về tăng cường cơng tác kết hợp quân dân y chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân và bộ đội trong giai đoạn mới.
Thông tư 34/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 của Bộ Y tế về việc Tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quân dân y và tổ chức chỉ đạo hoạt động kết hợp quân dân y.
Thông tư 15/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 5 năm 2018 của Bộ y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toán quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.
Thông tư số 02/TT-BYT ngày 15/3/2017 của Bộ y tế quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám, chữa bệnh khơng thuộc phạm vi thanh tốn của Quỹ BHYT trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước hà hướng dẫn áp dụng giá, thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh trong một số trường hợp.
Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2015), Thông tư số 37/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên tồn quốc.
Thơng tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ y tế Quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật.
Và nhiều quy định pháp luật khác nữa.
* Thực trạng cơ chế quản lý nguồn NSNN cấp
Hằng năm, căn cứ vào nhiệm vụ được Nhà nước, BQP và Quân khu 1 giao, BVQY 91 91 lập DTNS gửi cấp trên trực tiếp (quân khu 1). Dự toán NS của BV bao quát mọi nguồn thu (kể cả thu ngoài NSNN) và nhiệm vụ chi của đơn vị mình. Dự tốn NS sau khi được cấp trên phê duyệt là căn cứ để BVQY 91 thực hiện chi tiêu trong năm. Mặc dù có sự thay đổi về Luật NSNN và các văn bản liên quan nhưng việc lập dự toán NSNN trong các bệnh viện quân y thuộc BQP nói chung, BVQY nói riêng trong giai đoạn Luận án nghiên cứu được thực hiện theo trình tự sau:
- Bước 1: Hướng dẫn lập dự tốn NSNN và thơng báo số kiểm tra dự toán NSNN. Hàng năm, hướng dẫn lập DTNS được Quân khu gửi đến BVQY 91. Bệnh viện căn cứ vào tình hình kế hoạch thực hiện nhiệm vụ lập dự tốn. Hướng dẫn lập DTNS thể hiện yêu cầu, nội dung, thời gian lập và gửi dự tốn; trong đó nêu rõ dự kiến mức tăng NS năm để BVQY 91 lập DTNS. Thời gian hoàn thành trước 15/7 hàng năm.
- Bước 2: BVQY lập dự toán NSNN. “Căn cứ vào phương hướng, chủ trương, nhiệm vụ xây dựng và phát triển Quân đội của Đảng, Nhà nước; chỉ thị, mệnh lệnh của BQP và chỉ huy đơn vị cấp trên trực tiếp; nhiệm vụ, kế hoạch công tác trong năm của BV; tổ chức biên chế, tiêu chuẩn, định mức chi theo giường bệnh và số giường bệnh kế hoạch được giao; các chính sách, chế độ, tiêu chuẩn, định mức và giá cả; BVQY 91 lập dự tốn của đơn vị mình để gửi bệnh viện quân y cấp trên. Dự toán NS của BVQY 91 được lập đồng thời ở cơ quan tài chính và các phịng, ban có chi tiêu NS. Trong đó: cơ quan tài chính lập dự tốn các khoản chi thường xuyên, tổng hợp dự tốn chi KPNV của các phịng, ban, khoa liên quan; các phịng, ban, khoa có liên quan lập dự tốn chi các loại NS phục vụ KCB, kinh phí nghiệp vụ thuộc các ngành chính lý, hậu cần, kỹ thuật”. Thời gian gửi DTNS trước ngày 30/9 hàng năm theo các phương pháp:
+ “Phương pháp 1: Tính nhu cầu chi căn cứ vào định mức, tiêu chuẩn, số lượng và thời gian.
+ Phương pháp 2: Tính nhu cầu chi căn cứ vào số thực hiện (hoặc ước thực hiện) của năm trước và các yếu tố sẽ thay đổi trong năm kế hoạch”.
Hai phương pháp 1 và 2 thường được vận dụng kết hợp để lập dự tốn kinh phí thường xun (lương, phụ cấp, trợ cấp, tiền ăn).
+ “Phương pháp 3: Tính nhu cầu chi, căn cứ vào chi phí thực hiện từng nhiệm vụ, từng công việc cụ thể.
Tổng nhu cầu chi cả năm = Tổng nhu cầu chi cho các công việc (A, B, C..) Phương pháp này thường được áp dụng để tính nhu cầu chi mua sắm hiện vật (trang thiết bị, vật tư hàng hóa…); chi phí bảo quản, sửa chữa”…
Qua nghiên cứu tài liệu DTNS của BVQY 91cho thấy, việc lập DTNS ở BVQY 91 đúng phương pháp, quy trình. BVQY 91 chủ yếu lập DTNS ở nội dung KPTX và KPNV trên cơ sở quân số ước tính năm kế hoạch và hệ thống chế độ, tiêu chuẩn tương đối đầy đủ, rõ ràng. Vì vậy, khơng có sự biến động nhiều giữa số dự tốn, số phê duyệt dự tốn và số kinh phí được cấp ở hai loại kinh phí này. Nhìn chung, DTNS đơn vị lập thường có xu hướng cao hơn chỉ tiêu trên thông báo và số thực hiện. Cụ thể: bình quân vượt từ 2,5% - 3%/năm đối với cả hai loại KPTX và KPNV. Tuy nhiên,
đối với NSNN giao, XDCB và các loại NS khác, nhìn chung chất lượng DTNS chưa tốt, chưa bám sát với tình hình nghiệp vụ được giao của BVQY 91.
b. Quản lý nguồn thu từ BHYT
* Cơ sở pháp lý
Chuyển đổi cơ chế bảo đảm tài chính y tế từ NSNN sang Quỹ BHYT bắt đầu từ đầu những năm 1980 khi kinh phí đảm bảo cho hoạt động chăm sóc y tế nhân dân nói chung, người lao động nói riêng ở các cơ sở KCB rất khó khăn; trong khi nhu cầu KCB, củng cố, nâng cấp TTB y tế, hạ tầng ngày càng tăng cả về trình độ, năng lực chun mơn và cơ sở vật chất. Ngày 15/8/1992, Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng đã ký