CHƯƠNG 2 : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.2. Một số giải pháp nhằm hồn thiện quản lý tài chính tại Bệnh viện đến năm
4.2.1. Hoàn thiện cơ chế thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trước khi có luật BHYT sửa đổi 2014, quân nhân đi KCB phải thực hiện chuyển tuyến quân y và các BVQĐ nói chung và BVQY 91 nói riêng sẽ thanh quyết tốn chi phí KCB quân nhân từ nguồn NS đảm bảo. Hiện nay, khi thực hiện Luật BHYT 2014, tồn bộ qn nhân và cơng nhân viên chức quốc phịng đều được NS đóng BHYT gồm cả phần người sử dụng lao động và người lao động phải đóng cho cơ quan BHXH/Bộ Quốc phòng. Như vậy, các BVQĐ sẽ khơng cịn được đảm bảo phần NS thanh quyết toán KPNV đối với chi phí KCB cho quân nhân. Ngân sách đảm bảo cho các BVQĐ để phục vụ hoạt động KCB được phân bổ trực tiếp cho đối tượng người sử dụng dịch vụ (quân nhân và các đối tượng lao động khác trong Quân đội). Đây là một bước tiến quan trọng phù hợp với xu thế và tình hình hiện nay. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra hiện nay là với tính chất đặc thù của đối tượng quân nhân khi tham gia khám, chữa bệnh BHYT, cùng với sự quản lý của hai cơ quan BHXH, cơ chế thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT của BHXH/Bộ Quốc phịng và BHXH Việt Nam đối với BVQY 91 cần phải được nghiên cứu hoàn thiện để đảm bảo nguồn thu này thực sự là nguồn thu quan trọng, chủ yếu.
4.2.1.1. Hoàn thiện cơ chế thanh tốn chi phí KCB BHYT qn nhân
Hồn thiện cơ chế liên thơng tuyến, chuyển tuyến giữa các BV dân y và các BVQĐ, đơn giản hoá thủ tục thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với quân nhân khi khám, chữa bệnh BHYT với mục tiêu ưu tiên cho quân nhân khi đi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB trong và ngoài quân đội.
Hiện nay việc liên thông tuyến, chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB dân y và các BVQĐ còn nhiều bất cập, nhiều cơ sở KCB dân y (các BV dân y) chưa nắm chắc các quy định, chế độ về BHYT đối với quân nhân dẫn tới vướng mắc trong chuyển tuyến và thanh quyết tốn chi phí KCB giữa BHXH Việt Nam, BHXH Bộ Quốc phòng và các bệnh viện dân y và BVQĐ. Ngoài ra, những quy định của cơ quan quản lý nhà nước và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam là cơ sở pháp lý để các BVQĐ thực hiện thanh, quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH thời
gian qua lại chưa đầy đủ, tính ổn định chưa cao, thường xuyên thay đổi, bổ sung dẫn tới sự không thống nhất và đồng thuận giữa các cơ sở KCB và cơ quan BHXH.
Nhiều khoản chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị cơ quan BHXH từ chối thanh tốn, xuất tốn, gây bức xúc, khó khăn cho BVQY 91.
Để giải quyết các vướng mắc trong thanh, quyết tốn kinh phí cũng như trong tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh BHYT qn nhân nói chung thì trong thời gian tới, BQP cần chỉ đạo các cơ quan tăng cường phối hợp với BHXH Việt Nam, Bộ Y tế đảm bảo việc tạm ứng, thanh quyết tốn kinh phí đầy đủ, kịp thời khơng để tình trạng treo nợ trong thanh quyết toán BHYT quân nhân; ban hành các văn bản hướng dẫn về thủ tục thơng tuyến, chuyển tuyến, thanh quyết tốn nhằm tạo điều kiện thuận lợi nhất cho cơng tác KCB và chăm sóc sức khoẻ cho bộ đội.
Xây dựng cơ chế thanh tốn chi phí KCB ngồi phạm vi BHYT chi trả đối với quân nhân cụ thể và chi tiết, thống nhất cho tất cả các BVQĐ và bệnh viện dân y; đảm bảo quyền lợi và thuận tiện cho quân nhân khi đi KCB Theo quy định của Nghị định số 70/2015/NĐ-CP và thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC, quân nhân khi đi KCB Bảo hiểm y tế được hưởng mức BHYT cao nhất so với các đối tượng tham gia BHYT khác, bao gồm: chi phí KCB tại quân y đơn vị, y tế cơ quan; chi phí KCB trong danh mục và điều kiện, tỷ lệ chi trả của quỹ khám, chữa bệnh BHYT; chi phí KCB ngồi danh mục và điều kiện, tỷ lệ chi trả của quỹ khám, chữa bệnh BHYT; chi phí vận chuyển từ BV tuyến huyện và tương đương trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Tuy nhiên hiện nay, chi phí KCB ngồi danh mục và điều kiện, tỷ lệ chi trả của quỹ BHYT đối với đối tượng quân nhân chủ yếu căn cứ vào quy định của Nghị định 70 và Thông tư 85 với điều kiện để được đảm bảo là: thuốc, hóa chất, vật tư y tế được phép lưu hành tại Việt Nam; DVKT y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT; phải có chỉ định của chun mơn thơng qua hội chẩn, được ghi chép trong hồ sơ bệnh án hoặc được Thủ trưởng cơ sở KCB xác nhận. Bên cạnh đó, cơ chế trong thanh tốn phần chi phí vượt ngồi phạm vi thanh toán của BHYT đối với quân nhân vẫn chưa được nghiên cứu, hiện tượng nợ đọng, vướng mắc trong thanh tốn phần chi phí này cịn khá cao. Vì vậy, để thuận lợi trong
thanh tốn phần chi phí vượt ngồi phạm vi thanh toán của BHYT đối với quân nhân, cơ quan BHXH Bộ Quốc phòng cần thực hiện các biện pháp sau:
Phối hợp với Cục Quân y và các cơ quan chức năng liên quan xây dựng cơ chế thanh toán cụ thể các nội dung chi phí KCB ngồi phạm vi thanh tốn của BHYT để thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho qn nhân với chi phí thuốc, hố chất và vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế phù hợp với điều kiện thực tế làm căn cứ thanh tốn nhanh chóng và thuận lợi phần chi phí này cho các BVQĐ.
Ban hành đầy đủ quy trình thanh tốn trong đó tách riêng phần chi phí ngồi phạm vi thanh toán của BHYT để minh bạch và rõ ràng trong quá trình thanh tốn, tránh tình trạng các BV lợi dụng vào chỉ định chuyên môn hay xác nhận của Thủ trưởng để trục lợi từ quỹ khám, chữa bệnh BHYT khi thanh toán chi trả cho đối tượng quân nhân.
Quy định thống nhất khi ban hành thông tư, văn bản hướng dẫn để đảm bảo thực hiện đồng bộ và hiệu quả ở cả các BV dân y cũng như với cơ quan BHXH địa phương để tránh tình trạng gây khó khăn cho qn nhân khi đi khám, chữa bệnh BHYT ở các BV dân y (do hiện nay các BV dân y chưa nắm rõ cơ chế thanh toán nên yêu cầu quân nhân phải ứng trước số chi phí này sau đó qn nhân lại trực tiếp thanh tốn với BHXH Bộ Quốc phòng) và trong thanh quyết toán với BHXH địa phương
Xây dựng gói DVYT trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu và thực hiện y tế dự phòng giành riêng cho quân nhân. Quân nhân là đối tượng lao động đặc biệt với đặc thù của hoạt động và nhiệm vụ quân sự như tính cơ động, mệnh lệnh, bí mật, bất ngờ, sẵn sàng hy sinh xương máu ngay cả trong thời bình. Ngồi ra, trong Qn đội có rất nhiều quân, binh chủng khác nhau, yêu cầu nhiệm vụ, môi trường huấn luyện, công tác khác nhau trong điều kiện khắc nghiệt, gian khổ, nặng nhọc, độc hại nguy hiểm. Vì thế nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho quân nhân để đảm bảo thực hiện nhiệm vụ quân sự cần phải được quan tâm đúng mức.
Trước đây tại các cơ sở KCB trong Quân đội, quân nhân được đảm bảo kinh phí từ NS trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu cũng như khi thực hiện KCB. Hiện nay, do thay đổi khi thực hiện Luật BHYT sửa đổi cần phải có cơ chế phù hợp từ quỹ BHYT quân nhân trên cơ sở định hướng chung về mặt chính sách của BHYT hướng tới chăm
đặc biệt để đảm bảo các điều kiện y tế dự phịng, chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho quân nhân. Luận án đề xuất xây dựng gói DVYT cơ bản chăm sóc sức khoẻ ban đầu cũng như thực hiện y tế dự phòng với từng đối tượng cụ thể trong Quân đội. Gói DVYT này được xây dựng trên cơ sở danh mục và quy định chung về gói DVYT cơ bản do Bộ Y Tế ban hành của thơng tư 39/TT-BYT (có hiệu lực từ ngày 1/12/2017) quy định về gói DVYT cơ bản cho tuyến y tế cơ sở. Tuy nhiên bổ sung thêm các DVYT khác trên cơ sở đánh giá các yếu tố từ mơi trường, nhóm bệnh đặc thù của các quân binh chủng khác nhau trong Quân đội. Từ các yếu tố tác động về môi trường, điều kiện công tác, làm việc, cường độ hoạt động ảnh hưởng đến các nhóm đối tượng quân nhân khác nhau trong Quân đội, do đó với mỗi nhóm đối tượng (quân nhân trong một đơn vị quân chủng, binh chủng) sẽ có những nhóm bệnh lý cần được lưu ý, kiểm tra, thăm khám khác nhau. Gói DVYT được xây dựng dựa trên cơ sở đánh giá, khảo sát của Cục Quân y/BQP, đảm bảo gói DVYT cơ bản chăm sóc sức khoẻ ban đầu và thực hiện y tế dự phịng cho qn nhân mang tính tồn diện, phù hợp và đảm bảo nguồn tài chính từ BHYT một cách đầy đủ kịp thời, thanh quyết toán thuận lợi cho các cơ sở KCB.
4.2.1.2. Áp dụng phương thức thanh tốn chi phí KCB Bảo hiểm y tế cho quân nhân và các đối tượng còn lại phù hợp cho từng đối tượng
Phương thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT là một nội dung hết sức quan trọng trong cơ chế tạo lập nguồn thu từ BHYT đối với các BVQĐ. Không những vậy nó cịn có tác động hai chiều đến việc quản lý chi phí, hạn chế lạm dụng quỹ BHYT đảm bảo các yêu cầu trong quản lý nguồn thu BHYT. Nếu phương thức thanh tốn sử dụng khơng phù hợp, khơng những gây hạn chế, khó khăn trong q trình thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT mà cịn ảnh hưởng, tác động đến hiệu quả KT-XH, tính cơng bằng, hiệu quả trong thực hiện chính sách BHYT của Nhà nước.
Hiện nay, Luật BHYT quy định ở nước ta có 3 phương thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT là thanh tốn theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh (theo nhóm chẩn đốn liên quan - DRG). BHXH Việt Nam đang cơ bản áp dụng phương thức thanh toán theo DVYT đối với các cơ
đối với chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở các cơ sở KCB tại địa phương (các BV tỉnh và một số BV trực thuộc Bộ Y tế quản lý).
Đối với các BVQĐ, hiện nay cơ quan BHXH/Bộ Quốc phịng đang áp dụng phương thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo DVYT cho cả đối tượng quân nhân và các đối tượng khác. Phương thức thanh tốn này hay cịn gọi là thực thanh thực chi dựa trên chi phí của thuốc, hố chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng của người bệnh. Phương thức này thanh toán cho từng hoạt động KCB nên cơ bản nhu cầu KCB của bệnh nhân sẽ được đảm bảo đầy đủ, BHYT thanh toán chi trả trong danh mục ban hành. Tuy nhiên khi áp dụng phương thức này có một số hạn chế đó là cơ quan BHXH sẽ khó kiểm sốt được chi phí thực tế cần thiết vì khi thanh tốn theo dịch vụ, BV sẽ cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, chỉ định tối đa các xét nghiệm đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, số lần khám bệnh hoặc sử dụng thuốc đắt tiền hơn… để tăng thêm nguồn thu cho BV. Các BV được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các BV được thanh tốn càng lớn vì tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ khơng tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó, trong q trình thanh quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với các BV, cơ quan BHXH sẽ khó khăn trong kiểm sốt, xác nhận thanh quyết tốn, thường xun có tình trạng chậm thanh tốn, nợ đọng BHYT và dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng lạm chi Quỹ BHYT. Vì vậy, cần từng bước nghiên cứu vận dụng phương thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho phù hợp với hệ thống BVQĐ nhất là với đối tượng quân nhân do đây là đối tượng trong quy định được hưởng mức thanh tốn cao nhất nên có thể áp dụng phương thức thanh toán riêng cho phù hợp.
Trên cơ sở đánh giá ưu nhược điểm của 3 phương pháp thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT với quan điểm dù áp dụng cơ chế thanh toán nào cũng cần đạt được yếu tố bền vững về tài chính cho hệ thống y tế và quỹ BHYT; đồng thời đạt được mục tiêu, yêu cầu của chính sách BHYT trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân và quân nhân. Luận án đề xuất cơ quan BHXH/Bộ Quốc phòng áp dụng cả 3 phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các BVQĐ phù hợp với từng đối
Đối với quân nhân: là đối tượng được đảm bảo quyền lợi cao nhất khi đi khám chữa bệnh BHYT, với đặc thù cần được thực hiện các DVYT phù hợp nhất và tốt nhất với thời gian nhanh nhất để đảm bảo phục hồi sức khoẻ, nhanh chóng tiếp tục thực hiện nhiệm vụ thì áp dụng phương thức thanh tốn chi phí KCB Bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đốn liên quan hay theo trường hợp bệnh (DRG). Phương thức thanh toán này sẽ tạo cơ sở và điều kiện thuận lợi cho BVQY 91 đáp ứng được các yêu cầu nêu trên trong chăm sóc sức khoẻ cho quân nhân do được đảm bảo thanh tốn chi phí tương xứng với chất lượng DVYT cung cấp, có tính đúng tính đủ các yếu tố chi phí trong giá DVYT.
Đối với các đối tượng còn lại: áp dụng linh hoạt 3 phương thức thanh toán trên nhằm giảm bớt thủ tục rườm rà, tương xứng giữa chất lượng dịch vụ và chi phí BV bỏ ra, cụ thể như sau:
+ Điều trị chăm sóc sức khoẻ ban đầu: thực hiện thanh tốn theo phí DVYT. + Đối với điều trị nội trú và ngoại trú: thực hiện thanh toán theo định suất trên cơ sở áp dụng thanh tốn theo nhóm chẩn đốn (DRG) cho qn nhân, từng bước xây dựng lộ trình kết hợp thanh tốn theo định suất và thanh tốn theo nhóm chẩn đốn cho các đối tượng này. Khi áp dụng linh hoạt các phương thức thanh toán trên sẽ tạo điều kiện thuận trong q trình thanh tốn của cơ quan BHXH, khắc phục được những hạn chế và phát huy được ưu điểm của từng phương thức thanh toán trên cơ sở đặc điểm riêng của từng nội dung KCB của người bệnh. Tuy nhiên, để vận dụng linh hoạt phương thức thanh tốn như trên, cơ quan BHXH/Bộ Quốc phịng cần nghiên cứu phối hợp với Cục Quân Y/Bộ Quốc phòng, BHXH Việt Nam và Bộ Y Tế để có lộ trình và phương án thực hiện phù hợp nhất đặc biệt là xây dựng nhóm chẩn đốn thanh tốn cho đối tượng qn nhân. Cùng với đó cơ quan BHXH/Bộ Quốc phịng cần phải được kiện tồn về hệ thống tổ chức biên chế nhất là chất lượng, số lượng nguồn nhân lực trong giám định BHYT tại các BVQĐ. Hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đảm bảo thơng tuyến, cập nhật nhanh chóng về dữ liệu và các trường hợp bệnh của từng đối tượng bệnh nhân, hồ sơ bệnh án làm căn cứ thanh toán chi trả BHYT.