5. Bố cục của luận văn
4.1.1. Bối cảnh hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân y
Những năm gần đây, Đảng và Nhà nước đã ban hành mới nhiều văn bản quy định về quản lý, sử dụng NSNN đối với các Bộ, ngành, địa phương trong đó có BQP như: Luật NSNN năm 2015 (thay thế Luật NSNN năm 2002) có hiệu lực từ năm 2017, Nghị định số 165/2016/NĐ-CP ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về quản lý, sử dụng NSNN đối với một số hoạt động thuộc lĩnh vực quốc phòng, an ninh (thay thế Nghị định số 10/2004/NĐ-CP ngày 07/01/2004 của Chính phủ)… Khi cơ chế QLTC của Nhà nước có sự thay đổi thì cơ chế QLTC trong Quân đội cũng phải thay đổi để phù hợp với quy định của pháp luật về tài chính - NS và đặc thù quốc phòng.
Cơ chế QLTC trong Quân đội nói chung, BVQĐ nói riêng thời gian qua đã góp phần nâng cao chất lượng QLTC, từng bước xác định cơ cấu NS theo hướng hợp lý hơn, đúng trọng tâm, trọng điểm; thực hiện công khai, minh bạch trong tất cả các khâu của chu trình NS. Tuy nhiên, cơ chế này đã tồn tại gần 50 năm, quá trình vận hành đã bộc lộ một số hạn chế, bất cập, như: Quy trình lập DTNS chưa tuân thủ theo Luật NSNN mới, phân bổ DTNS cho các đơn vị còn chồng chéo; các định mức làm cơ sở lập, phân bổ DTNS không có hoặc có nhưng chưa đầy đủ… Những bất cập nêu trên làm cho nguồn lực tài chính của Quân đội bị phân tán, bộ máy quản lý cồng kềnh, hiệu quả quản lý và sử dụng NS còn có nội dung chưa cao, gây lãng phí NSNN.
Quán triệt, thực hiện nghiêm túc các quy định về quản lý, sử dụng NSNN đối với lĩnh vực quốc phòng, an ninh, Quân ủy Trung ương, BQP đã tập trung lãnh đạo, chỉ đạo nghiên cứu xây dựng, ban hành mới các văn bản để hoàn thiện cơ chế QLTC quân đội. Ngay từ đầu nhiệm kỳ 2015-2020, QUTW đã chỉ đạo đưa vào chương trình làm việc toàn khóa nhiệm vụ xây dựng nghị quyết chuyên đề về đổi mới cơ chế tài chính, ban hành kèm theo đề án đổi mới cơ chế QLTC quân đội. Với sự tập trung,
NQ/QUTW về "Đổi mới cơ chế quản lý tài chính quân đội giai đoạn 2018-2025 và những năm tiếp theo" (gọi tắt là Nghị quyết số 915-NQ/QUTW). Ngày 26/8/2018, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng đã ký ban hành Quyết định số 3500/QĐ-BQP phê duyệt Đề án "Đổi mới cơ chế quản lý tài chính quân đội theo Luật Ngân sách Nhà nước năm 2015, giai đoạn 2018-2025 và những năm tiếp theo" (gọi tắt là Đề án đổi mới cơ chế QLTC quân đội). Thực hiện Đề án, trong giai đoạn 2018 - 2025 và những năm tiếp theo, cơ chế QLTC các đơn vị dự toán trong toàn quân nói chung, BVQĐ nói riêng cần được đổi mới cho phù hợp theo đúng chủ trương, quan điểm của Đảng, Nhà nước nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng NSNN, tránh tiêu cực, lãng phí, góp phần bảo đảm hoàn thành tốt nhiệm vụ của BVQĐ.
Mặt khác, năm 2006, Chính phủ ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP (nay được thay thế bằng Nghị định số 16/2015/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ của ĐVSN công lập. Thực hiện Nghị định này, các BV dân sự đã thực hiện tự chủ từng phần từ năm 2007 (tức là cách đây 11 năm). Hiện nay, hầu hết các BV dân y đã thực hiện tự chủ về tài chính. Qua thời gian dài thực hiện, đã đạt được nhiều kết quả tích cực. Ngân sách Nhà nước chỉ chiếm một phần rất nhỏ trong cơ cấu nguồn thu của các BV dân y và có sự giảm dần theo lộ trình. Trong khi đó đối với BVQY 91, nguồn kinh phí từ NSNN (NSQP bảo đảm) vẫn chiến một tỷ trọng rất lớn trong cơ cấu nguồn thu của BV, cụ thể, NSQP bảo đảm 100% lương, phụ cấp, trợ cấp cho quân nhân tại ngũ; bảo đảm 82% quỹ lương của BV. Điều đó đã tạo ra gánh nặng rất lớn cho NSNN, đồng thời không tạo được động lực để cạnh tranh, phát triển đối với các BV.
Trong những năm tới, bên cạnh thuận lợi là cơ bản, tình hình kinh tế, tài chính đất nước còn nhiều khó khăn. Nhu cầu tài chính bảo đảm cho nhiệm vụ quân sự, quốc phòng, xây dựng quân đội tiếp tục tăng cao; NSNN bảo đảm cho quốc phòng vẫn chưa đáp ứng đủ nhu cầu của quân đội. Vì vậy, nhiệm vụ công tác tài chính quân đội rất nặng nề. Để thực hiện tốt việc đổi mới cơ chế QLTC, đặc biệt là cơ chế tự chủ tài chính trong BVQY 91 cần có sự đổi mới mạnh mẽ, căn bản, bảo đảm cho công tác tài chính được vận hành theo cơ chế phù hợp với cơ chế QLTC của Nhà nước và đặc thù quốc phòng, đồng thời là tiền đề để thúc đẩy BVQY 91 tiếp tục phát triển và hội nhập.
“Một là, Bệnh viện cho mọi người, mọi người đều được điều lý tại Bệnh viện, được hưởng các dịch vụ y tế như nhau không phân biệt giàu nghèo. Đó là hướng đi thực thi công bằng y tế.
Hai là, thực hiện công bằng và hiệu quả y tế. Để đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, Bệnh viện cần có thêm nguồn kinh phí trong điều kiện NSNN cấp cho rất hạn hẹp. Vì vậy, một mặt có biện pháp tăng thu viện phí và BHYT nhưng đồng thời thực hiện chế độ miễn giảm cho người nghèo, người có công với cách mạng... theo quy định của Nhà nước. Quán triệt quan điểm thu viện phí: Thu viện phí để giảm bớt gánh nặng cho NSNN mà vẫn giữ được công bằng y tế. Đó là phải “thu phí có chọn lọc”: Người nghèo thì được miễn giảm, người giàu phải đóng đủ. Đây được coi là hướng hợp lý nhất.
Ba là, thực hiện và hướng tới khái niệm CSSK ban đầu trong bệnh viện. Đó là hướng ưu tiên sử dụng công nghệ thích hợp; phân tích giá cả hiệu quả để tránh lãng phí; cập nhật khoa học xem phần nào làm trước, phần nào làm sau? Phần nào nên làm và phần nào không nên làm?.
Bốn là, thực hiện Bệnh viện hướng về cộng đồng. Đó là: - Bệnh viện hướng về yêu cầu của cộng đồng
- Bệnh viện dựa vào cộng đồng.
- Bệnh viện là trung tâm sức khỏe cộng đồng.
- Bệnh viện là tác nhân phát triển công bằng y tế trong cộng đồng. - Bệnh viện là trung tâm chuyển giao công nghệ trong cộng đồng.
Công tác quản lý tài chính bệnh viện đứng trước yêu cầu khắt khe trong quản lý Bệnh viện nói chung, quản lý tài chính Bệnh viện nói riêng: phải vừa đảm bảo công bằng y tế, vừa đảm bảo tính hiệu quả kinh tế, cân đối thu chi. Điều này có nghĩa là vừa đảm bảo “ khung” tài chính do Nhà nước quy định ( mức giá viện phí, chế độ miễn giảm...) vừa đảm bảo các mục tiêu cho phát triển Bệnh viện. Nói cách khác quản lý tài chính không thể tách rời khỏi quản lý bệnh viện nhưng đồng thời phải tuân thủ các quy định tài chính của Nhà nước.
Đây được coi là một trong những điều kiện tiên quyết thực hiện quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ. Bệnh viện 91 là một bệnh viện đa khoa đầu ngành của Bộ Quốc Phòng, cơ sở vật chất cơ bản được trang bị khá hoàn thiện, tuy nhiên đội ngũ chuyên gia, bác sĩ có tay nghề còn thiếu, vì vậy trước tiên, bệnh viện cần có kế hoạch huy động các nguồn tài chính nhằm tăng các nguồn thu. Đồng thời sử dụng có hiệu quả các nguồn thu, tập trung cho đầu tư để tăng quy mô và chất lượng bệnh viện, chống lãng phí.
Bệnh viện cần quan tâm phát triển nguồn nhân lực sẵn có của mình, tránh gây lãng phí, chảy máu “chất xám”. Bên cạnh đó, cần phải đào tạo đội ngũ lao động hiện có nhằm nâng cao chất lượng và tay nghề của họ. Tiếp đến, có chính sách đãi ngộ cao để thu hút những lao động giỏi, các bác sĩ trẻ có nhiều tiềm năng, có nhu cầu phục vụ bệnh viện lâu dài, sử dụng được đội ngũ chuyên gia có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn cao.
- Sáu là, xã hội hóa các nguồn tài chính theo chủ trương chung của Nhà nước và Bộ Quốc phòng. Ngoài nguồn từ NSNN cấp, Bệnh viện có thể sử dụng các biện pháp huy động nguồn vốn đóng góp của nhân dân dưới hình thức góp vốn cùng đầu tư, liên doanh liên kết hay thu hút vốn đầu tư nước ngoài. Bên cạnh đó, có thể phát huy ngay nguồn tài chính tại bệnh viện, kêu gọi CBCNVC tham gia đóng góp vốn đầu tư vào bệnh viện”. (Bệnh viện quân y 91)
4.1.3. Mục tiêu và quan điểm hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện quân y quân y
4.1.3.1. Mục tiêu
a) Mục tiêu chung
Hoàn thiện cơ chế QLTC BVQY 91 để tạo điều kiện cho BVQY 91 hoạt động và phát triển phù hợp với nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực, cải thiện chất lượng dịch vụ, nâng cao tính minh bạch, nâng cao y đức của người thầy thuốc, phục vụ tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của bộ đội và tham gia chăm sóc người dân, tạo nguồn tài chính để thực hiện lộ trình đổi mới cơ chế QLTC BVQY 91 theo hướng tự chủ tài chính theo tinh thần Nghị quyết số 915-NQ/QUTW về "Đổi mới cơ chế quản lý tài chính quân đội
b. Mục tiêu cụ thể
Trên cơ sở phân cấp, Nhà nước và BQP giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về các hoạt động tài chính cho BVQĐ nhằm hoàn thành các nhiệm vụ được giao. Chủ động tổ chức khai thác, phân phối và sử dụng các nguồn tài chính của BV có hiệu quả, nâng cao chất lượng KCB, DVYT đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của bộ đội và nhân dân.
Tăng thêm nguồn thu, trong đó thu từ hoạt động BHYT và DVYT là chủ yếu, đồng thời sử dụng tiết kiệm các khoản kinh phí. Trên cơ sở đó từng bước tự cân đối thu - chi, bảo đảm cho khoản thu bù đắp được các chi phí và có tích luỹ mở rộng các quỹ của đơn vị.
Khơi dậy các tiềm năng, phát huy tính sáng tạo, khuyến khích đội ngũ thầy thuốc, cán bộ công nhân viên chức của đơn vị nâng cao trình độ nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao năng suất lao động, hiệu quả công tác và trách nhiệm của người thầy thuốc đối với xã hội. Nhờ đó, nâng cao thu nhập, cải thiện đời sống của cán bộ nhân viên trong BV.
Xây dựng, thực hiện quy chế chi tiêu nội bộ, trên cơ sở có sự bàn bạc thống nhất dân chủ, bảo đảm công khai, minh bạch và tăng cường sự kiểm tra giám sát của các cấp ủy Đảng, chỉ huy đơn vị. Qua đó, chỉ huy BV chủ động, linh hoạt trong việc chi tiêu để hoàn thành các nhiệm vụ của BV.
4.1.3.2. Quan điểm
- Hoàn thiện cơ chế QLTC BVQY 91 theo hướng tự chủ phải đồng bộ, đúng trọng tâm, trọng điểm, phù hợp với pháp luật của Nhà nước về tài chính NS và đặc thù quốc phòng, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhiệm vụ KCB và thực hiện các nhiệm vụ quân sự quốc phòng khác trong BVQĐ.
- Hoàn thiện cơ chế QLTC BVQY 91 theo hướng tự chủ là trách nhiệm của cấp ủy, chỉ huy các BV; phát huy vai trò, trách nhiệm, chủ động, sáng tạo của cơ quan tài chính BVQĐ trong tham mưu về công tác QLTC.
- Hoàn thiện cơ chế QLTC theo hướng tự chủ phải đồng bộ, có tính kế thừa và phát triển; thực hiện kiên quyết, triệt để, chống tư tưởng cầm chừng, bảo thù, ngại đổi mới; có giải pháp, lộ trình phù hợp, bảo đảm khoa học, tính thực tiễn và khả thi.
4.2. Một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý tài chính tại Bệnh viện đến năm 2025 năm 2025
4.2.1. Hoàn thiện cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trước khi có luật BHYT sửa đổi 2014, quân nhân đi KCB phải thực hiện chuyển tuyến quân y và các BVQĐ nói chung và BVQY 91 nói riêng sẽ thanh quyết toán chi phí KCB quân nhân từ nguồn NS đảm bảo. Hiện nay, khi thực hiện Luật BHYT 2014, toàn bộ quân nhân và công nhân viên chức quốc phòng đều được NS đóng BHYT gồm cả phần người sử dụng lao động và người lao động phải đóng cho cơ quan BHXH/Bộ Quốc phòng. Như vậy, các BVQĐ sẽ không còn được đảm bảo phần NS thanh quyết toán KPNV đối với chi phí KCB cho quân nhân. Ngân sách đảm bảo cho các BVQĐ để phục vụ hoạt động KCB được phân bổ trực tiếp cho đối tượng người sử dụng dịch vụ (quân nhân và các đối tượng lao động khác trong Quân đội). Đây là một bước tiến quan trọng phù hợp với xu thế và tình hình hiện nay. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra hiện nay là với tính chất đặc thù của đối tượng quân nhân khi tham gia khám, chữa bệnh BHYT, cùng với sự quản lý của hai cơ quan BHXH, cơ chế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT của BHXH/Bộ Quốc phòng và BHXH Việt Nam đối với BVQY 91 cần phải được nghiên cứu hoàn thiện để đảm bảo nguồn thu này thực sự là nguồn thu quan trọng, chủ yếu.
4.2.1.1. Hoàn thiện cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT quân nhân
Hoàn thiện cơ chế liên thông tuyến, chuyển tuyến giữa các BV dân y và các BVQĐ, đơn giản hoá thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với quân nhân khi khám, chữa bệnh BHYT với mục tiêu ưu tiên cho quân nhân khi đi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB trong và ngoài quân đội.
Hiện nay việc liên thông tuyến, chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB dân y và các BVQĐ còn nhiều bất cập, nhiều cơ sở KCB dân y (các BV dân y) chưa nắm chắc các quy định, chế độ về BHYT đối với quân nhân dẫn tới vướng mắc trong chuyển tuyến và thanh quyết toán chi phí KCB giữa BHXH Việt Nam, BHXH Bộ Quốc phòng và các bệnh viện dân y và BVQĐ. Ngoài ra, những quy định của cơ quan quản lý nhà nước và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam là cơ sở pháp lý để các BVQĐ thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH thời
gian qua lại chưa đầy đủ, tính ổn định chưa cao, thường xuyên thay đổi, bổ sung dẫn tới sự không thống nhất và đồng thuận giữa các cơ sở KCB và cơ quan BHXH.
Nhiều khoản chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán, xuất toán, gây bức xúc, khó khăn cho BVQY 91.
Để giải quyết các vướng mắc trong thanh, quyết toán kinh phí cũng như trong tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh BHYT quân nhân nói chung thì trong thời gian tới, BQP cần chỉ đạo các cơ quan tăng cường phối hợp với BHXH Việt Nam, Bộ Y tế đảm bảo việc tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí đầy đủ, kịp thời không để tình trạng treo nợ trong thanh quyết toán BHYT quân nhân; ban hành các văn bản hướng dẫn về thủ tục thông tuyến, chuyển tuyến, thanh quyết toán nhằm tạo điều kiện thuận lợi nhất cho công tác KCB và chăm sóc sức khoẻ cho bộ đội.
Xây dựng cơ chế thanh toán chi phí KCB ngoài phạm vi BHYT chi trả đối với quân nhân cụ thể và chi tiết, thống nhất cho tất cả các BVQĐ và bệnh viện dân y; đảm bảo quyền lợi và thuận tiện cho quân nhân khi đi KCB Theo quy định của Nghị định số 70/2015/NĐ-CP và thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC, quân nhân khi đi KCB Bảo hiểm y tế được hưởng mức BHYT cao nhất so với các đối tượng tham gia BHYT khác, bao gồm: chi phí KCB tại quân y đơn vị, y tế cơ quan; chi phí KCB trong danh mục và điều kiện, tỷ lệ chi trả của quỹ khám, chữa bệnh BHYT; chi phí KCB ngoài danh mục và điều kiện, tỷ lệ chi trả của quỹ khám, chữa bệnh BHYT; chi phí vận chuyển từ BV tuyến huyện và tương đương trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Tuy nhiên hiện nay, chi phí KCB ngoài danh mục và điều kiện, tỷ lệ chi trả của