- Cân đối Thu Ch
2.2.8. Các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hạn chế, nguyên nhân của chiphí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam
- Yếu tố Công nghệ thông tin và cơ sở hạ tầng KCB BHYT: Địa bàn huyện Tây Giang là huyện miền núi, vùng sâu, vùng xa, giao thơng đi lại khó khăn, cơ sở hạ tầng cơng nghệ thơng tin trên địa bàn huyện cịn yếu kém, có 02/10 xã có điện lưới khơng ổn định, việc kết nối thông tin mạng internet khơng được đảm bảo, tín hiệu liên kết mạng chập chờn, trình độ chun mơn nghiệp vụ của cán bộ sử dụng cơng nghệ thơng tin cịn hạn chế đã ảnh hưởng trực tiếp đến việc đẩy dữ liệu KCB BHYT lên cổng liên thông dữ liệu Giám định BHYT quốc gia không đảm bảo theo quy định dẫn đến việc kiểm tra, giám sát, đánh giá, phân tích số liệu và thẩm định thoán toán, quyết toán chi phí, KCB BHYT khơng được kịp thời, cịn nhiều sai sót, bấp cập. Một số cơ sở hạ tầng KCB tại các cơ sở y tế tuyến xã còn đơn điệu, tạm bợ; trang thiết bị y tế cịn nghèo nàn, lạc hậu, trang thiết bị cơng nghệ thơng tin máy
móc phục vụ cho tin học hoá và KCB BHYT còn thiếu, cũ kỹ, hư hỏng và xuống cấp, dẫn đến hoạt động không hiệu quả, chất lượng chưa cao.
- Yếu tố về Nhân lực trong quản lý chi phí, khám chữa bệnh BHYT:
Đội ngũ làm cơng tác giám định chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH và Trung tâm y tế huyện đa số khơng có bằng đại học chuyên ngành y học mà từ các ngành kinh tế, y sĩ trung học sang; cán bộ phụ trách các mảng cơng việc có liên quan đến thanh toán, chi phí KCB BHYT chỉ được học qua các lớp ngắn hạn bổ sung nghiệp vụ hay học hỏi lại kinh nghiệm từ đồng nghiệp nên trình độ chun mơn cịn hạn chế, sự hiểu biết chưa cao, tầm nhìn chưa sâu và chưa nhận thức đúng đắn về chính sách BHYT. Đặc biệt ở đơn vị tuyến huyện chỉ có một cán bộ làm cơng tác giám định chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH huyện cũng như Trung tâm y tế huyện; trong khi đó cơ sở KCB tại tuyến huyện khám và chữa bệnh cho bệnh nhân ngày tăng cao đã ảnh hưởng khơng ít đến việc kiểm tra, kiểm soát, giám định chi phí KCB BHYT đã bỏ sót nhiều nội dung sai phạm trong thanh toán, quyết toán chi phí, KCB BHYT theo quy định của Nhà nước.
Một số y bác sĩ thực hiện chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc men, vật tư y tế tiêu hao cho bệnh nhân còn mang tính chất điều trị dự phịng, một số chun khoa đã lạm dụng xét nghiệm cận lâm sàn, chuẩn đoán hình ảnh và chỉ định giường bệnh lưu trú cho bệnh nhân bất hợp lý. Cán bộ giám định BHXH huyện chủ yếu làm cơng tác kiêm nhiệm, trình độ chun mơn về ngành y chưa có, chủ yếu được đào tạo ngắn hạn để bổ sung cho công tác kiểm tra, giám sát và hạn chế các sai sót về mặt các thủ tục hành chính trong KCB BHYT và những nghiệp vụ chuyên môn phù hợp, chưa chuyên sâu vào nghiệp vụ chuyên môn ngành y, chưa qua đào tạo bài bản, dẫn đến hiệu quả kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT chưa cao. Một phần tại cơ sở KCB BHYT, BHXH huyện không có đủ nhân lực để kiểm tra tất cả hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở y tế dẫn đến cơ sở y tế kê khai nhiều hồ sơ thanh toán ngồi danh mục BHYT mà khơng phát hiện được. Trình độ chun mơn về thuốc, hóa chất, vật tư y tế ở cơ sở y tế luôn cao hơn so với đội ngũ cán bộ tại cơ quan BHXH do đó nhiều trường hợp phát sinh phức tạp mà đội ngũ nhân viên tại BHXH không thể
xuất toán do không đủ cơ sở lý luận.
- Các yếu tố khác như: Cơ chế chính sách của Nhà nước, tầng suất KCB BHYT của người dân, dịch vụ y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế cũng trực tiếp tác động đến sự gia tăng chi phí KCB BHYT mà trong đó sự thay đổi về cơ chế chính sách của nhà nước đã tạo nhiều điều kiện cho người dân tham gia BHYT được điều trị và hưởng các quyền lợi BHYT cao hơn trong khi đó mức đóng BHYT lại thấp hơn, cơng tác tun truyền chính sách pháp luật về BHYT của các cấp chính quyền địa phương chưa sâu sát với thực tế, sự vào cuộc của các cơ quan, ban, ngành ở địa phương chưa thực sự quan tâm đúng mức và nhận thức đúng đắn của người dân về BHYT chưa cao dẫn đến tình trạng mượn thẻ BHYT trong KCB BHYT, trục lợi BHYT trong khám, chữa bệnh của người dân và cơ sở y tế; chính sách giá dịch vụ chi phí KCB BHYT tăng lên, dịch bệnh ngày càng phát triển, diễn biến phúc tạp như: Sốt rét, rubella, sởi, sốt xuất huyết, bạch hầu..., sự trung thực và ý thức trách nhiệm của đội ngũ y bác sĩ, người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh chưa được chuẩn mực, đơi lúc cịn có những tác động tiêu cực qua lại giữa hai bên dẫn đến sự gia tăng chi phí KCB BHYT phát sinh khơng hợp lý.
2.3. Đánh giá chung công tác quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam