- Bước 3: Căn cứ quyết định giao dự toán chi BHYT của BHXH Việt Nam,
c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp:
BHXH Huyện Tây Giang chi thanh toán trực tiếp bao gồm:
- Chi KCB tại huyện: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH huyện phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế (kể cả những cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa được hưởng quyền lợi BHYT trong đợt KCB; nhưng sau đó, các đối tượng này đến cơ quan BHXH huyện thanh toán.
- Chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh: bao gồm các đối tượng có thẻ BHYT do BHXH huyện Tây Giang phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế (kể cả các cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT) chưa được hưởng quyền lợi BHYT trong đợt KCB; nhưng sau đó, các đối tượng này đến cơ quan BHXH huyện khác được thanh toán (thể hiện ở bảng 2.16, Phụ lục 1).
Tình trạng đối tượng chưa được hưởng quyền lợi BHYT khi đi KCB còn nhiều do khi đi KCB khơng trình thẻ BHYT. Tuy vậy, số tiền thanh toán lại cho các đối tượng qua các năm có xu hướng tăng (thể hiện ở bảng 2.16, Phụ lục 1 và biểu đồ 2.3, Phụ lục 2). Điều này cho thấy sự hiểu biết về chính sách BHYT của người dân ngày càng cao, nắm được quy trình, thủ tục hồ sơ cần thiết khi đi KCB, lựa chọn cơ sở KCB có uy tín, chất lượng và có đội ngũ y bác sĩ có chun mơn cao, trang thiết bị hiện đại hơn nên làm gia tăng phát sinh chi KCB phí đa tuyến đi.
2.2.5. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi phí KCB BHYT.
- Cơng tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT: Tại Trung tâm y tế huyện, có nhân viên thường trực BHYT phối hợp với cơ sở y tế thực hiện công tác kiểm tra sử dụng thẻ BHYT, đã phát hiện và từ chối thanh toán nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT trong KCB. Đồng thời, hàng năm, BHXH huyện lên kế hoạch kiểm tra các cơ sở KCB về sử dụng các dịch vụ kỹ thuật; chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ y tế... và tổ chức kiểm tra nhiều đợt kiểm tra đột xuất đối với các cơ sở KCB do tình hình chi KCB BHYT gia tăng vượt trội.
- BHXH huyệnhàng tháng đã phối hợp với Trung tâm y tế tăng cường kiểm tra, giám sát KCB BHYT tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở kể từ tháng 08/2017 để đánh giá công tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh để kịp thời chấn chỉnh, phát hiện sai phạm để hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT.
2.2.6. Giải quyết khiếu nại, tố cáo.
Nhờ cơ quan BHXH đã xử lý bằng việc giải thích trên cơ sở chứng từ thanh toán; làm việc trực tiếp với cơ sở y tế để đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Kết quả là số lượng đơn khiếu nại, tố cáo tại BHXH huyện Tây Giang nhận được không nhiều và đã được giải quyết kịp thời để trả lời vềchế độ về BHYT cho đối tượng, nên khơng có đơn thư khiếu nại vượt cấp (Xem bảng 2.17, Phụ lục 1).
2.2.7. Đánh giá kết quả thực hiện chi phí KCB BHYT
2.7.1.1. Chi phí khám chữa bệnh theo quy định và chi phí khám chữa bệnh thực tế
- Tổng hợp số người tham gia và số người khám chữa bệnhBHYT
Từsố liệu tổng hợp ở bảng 2.18, Phụ lục 1và Biểu đồ 2.4, Phụ lục 2 cho thấy:Tần suất KCB năm 2015 cao nhất. Từ năm 2016 đến 2017 tần suất KCB có thấp hơn năm 2014 và giảm dần tần suất từ năm 2015 so với năm 2017 và trung bình giữa các năm với nhau.
- Tốc độ tăng số người tham gia và số người khám chữa bệnh BHYT:
Tốc độ tăng số người tham gia các năm so với năm 2014 là tăng, song đến năm 2017 so với năm 2016 thì có giảm đi tuy khơng đáng kể. Điều này cho thấy, việc
mở rộng đối tượng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn. Cùng với việc tăng đối tượng tham gia thì tốc độ tăng về KCB của người tham gia cũng tăng nhẹ, năm 2015 so với năm 2014 là 1%, và giảm dần so với năm 2016 là 0,91%. Tốc độ tăng, giảm có độ biến động cao là điều trị nội trú. Trong khi mở rộng nguồn thu khó khăn thì tốc độ số người KCB tăng cao về KCB nội trú và giảm dần về KCB ngoại trú, đến năm 2017 tốc độ tăng của số người tham gia BHYT chênh lệch với tốc độ số người KCB chỉ 0,9%. (Xem bảng 2.18 và bảng 2.19 của Phụ lục 1)