c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp
1.2.5. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chiphí KCBBHYT
- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật.
- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước có liên quan phối kết hợp triển khai thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn đề chi KCB BHYT.
- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:
+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý của huyện.BHXH huyện tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ Trung tâm y tế huyện và các trạm y tế các xã về đề nghị thanh quyết toán chi phí KCB BHYT hàng quý, năm theo quy định.
+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện.
+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:
+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.
+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT.
- Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT: + Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm.
+ Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện gian lận, giả mạo hồ sơ và số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những khả nghi về hành vi vi phạm. Kiểm tra các đơn vị có hợp đồng về CSSKBĐ. Đơn đốc thực hiện xử lý sau thanh tra, kiểm tra.