4.2.2.1. Phục hồi chức năng vận động và ngôn ngữ cho bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp
* Kết quả cải thiện độ liệt theo thang điểm Rankin
Bảng 3.26 cho thấy: mức độ phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân hai nhóm theo thang điểm Rankin đều tăng dần theo thời gian điều trị.
Kết quả sau 30 ngày điều trị, cả hai nhúm đều cú tỷ lệ phục hồi liệt rừ rệt so với trước điều trị, nhưng tỷ lệ phục hồi tốt ở nhóm nghiên cứu (84,44%) cao hơn so với nhóm đối chứng (66,66%), trong đó ở nhóm nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân ở mức liệt nhẹ nhất (độ I) đạt 15,56% cao hơn hẳn so với nhóm đối chứng (4,44%).
Đánh giá kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin sau 30 ngày điều trị ở biểu đồ 3.6 cho thấy: tỷ lệ đạt khá và tốt (loại A và B) ở nhóm nghiên cứu là 93,33% cao hơn nhóm đối chứng là 84,44%; trong đó tỷ lệ đạt mức tốt (loại A) ở nhóm nghiên cứu là 24,44% cao hẳn nhóm đối chứng là 4,44%.
So sánh với một số tác giả cho thấy:
Kết quả điều trị bằng TMSLH kết hợp XBBH đạt tỷ lệ đạt mức khá và tốt là 93,33% tương đương với kết quả của Nguyễn Bá Anh điều trị NMN sau giai đoạn cấp bằng dùng phác đồ nền thuốc YHHĐ kết hợp với Nattospes sau 30 ngày cho kết quả khá và tốt là 94,5% [1], thấp hơn so với kết quả của Vương Thị Kim Chi dùng xoa bóp – vận động kết hợp điện châm (97,82%) [11], của Mai Thị Dương dùng thuốc YHHĐ, thuốc thang, điện châm và Siatshu (100%) [16]; cao hơn so kết quả của Trương Mậu Sơn dùng thuốc Ligustan (86,7%) [48], của Vũ Thu Thuỷ dùng thuốc Hoa đà tái tạo hoàn (86,9%) [63].
So sánh về tỷ lệ phục hồi hoàn toàn: nghiên cứu này có tới 15,56%
bệnh nhân phục hồi hoàn toàn (độ I) tương đương với kết quả nghiên cứu Trần Thị Quyên là 16,67% [46].
* Kết quả cải thiện chức năng vận động theo chỉ số Barthel
Bảng 3.27 cho thấy sự tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel ở ba thời điểm N0, N15, N30 của mỗi nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Biểu đồ 3.8 cho thấy: số bệnh nhân đạt loại A của nhóm nghiên cứu là 51,11% cao hơn rừ rệt so với nhúm đối chứng là 17,78% (p < 0,05).
Bảng 3.29 cũng cho thấy giá trị trung bình chỉ số Barthel mà nhóm nghiên cứu cải thiện được sau điều trị so với trước điều trị là 34,22 ± 11,28 cao rừ rệt hơn so với nhúm đối chứng là 23,44 ± 12,29 (p < 0,01). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Vụ trước và sau điều trị chỉ số Barthel tăng được 23,33 ± 13,92 [72]. Tuy nhiên có thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thuỳ Hương sử dụng viên Dưỡng tâm bổ não điều trị di chứng TBMN thấy sau 30 ngày điều trị giá trị trung bình Barthel tăng được
39,8 điểm [28]. Sự khác biệt có thể do đối tượng của Nguyễn Thùy Hương là các bệnh nhân mắc TBMN chung trong khi nghiên cứu này chỉ chọn bệnh nhân bị NMN.
* Kết quả phục hồi chức năng vận động theo thang điểm Orgogozo Bảng 3.28 cho thấy: nhóm nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có dịch chuyển độ liệt Orgogozo là 93,33% cao hơn so với nhóm đối chứng là 84,44%. Tỷ lệ bệnh nhân đạt loại A của nhóm đối chứng là 13,33% thấp hơn so với nhóm nghiên cứu là 28,89%.
Bảng 3.29 và biểu đồ 3.9 cho thấy: so sánh giá trị trung bình Orgogozo trước và sau điều trị của mỗi nhóm đều có sự cải thiện với mức có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Tuy nhiên, kết quả cải thiện giá trị trung bình Orgogozo sau điều trị của nhúm nghiờn cứu (74,44 ± 9,84) cao hơn rừ rệt so với nhúm đối chứng (66,78 ± 12,58). Mức chênh giá trị trung bình Orgogozo của nhóm nghiên cứu (33,56 ± 11,36) cũng cao hơn so với nhóm đối chứng (22,89 ± 12,68) ở mức có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Kết quả này cũng tương đương với kết quả của Trương Mậu Sơn giá trị trung bình Orgogozo sau điều trị NMN bằng Ligustan là 69,8 ± 20,4 [48]; của Mai Thị Dương dùng thuốc YHHĐ, thuốc thang, điện châm và Siatshu (79,8
± 15,6) [16] và thấp hơn kết quả của Vương Thị Kim Chi dùng xoa bóp – vận động và điện châm (95,68 ± 4,3) [11].
Shin B và Lee M nghiên cứu trên bệnh nhân đột quỵ điều trị bằng XBBH 20 phút/lần/ngày, hai lần/ngày cho thấy cơ lực được cải thiện đáng kể (p <
0,05) sau liệu trình hai tuần điều trị [134].
Trong nghiên cứu của Kang HS, Sok SR trên 56 bệnh nhân đột quỵ ở Hàn Quốc tại Bệnh viện K Oriental điều trị bằng XBBH, nhóm nghiên cứu (28 bệnh nhân) được áp dụng XBBH một lần/ngày trong hai tuần cho kết quả:
sự vận động của chi bị liệt và hoạt động sống hàng ngày của bệnh nhân được cải thiện và tăng cường rừ rệt (p < 0,05) [103].
* Kết quả phục hồi liệt dây thần kinh VII trung ương
Liệt dây thần kinh VII trung ương chiếm tỷ lệ cao trong NMN. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ liệt thần kinh VII trung ương trước điều trị ở nhóm nghiên cứu là 88,89% và sau điều trị giảm chỉ còn 37,78% (p < 0,01). Theo Nguyễn Văn Vụ trước điều trị tỷ lệ liệt thần kinh VII trung ương là 91,7%, sau điều trị còn 61,6% [72]. Theo Nguyễn Công Doanh, trước điều trị tỷ lệ liệt thần kinh VII trung ương là 100%, sau điều trị còn 23,3% [15].
Theo YHCT liệt thần kinh VII (miệng méo mắt xếch) do TPKL, cụ thể là do phong đàm, huyết ứ gây trở trệ kinh lạc ảnh hưởng tới sự lưu thông khí huyết, cân mạch không được nuôi dưỡng đầy đủ mà gây liệt. Việc điều trị dùng thuốc TMSLH kết hợp XBBH có tác dụng hoạt huyết, hóa ứ, thông lạc v.v…, có tác dụng hồi phục dinh dưỡng nhu mô, chuyển hóa và điều hòa trương lực cơ để chữa các chứng bệnh liệt.
* Kết quả phục hồi ngôn ngữ
Trong nghiên cứu này có 75,56% bệnh nhân ở nhóm đối chứng và 64,44% bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu có rối loạn ngôn ngữ. Theo Hoàng Đức Kiệt nhồi máu não khu vực động mạch não giữa thường gây liệt nửa người kèm theo rối loạn ngôn ngữ trong những trường hợp tổn thương bán cầu não trái [34]. Vũ Thường Sơn cho biết số bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ là 43,3% [49]. Đa số những bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ trong nghiên cứu này có tổn thương bán cầu não trái, liệt nửa người phải.
Sau 30 ngày điều trị, rối loạn ngôn ngữ giảm xuống còn 44,44% ở nhóm đối chứng (p < 0,05) và 17,78% ở nhóm nghiên cứu (p < 0,01). Kết quả phục hồi rối loạn ngôn ngữ của TMSLH khá tốt trên lâm sàng.
* Lý giải về cơ chế tác dụng của thuốc TMSLH kết hợp XBBH
Trong điều trị NMN sau giai đoạn cấp, các thuốc thường được sử dụng trong các phác đồ điều trị của YHHĐ là thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, phục hồi và tái tạo vùng não tổn thương, chống ngưng tập tiểu cầu và điều trị các yếu tố nguy cơ (thuốc hạ huyết áp, hạ lipid máu, hạ đường máu, chống đông…) [4], [57].
Kết quả điều trị trên lâm sàng cho thấy TMSLH kết hợp XBBH có tác dụng cải thiện chức năng vận động, phục hồi liệt dây thần kinh VII trung ương, phục hồi ngôn ngữ cho bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp. Phần bàn luận sau đây xin góp phần lý giải bước đầu cơ chế tác dụng của TMSLH kết hợp XBBH dựa trên cơ sở lý luận của YHCT và dược lý học hiện đại.
ắ Cơ sở lý luận của Y học cổ truyền
Trong thành phần thuốc TMSLH gồm có sinh hoàng kỳ, xuyên khung, địa long, ngưu tất, đan sâm, trần bì, sơn tra, câu đằng, uất kim, phục linh. Công dụng của bài thuốc là ích khí, hoạt huyết, trừ đàm, trấn kinh, thông lạc.
Theo lý luận của YHCT, bán thân bất toại do khí hư huyết ứ, ỉa đái không tự chủ do thận hư, nguyên tắc điều trị phục hồi sau trúng phong là kết hợp biện chứng luận trị với các phương pháp hoạt huyết hoá ứ, thông kinh lạc, ích khí [35]. Trong bài thuốc TMSLH, có sinh hoàng kỳ làm chủ dược (quân) được dùng với liều cao để bổ khí ở tỳ vị. Do khí là soái của huyết, khí hành thì huyết hành, khí hư làm động lực cho huyết vận hành bị giảm sút dẫn đến huyết ứ, rối loạn ngôn ngữ, thất ngôn do phong đàm tắc ở họng, không nuôi dưỡng được lưỡi, hoặc thận khí hư dẫn đến khí hư huyết ứ. Dùng sinh hoàng kỳ liều cao để bổ khí, khí hành thì huyết hành, vệ khí hành ở biểu giúp huyết lưu hành thông lợi là điều cốt yếu của phương thuốc này. Đan sâm liều cao có tác dụng hoạt huyết hóa ứ làm thần. Xuyên khung, ngưu tất, địa long cùng hỗ trợ với đan sâm để hoạt huyết hóa ứ, thông lạc. Câu đằng để thanh nhiệt, bình can tức phong, trấn kinh, trị chứng can phong nội động gây trúng phong, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, câu đằng kết hợp với địa long để trị liệt nửa người. Uất kim để thanh can, hành huyết. Phục linh để kiện tỳ, lợi niệu, thẩm thấp, an thần. Trần bì có tác dụng hành khí, táo thấp, giúp cho các vị thuốc hoạt huyết phát huy tác dụng; phối hợp với phục linh để trừ đàm; đồng thời do có tính ôn ấm nên giúp hạn chế bớt tính hàn của địa long; giúp điều vị kích thích tiêu hóa. Các vị này đóng vai trò làm tá và sứ. Khí huyết lưu thông,
cân cơ được nuôi dưỡng đầy đủ, điều chỉnh được sự rối loạn của các tạng phủ thì phần cơ thể bị bệnh sẽ dần hồi phục.
Trong nghiên cứu này, bên cạnh việc dùng thuốc TMSLH, bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu còn được kết hợp XBBH để tăng khả năng phục hồi.
Theo YHCT, cơ thể con người có ngũ tạng, lục phủ và các phủ kỳ hằng. Ngũ quan, ngũ thể, tinh, khí, thần có chức năng của chúng. Vệ khí có nhiệm vụ bảo vệ cơ thể, dinh khí và huyết có nhiệm vụ nuôi dưỡng cơ thể. Các hoạt động chức năng của cơ thể được thực hiện nhờ sự tác động của khí (khí các tạng phủ, tông khí và nguyên khí). Khi tà khí xâm nhập vào cơ thể thường qua huyệt vào lạc mạch, vào kinh và sau cùng vào đến tạng phủ hoặc trực tiếp vào tạng phủ ngay. Lúc này, dinh vệ mất điều hòa, kinh lạc bị bế tắc làm cho khí trệ huyết ứ hoặc làm ảnh hưởng đến chức năng các tạng phủ. Những biểu hiện bệnh lý đó được phản ánh ra huyệt ở kinh lạc. Xoa bóp thông qua tác động lên da, cơ, gân, khớp, huyệt và kinh lạc nên có thể đuổi ngoại tà, điều hòa được dinh vệ, thông kinh lạc và điều hòa chức năng các tạng phủ [5], [6].
Xoa bóp tác động lên da, làm giãn mạch máu, tăng cường hoạt động của mạch máu và thần kinh, làm nhiệt độ của da tăng lên, có lợi cho việc dinh dưỡng da, có tác dụng tốt đối với chức năng bảo vệ cơ thể của da. Xoa bóp có tác dụng làm tăng dinh dưỡng cho cơ, làm giãn cơ bị co cứng. Đối với gân khớp, xoa bóp có thể làm tăng tính đàn hồi và tính hoạt động của gân, dây chằng. Một mặt xoa bóp làm giãn mạch, sức cản trong lòng mạch giảm đi, mặt khác lại trực tiếp đẩy máu về tim nên vừa làm giảm gánh nặng cho tim vừa giúp máu trở về tim dễ dàng hơn. Đặc biệt, xoa bóp có tác dụng với hệ thần kinh thực vật, nhất là hệ giao cảm. Vì vậy khi xoa bóp vùng vai, lưng, chi trên, thắt lưng và chi dưới bên liệt làm tăng dinh dưỡng ở những vùng này, giúp cho việc phục hồi chức năng tốt hơn [5], [6].
Trong hệ kinh lạc, ngoài đường kinh còn có các huyệt. Huyệt là nơi thần khí hoạt động vào ra, có quan hệ chặt chẽ với các hoạt động sinh lý cũng như những biểu hiện bệnh lý trong cơ thể. Huyệt cũng là nơi tạng phủ, kinh lạc dựa vào đó mà thông suốt với phần ngoài cơ thể. Huyệt còn là nơi tiếp nhận những kích thích từ bên ngoài cơ thể. Vì vậy, khi tác động lên huyệt một kích thích phù hợp có thể điều hòa được khí huyết, thông kinh lạc, lập lại cân bằng âm dương để đạt được mục đích điều trị [5], [6], [60]. Ở chân áp dụng các thủ thuật ấn, bấm các huyệt: Hoàn khiêu, Trật biên, Thừa phù, Huyết hải, Lương khâu, Dương lăng tuyền, Túc tam lý, Phong long, Tam âm giao, Huyền chung, Giải khê, thái xung, Bát phong. Chi trên là những huyệt: Kiên ngung, Tý nhu, Khúc trì, Thủ tam lý, Chi câu, Ngoại quan, Nội quan, Hợp cốc, Bát tà. Ngoài tác dụng theo kinh lạc, tác dụng trên huyệt còn dựa vào vị trí giải phẫu tạo tác dụng tại chỗ trên các cơ co, duỗi ở chi trên và chi dưới [5], [11].
ắ Cơ sở lý luận dựa trờn nghiờn cứu tỏc dụng cỏc vị thuốc theo dược lý học hiện đại
Trong điều trị NMN sau giai đoạn cấp, YHHĐ thường dùng thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, phục hồi và tái tạo vùng não tổn thương như: citicolin, cerebrolysin, vinpocetin, piracetam, cao ginkgo biloba… Trong thành phần thuốc TMSLH có một số vị thuốc có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh, cụ thể như sau:
Hoàng kỳ làm giãn mạch não, làm tăng cường lưu thông máu lên não [trích dẫn từ 68]. Địa long có tác dụng với hệ thần kinh trung ương, chống co giật [trích dẫn từ 68].
Đan sâm trong thành phần bài thuốc được dùng với liều cao. Nghiên cứu về đan sâm cho thấy, dịch chiết ethanol toàn phần, tanshinon, tanshinon I và dihydrotanshinon I trong đan sâm có tác dụng ức chế đáng kể acetylcholinesterase trong ống nghiệm và bảo vệ tế bào thần kinh khi gây độc amyloid-β peptide
(Aβ), có thể được ứng dụng điều trị bệnh Alzheimer [150]. Sau tiêm tĩnh mạch danshensu, một hoạt chất trong đan sâm liều 15mg/kg ở thời điểm 15, 30, 60 và 90 phút, nồng độ danshensu trong máu và trong não tăng lên đáng kể, như vậy danshensu có khả năng vượt qua hàng rào máu - não nên được sử dụng để điều trị các bệnh mạch máu não [143].
Theo một nghiên cứu của Trung Quốc, hoạt chất danshensu của đan sâm khi dùng riêng biệt thì nồng độ chất này ở các cơ quan giảm dần từ thận, tim, gan, não. Nhưng khi dùng kết hợp đan sâm và nghệ thì nồng độ danshensu thay đổi cao nhất ở thận rồi đến não, gan và cuối cùng thấp nhất ở tim. Điều đó cho thấy rằng nghệ có thể làm tăng nồng độ của danshensu trong não và nên dùng phối hợp hai vị thuốc này trong điều trị khi cần tăng nồng độ danshensu ở não đặc biệt là các bệnh lý của não [108].
Củ nghệ là một gia vị của Ấn Độ và được dùng làm thuốc với tác dụng chống oxy - hóa, chống viêm và có tiềm năng bảo vệ thần kinh [120]. Chuột được uống dịch chiết nước của nghệ trong ba tháng liên tục làm tăng glutathion và ức chế sự thoái hóa tế bào thần kinh của não trên bệnh nhân Parkinson [trích dẫn từ 41], [112]. Nghệ có tác dụng kích thích thần kinh trung ương [trích dẫn từ 41]. Dịch chiết nước nghệ có tác dụng dự phòng và điều trị Alzheimer [100]. Curcumin trong thành phần của nghệ có tác dụng phòng ngừa quá trình lão hóa não và các rối loạn do thoái hóa thần kinh. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ở Ấn Độ, nơi gia vị này được sử dụng rộng rãi trong chế độ ăn uống hàng ngày, có tỷ lệ bệnh Alzheimer thấp hơn so với ở Hoa Kỳ [130].
Polypeptid chiết xuất từ nước sắc ngưu tất có tác dụng bảo vệ thần kinh [133]. Liều từ 1 đến 16 mg/kg polypeptid có tác dụng thúc đẩy tái sinh mô và phục hồi chức năng của dây thần kinh hông bị tổn thương gần tương đương với methylcobalamin (65mg/kg). Những phát hiện này cho thấy rằng polypeptid có thể là một chất có tiềm năng trong việc tái sinh dây thần kinh ngoại vi [144]. Trong thành phần của ngưu tất có các chất chống oxy - hóa,
thúc đẩy tăng trưởng và ngăn ngừa tổn thương của tế bào thần kinh, làm cải thiện trí nhớ và tăng sức chịu đựng của chuột được dùng bảy ngày liên tục nước sắc ngưu tất [trích dẫn từ 38], [trích dẫn từ 41], [114].
Tinh dầu xuyên khung với liều nhỏ có tác dụng ức chế hoạt động của vỏ não, nhưng lại có tác dụng hưng phấn đối với trung khu hô hấp, trung khu vận mạch, trung khu phản xạ ở tủy sống, làm tăng huyết áp; liều cao làm não bị tê liệt các trung khu và phản xạ tủy sống có thể bị ức chế, huyết áp hạ, hô hấp khó khăn [36], [41]. Nước sắc xuyên khung có tác dụng kéo dài giấc ngủ của chuột khi dùng kèm với barbiturat đối kháng với cafein [trích dẫn từ 6], [trích dẫn từ 36], [trích dẫn từ 68]. Xuyên khung có tác dụng phòng ngừa và điều trị thiếu máu cục bộ não trên thỏ [110]. Acid ferulic trong xuyên khung làm giảm diện tích vùng nhồi máu não [81]. Chất Tetramethylpyrazine (TMP) – một hoạt chất trong xuyên khung có tác dụng bảo vệ thần kinh và ức chế chết tế bào theo chương trình thông qua tác dụng chống oxy - hóa trên mô hình gây thiếu máu cục bộ và tưới máu lại tủy sống thỏ thực nghiệm [87], tác dụng bảo vệ não khi thiếu máu cục bộ và tưới máu trở lại theo cơ chế gián tiếp dọn gốc tự do và ức chế hoạt hóa bạch cầu trung tính [98], [104]. Ngoài ra TMP còn bảo vệ não thông qua cơ chế chống viêm [107]. Chất TMP có tác dụng dọn gốc tự do và làm giảm sự tạo thành NO trong bạch cầu đa nhân người, điều này gợi ý TMP có thể bảo vệ não khỏi tổn thương do thiếu máu cục bộ khi tưới máu lại [146]. Xuyên khung được dùng để điều trị và phòng thiếu máu não cục bộ do nó có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu trong ống nghiệm và điều chỉnh sự mất cân bằng tỷ lệ thromboxan A2 – prostaglandin I2 trong máu [109], [111], [110].
Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chưa có điều kiện xây dựng một mô hình thực nghiệm đầy đủ để nghiên cứu một cách chính xác tác dụng bảo vệ tế bào não của TMSLH trong điều trị NMN sau giai đoạn cấp. Nhưng những kết quả nghiên cứu về tác dụng dược lý của các vị thuốc trong TMSLH bước