b. Các yếu tố nguy cơ
4.4.3.4. Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ và thời gian tái phát
Tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây tái phát khối u ở BN UBTG đang là một trong những hướng nghiên cứu mới đang được tiến hành trên thế giới trong những năm gần đây. Trong NC này, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa thời gian tái phát với số lượng và kích thước u, giai đoạn TNM và độ biệt hóa khối u.
Thời gian tái phát của các nhóm có số lượng và kích thước u khác nhau cũng không giống nhau. Nhóm BN phù hợp với tiêu chuẩn Milan có thời gian sống thêm trung bình là 33,0 ± 2,4 tháng,trong khi các BN có đa u kích thước >3cm tái phát rất sớm, trung bình chỉ 14,6± 3,3tháng. Nhóm có khối u đơn độc >5cm có thời gian tái phát là 27,4±2,7 tháng, ngắn hơn so với nhóm đủ tiêu chuẩn Milan song dài hơn so với nhóm đa u. Các kết quả này khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,004 (Biểu đồ 3.13). Nhìn lại y văn, nhiều NC trên thế giới cũng cho kết quả tương tự, Vauthey và cộng sự (2002) cho biết BN
có khối u >5cm có tỉ lệ tái phát sau 5 năm cao hơn hẳn so với những người có khối u <5cm (lần lượt là 43% và 32%), NC của Zhou cũng cho thấy BN đa u có nguy cơ tái phát cao hơn .
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BN được xếp loại TNM giai đoạn I so với các nhóm TNM còn lại (p<0,001) (Biểu đồ 3.15). Trong đó, thời gian tái phát u ở nhóm BN giai đoạn I là 33,5 ± 2,0 tháng so với giai đoạn II là 22,9±4,0 tháng, và giai đoạn IIIa, IIIb, IIIc lần lượt là 14,9±3,8 tháng, 17,0±0,0 tháng, 7,0±2,3 tháng. Điểm khác biệt lớn nhất giữa các nhóm này là tính chất xâm lấn mạch máu của khối u và di căn hạch vùng. Nhiều NC đã chứng minh xâm lấn mạch trên đại thể hoặc vi thể là yếu tố nguy cơ quan trọng của tái phát khối u . Một trong các cơ chế tái phát quan trọng đã được công nhận rộng rãi là di căn theo tĩnh mạch cửa . Tuy nhiên, đánh giá tổn thương xâm lấn mạch máu trên vi thể trước mổ trên thực tế là khó khăn do cần phải tiến hành sinh thiết, và ngay cả khi đã tiến hành sinh thiết thì cũng không khẳng định được tính chất xâm lấn vi mạch của khối u dù cho mẫu sinh thiết âm tính với dấu hiệu này. Thực tế trong NC của chúng tôi, giai đoạn TNM chỉ được đánh giá theo tiêu chuẩn trên đại thể dựa trên các phương tiện CĐHA là chủ yếu.
Có sự khác biệt rõ rệt trong thời gian tái phát khối u ở các BN có độ biệt hóa u khác nhau (p<0,001.Biểu đồ 3.14). Nhóm BN có khối u biệt hóa cao có thời gian tái phát là 36,1±3,4 tháng, biệt hóa vừa là 27,8±2,1 tháng, biệt hóa thấp là 7,1±1,1 tháng. Các nghiên cứu trên thế giới cũng khẳng định mối liên quan giữa độ biệt hóa khối u với thời gian tái phát của khối u, các khối u có độ biệt hóa thấp và vừa có xu hướng tái phát sớm hơn, trong khi khối u biệt hóa cao thường tái phát muộn.
NC của chúng tôi không thấy ảnh hưởng của nồng độ AFP trước mổ lên thời gian tái phát của khối u (Biểu đồ 3.16). Tuy nhiên, kết quả của một số NC trên thế giới lại cho kết quả nồng độ AFP trước mổ >1.000 ng/ml là yếu
tố nguy cơ gây tái phát u . Mặc dù vậy trong NC của chúng tôi không có BN có nồng độ AFP trước mổ >1.000ng/ml do đó không thể kiểm chứng được kết quả nói trên.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 96 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phẫu thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob từ tháng 03/2008 đến 09/2011 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, với thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 12 tháng chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Chỉ định cắt gan và đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob trong nghiên cứu:
Chỉ định cắt gan nên được áp dụng với các bệnh nhân Ung thư biểu mô tế bào gan có đủ các điều kiện sau:
- Chức năng gan trước mổ xếp loại Child A.
- Phân loại u giai đoạn I và II theo TNM của AJCC 2002. - Tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể ≥ 1%.
- Chỉ định tương đối với các trường hợp phân loại u giai đoạn IIIa theo TNM của AJCC 2002.
- Chống chỉ định phẫu thuật với u có phân loại giai đoạn IIIc theo TNM của AJCC 2002.
Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob
- Mở bụng bằng đường chữ J được sử dụng trong 91,7% số trường hợp.
- Kỹ thuật kiểm soát mạch máu vào gan có chọn lọc (cặp nhưng không cắt) chiếm 92,7%, nghiệm pháp Pringle được sử dụng kết hợp chiếm tỉ lệ 7,3%.
- Thời gian mổ trung bình 100,4 ± 37,2 phút. - Thời gian cắt nhu mô trung bình 25,4 ± 8,3 phút.
- Lượng máu mất trung bình trong mổ 402,8 ± 414,0 ml. Tỉ lệ truyền máu trong mổ 28,1%.
- Kỹ thuật áp dụng thành công với cả các phẫu thuật cắt gan phức tạp như cắt gan phải (23 ca), cắt gan trung tâm (10 ca), cắt gan phải mở rộng (1 ca), cắt gan trái mở rộng (1ca).
2. Kết quả cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat- Jacob điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan:
Trong mổ
- Tai biến trong mổ 4,2%, tử vong trong mổ 1%.
Kết quả gần
- Biến chứng sau mổ 23,2%, gồm: tràn dịch màng phổi:13,7%, rò mật: 3,2%, cổ chướng: 3,2%, ổ đọng dịch: 2,1%, chảy máu: 1,1%, không có trường hợp nào suy gan sau mổ.
- Không có trường hợp nào tử vong sau mổ.
- Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 11,2 ± 6,2 ngày.
Kết quả xa
- Tỉ lệ BN còn sống tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 09/2012): 66,7%.
- Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 33,1±1,7 tháng. - Tỉ lệ sống thêm 45 tháng sau mổ là 50%.
- Tỉ lệ tái phát tại thời điểm kết thúc nghiên cứu là 45,3%. - Thời gian tái phát trung bình là 28,4±1,8 tháng.
- Tỉ lệ tái phát 45 tháng sau mổ là 60%.
- Các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm: độ biệt hóa khối u, giai đoạn TNM, số lượng và kích thước u, huyết khối tĩnh mạch cửa. - Các yếu tố liên quan tới thời gian tái phát u: độ biệt hóa khối u, giai
KIẾN NGHỊ
1. Cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, nên được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện trung ương và bệnh viện tỉnh.
2. Đo thể tích gan lành trước mổ là biện pháp hiệu quả đề phòng suy gan sau mổ, do đó nên được tiến hành thường quy trước các trường hợp cắt gan lớn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Tôn Thất Bách (2005),"Phẫu thuật gan mật."Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
2. Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Anh Tuấn và cs (2000),"Giá trị
của AFP trong chẩn đoán xác định, tiên lượng và theo dõi điều trị một số thể ung thư gan nguyên phát.", Nội khoa,(2), tr. 8-10.
3. Bùi Thị Thanh Hà, Trịnh Thị Khanh và Nguyễn Văn Bằng
(1998),"Nhận xét về 76 trường hợp tử vong do ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Hữu Nghị trong 5 năm (1993-1997).", Y học Việt Nam, 225, (9-10), tr. 54-57.
4. Bùi Hiền, Nguyễn Tiến Lâm, Bùi Đức Nguyên và cs (1994),"Liên
quan của nhiễm trùng viêm gan B trong ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam.", Y học Việt Nam, 9, tr. 6-10.
5. Nguyễn Thị Kim Hoa và Võ Đặng Anh Thư (2010),"Tìm hiểu một số
yếu tố liên quan ở bệnh nhân ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện trường đại học Y dược Huế.", Y học thực hành, (1), tr. 13-16.
6. Lê Lộc (2010),"Kinh nghiệm qua 1245 trường hợp cắt gan ung
thư."Tạp chí Gan Mật Việt Nam,(13), tr. 36-44.
7. Trịnh Văn Minh (2007),"Giải phẫu gan."Hội nghị gan mật miền Trung và Tây Nguyên.
8. Nguyễn Quang Nghĩa (2012),"Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính trong chỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát.", Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
9. Phan Thị Phi Phi, Hà Văn Mạo, Lê Cao Đài và cs (1993),"Góp phần
nghiên cứu ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam, tần xuất HbsAg trong huyết thanh người lành và người bị ung thư biểu mô tế bào gan.",Y học Việt Nam, (5), tr. 26-30.
10. Phạm Hoàng Phiệt, Tôn Thất Bách, Nguyễn Đình Hối và cs
(1976),"Ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam.", Ngoại khoa, (1), tr. 27- 32.
11. Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Weillon F. và cs (1998),"Một cách
xếp loại phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật qua 130 chụp đường mật: ứn dụng trong cắt gan và ghép gan.", Ngoại khoa, 28, (1), tr. 15- 21.
12. Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa và cs
(2001),"Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996.", Y học thực hành, (7), tr. 42-46.
13. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Lê Thanh Dũng và cs
(2010),"Đánh giá kết quả bước đầu cắt gan phải sau nút tĩnh mạch cửa phải phì đại gan trái.", Y học thực hành, 717, (5), tr. 55-58.
14. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương và cs (2008),"Kết quả điều trị ung thư
gan nguyên phát.", Gan mật Việt Nam, (3).
15. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và Nguyễn Cao Cương (2004),"2464
ung thư gan nguyên phát: chỉ định điều trị, phẫu thuật và kết quả."Thông tin y dược, Chuyên đề gan mật, tr. 87-97.
16. Hoàng Trọng Thảng (2003) "Tần suất HbsAg và Anti HVC ở bệnh
nhân ung thư gan nguyên phát ", Gan mật Việt Nam. tr. 42-50.
17. Phạm Minh Thông (2004),"Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô
tế bào gan bằng nút hóa chất động mạch gan trên 134 bệnh nhân ở Bệnh viện Bạch Mai."Tạp chí nghiên cứu y học, 24, (1).
18. Tôn Thất Tùng (1971),"Cắt gan."Nhà xuất bản y học, tr. 5-73.
19. Tôn Thất Tùng, Tôn Đức Lang, Đỗ Nguyễn Ngọc Minh và cs.
(1986),"Những tai biến mạch máu trong mổ cắt gan. Sử trí và ngăn ngừa về phương diện mổ xẻ, gây mê hồi sức và sự phối hợp của hai
kíp.",Công trình nghiên cứu khoa học 1981-1985 Bệnh viên Hữu nghị Việt Nam - CHDC Đức, tr. 200-203.
20. Văn Tần và cs (2012),"Nghiên cứu tai biến và biến chứng của phẫu
thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.",Báo cáo tại hội nghị tiêu hóa toàn quốc năm 2012.
TIẾNG ANH
21. American Joint Committee on Cancer (2002),"AJCC Cancer staging
manual. Sixth edition.", pp. 131-136.
22. Abou-Alfa G. K., Johnson P., Knox J. J., et al. (2010),"Doxorubicin
plus sorafenib vs doxorubicin alone in patients with advanced hepatocellular carcinoma: a randomized trial."JAMA, 304, (19), pp. 2154-60.
23. Agrawal S. and Belghiti J. (2011),"Oncologic resection for malignant
tumors of the liver."Ann Surg, 253, (4), pp. 656-65.
24. Anthony P. P. (2001),"Hepatocellular carcinoma: an overview."Histopathology, 39, (2), pp. 109-18.
25. Asahara T., Katayama K., Itamoto T., et al. (1999),"Perioperative
blood transfusion as a prognostic indicator in patients with hepatocellular carcinoma."World J Surg, 23, (7), pp. 676-80.
26. Balzan S., Belghiti J., Farges O., et al. (2005),"The "50-50 criteria"
on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy."Ann Surg, 242, (6), pp. 824-8, discussion 828-9.
27. Beasley R. P. (1988),"Hepatitis B virus. The major etiology of
hepatocellular carcinoma."Cancer, 61, (10), pp. 1942-56.
28. Belghiti J., Guevara O. A., Noun R., et al. (2001),"Liver hanging
maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization."J Am Coll Surg, 193, (1), pp. 109-11.
29. Belghiti J., Noun R., Malafosse R., et al. (1999),"Continuous versus
intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study."Ann Surg, 229, (3), pp. 369-75.
30. Belghiti J. and Ogata S. (2005),"Assessment of hepatic reserve for the
indication of hepatic resection."J Hepatobiliary Pancreat Surg, 12, (1), pp. 1-3.
31. Bennett G. L., Krinsky G. A., Abitbol R. J., et al.
(2002),"Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients."AJR Am J Roentgenol, 179, (1), pp. 75-80.
32. Benzoni E., Cojutti A., Lorenzin D., et al. (2007),"Liver resective
surgery: a multivariate analysis of postoperative outcome and complication."Langenbecks Arch Surg, 392, (1), pp. 45-54.
33. Bilimoria M. M., Lauwers G. Y., Doherty D. A., et al.
(2001),"Underlying liver disease, not tumor factors, predicts long-term survival after resection of hepatocellular carcinoma."Arch Surg, 136, (5), pp. 528-35.
34. Bismuth H. (1982),"Surgical anatomy and anatomical surgery of the
liver."World J Surg, 6, (1), pp. 3-9.
35. Bismuth H., Houssin D., and Castaing D. (1982),"Major and minor
segmentectomies "reglees" in liver surgery."World J Surg, 6, (1), pp. 10-24.
36. Block T. M., Mehta A. S., Fimmel C. J., et al. (2003),"Molecular
viral oncology of hepatocellular carcinoma."Oncogene, 22, (33), pp. 5093-107.
37. Bruix J. and Sherman M. (2005),"Management of hepatocellular
38. Bruix J. and Sherman M. (2011),"Management of hepatocellular
carcinoma: an update."Hepatology, 53, (3), pp. 1020-2.
39. Bruix J., Sherman M., Llovet J. M., et al. (2001),"Clinical
management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver."J Hepatol, 35, (3), pp. 421-30.
40. Camma C., Schepis F., Orlando A., et al. (2002),"Transarterial
chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta- analysis of randomized controlled trials."Radiology, 224, (1), pp. 47-54.
41. Cauchy F., Fuks D., and Belghiti J. (2012),"HCC: current surgical
treatment concepts."Langenbecks Arch Surg, 397, (5), pp. 681-95.
42. Chang W. T., Kao W. Y., Chau G. Y., et al. (2012),"Hepatic
resection can provide long-term survival of patients with non-early- stage hepatocellular carcinoma: extending the indication for resection?",Surgery, 152, (5), pp. 809-20.
43. Chen J., Huang K., Wu J., et al. (2011),"Survival after anatomic
resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis."Dig Dis Sci, 56, (6), pp. 1626-33.
44. Cheng A. L., Kang Y. K., Chen Z., et al. (2009),"Efficacy and safety
of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial."Lancet Oncol, 10, (1), pp. 25-34.
45. Chouillard E. K., Gumbs A. A., and Cherqui D. (2010),"Vascular
clamping in liver surgery: physiology, indications and techniques."Ann Surg Innov Res, 4, pp. 2.
46. Colagrande S., La Villa G., Bartolucci M., et al. (2003),"Spiral
patients previously treated for hepatocellular carcinoma: a prospective study."J Hepatol, 39, (1), pp. 93-8.
47. Cucchetti A., Ercolani G., Vivarelli M., et al. (2006),"Impact of
model for end-stage liver disease (MELD) score on prognosis after hepatectomy for hepatocellular carcinoma on cirrhosis."Liver Transpl,
12, (6), pp. 966-71.
48. Cunningham J. D., Fong Y., Shriver C., et al. (1994),"One hundred
consecutive hepatic resections. Blood loss, transfusion, and operative technique."Arch Surg, 129, (10), pp. 1050-6.
49. D'Angelica M., Maddineni S., Fong Y., et al. (2006),"Optimal
abdominal incision for partial hepatectomy: increased late complications with Mercedes-type incisions compared to extended right subcostal incisions."World J Surg, 30, (3), pp. 410-8.
50. Dai Y., Chen M. H., Fan Z. H., et al. (2008),"Diagnosis of small
hepatic nodules detected by surveillance ultrasound in patients with cirrhosis: Comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced helical computed tomography."Hepatol Res, 38, (3), pp. 281-90.
51. Dindo D., Demartines N., and Clavien P. A. (2004),"Classification of
surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey."Ann Surg, 240, (2), pp. 205-13.
52. El-Serag H. B., Marrero J. A., Rudolph L., et al. (2008),"Diagnosis
and treatment of hepatocellular carcinoma."Gastroenterology, 134, (6), pp. 1752-63.
53. Ezaki T., Seo Y., Tomoda H., et al. (1992),"Partial hepatic resection
under intermittent hepatic inflow occlusion in patients with chronic liver disease."Br J Surg, 79, (3), pp. 224-6.
54. Fan S. T., Lai E. C., Lo C. M., et al. (1996),"Hepatectomy with an
ultrasonic dissector for hepatocellular carcinoma."Br J Surg, 83, (1), pp. 117-20.
55. Farges O., Belghiti J., Kianmanesh R., et al. (2003),"Portal vein
embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial."Ann